心脏呼吸骤停急救.ppt

心跳呼吸骤停患者的现场急救,学习目标,掌握意识、呼吸、心跳的判断,掌握BLS的ABCD操作,熟悉ACLS、PLS,熟悉复苏后的监测与护理,5,2,3,4,1,熟悉心脏骤停的类型、临床表现,掌握意识、呼吸、心跳的判断,定义,心脏骤停：是指患者的心脏正常无重大病变的情况下，受到严重的打击，急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。 心脏停博 ：指各种慢性疾病的晚期于临终前表现的心搏停止。 猝死：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。心脏猝死抢救成功率是全世界最高 （74%） 复 苏：( Resuscitation ) 复活、苏醒 = 死而复生 心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitation = CPR ) 是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸 中国心肺复苏指南,病理生理,心脏呼吸骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾脏及内分泌 脑组织占体重的 2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的 20% 血液供应量为心排出量的 15% 大脑只能有氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！,时间就是生命！,心脏骤停的严重后果以分秒来计算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,情景展现,一位刚来到抢救室的患者，突然晕倒在地。 /v_show/id_XMjI1MTExODc2.html,问题,发生了什么状况？ 如何判断？ 该怎么办？ 具体抢救步骤？ 具体急救方法？ 如何打电话？ 病人体位？ 如何按压心脏？ 如何人工呼吸？ 如何判断抢救成功？,【假设案例】,2016.4.1920时， 仲基徐州站演唱会在奥体中心举行. 智商颜值双高的仲基演唱会期间，突然出现心跳、呼吸骤停。 现在让你去现场保障，你作为专业人员在现场承担医疗服务，该如何处置?,【急救过程】,一、 确保环境安全 二、 判断意识 三、 立即呼救 四、 救护体位 五、 检查循环 六、 人工循环 七 、打开气道，清除异物 八、人工呼吸 九、电除颤,十、 心肺复苏有效表现 十一、 将患者安置成复原体位 十二、 心肺复苏的终止条件,【急救过程】,一、 确保环境安全 首先评估现场是否安全 该案例中的场地安全，可以疏散人群后马上实施抢救。 如果是触电患者，则须先断电。 如是煤气中毒的患者先脱离危险环境然后进行急救。,【急救过程】,二、 判断意识 先在伤病员耳边大声呼唤“喂！您怎么啦？”再轻轻拍伤病员肩部 如无反应，可判断其无意识。 婴儿则拍击足跟，婴儿不能哭泣，判断为意识丧失。,喂！你怎么了？,【急救过程】,判断呼吸 没有呼吸或仅仅喘息 2010指南已经无需“一听二看三感觉” 510s,“一听二看三感觉” 510秒,【急救过程】,三、 立即呼救 判断伤病员意识丧失后，应该求助他人帮助，在原地高声呼救：“快来人！救命啊！我是救护人员，请这位先生（女士）快帮忙拨打急救电话！有会救护的请和我一起来救护。,来人啊！ 救命啊！ 打“120”,【急救过程】,四、 救护体位 呼吸心跳骤停者_仰卧位 （心肺复苏体位） 无意识有呼吸和循环_侧卧体位 （复原卧位） 注意不要随意移动伤病员，以免造成伤害。 有颈部外伤者需翻身时，应保持头颈部与身体在同一轴线翻转，做好头颈部的固定。,【急救过程】,（一）安置复苏体位（仰卧位）操作方法 1.救护人员位于伤病员一侧。 2.把双上肢向头部方向伸直。 3.将伤病员远侧的小腿放在另一侧腿上，两腿交叉。 4.一只手托住后头颈部，另一只手插入远侧腋下或胯部。 5.将伤病员整体地翻转。 6. 再将上肢置于身体两侧。,昏迷但有 呼吸心跳者 置复原体位 侧卧,【急救过程】,（二）救护人员体位 位于伤病员一侧，将两腿自然分开与肩同宽跪于（或立于）伤病员的肩、胸部 （三）其他体位 头部外伤水平仰卧，头稍高 面色发红头高脚低位 面色青紫头低脚高位,【急救过程】,五、检查循环体征 （触摸大动脉） （2015指南：仅限医务人员） 成人及儿童触摸颈动脉 510秒钟内判断 婴儿触摸肱动脉,正中从上往下 触及甲状软骨凸起处,滑向同侧 胸锁乳突肌前缘的凹陷处 距正中线2-3cm,触摸颈动脉 510s,【急救过程】,六、 人工循环（胸外按压）,部位：两乳头连线中点 频率：100次/分 (单双人) 深度：5cm但应避免超过6厘米 按压放松 = 11 按压通气 = 302 检查：5个循环/2min 轮换：换人510s,垂直下压,两乳头 连线中央,掌跟,按压常见错误,按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上； 按压定位不正确； 抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直按压力量减弱，按压深度达不到 5 cm； 冲击式按压、猛压，效果差，且易导致骨折；,错误手法,儿童胸外心脏按压,位置：乳头连线中央（与成人相同） 深度：下压胸廓厚度1/3，约 5 cm 手法：单手/双手（根据体形） 频率：100次/min 比率：单人302 双人302,18岁,位置：乳头连线下方 深度：下压胸廓厚度1/3， 约4cm 手法：中指、无名指垂直下压 频率：100次/min 比率：单人302 双人152,1岁,婴儿胸外心脏按压,【急救过程】,七、 打开气道，清除气道内异物 解开衣领、领带、围巾 迅速清除口鼻内的异物 打开气道 仰头举颏法 推举下颌法（疑颈椎骨折者）,下颏与耳垂连线与地面成90,婴儿30,儿童60,成人90,【急救过程】,八 、人工呼吸 口对口吹气 拇、示指捏紧鼻翼 吸气后，包紧口唇 缓慢吹入气体，持续1秒钟 松鼻，侧头（听、看、感觉） 再吹气一次（连续2次） 成人1012次/min （儿童1220次/min ） （婴儿1220次/min ）,吹气2次 每次1s 胸廓抬起 500-600ml,【急救过程】,七 、人工呼吸 口对口吹气 口对鼻吹气 口对口鼻吹气 口对呼吸面罩吹气,【急救过程】,八、电除颤 尽快使用AED（3分钟） 电击一次 能量： 双相波：120-200J、或最大 单相波：360J 电击位置： 前-侧（右锁骨下左下胸） 电击后立即CPR 2分钟后再检查循环,十、 心肺复苏有效指标,皮肤、粘膜 复苏有效时，面色口唇颜色由紫绀转为红润 大动脉搏动 若停止按压后仍可触及颈动脉、股动脉等大动脉搏动，说明病人心跳已恢复 瞳孔 由大变小 神志 患者出现脑功能恢复迹象如眼球活动、睫毛反射与对光反射、甚至手脚开始抽动，肌张力恢复 呼吸 自主呼吸出现，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸或其他呼吸支持。 肱动脉收缩压60mmHg,十一、 安置复原体位,1.救护人员位于伤病员一侧。 2. 将伤病员近侧手臂肘关节屈曲置于头部侧方，另一只手臂弯曲置于胸前。 3.把伤病员远侧的膝关节弯曲。 4.一只手扶住伤病员肩部，另一只手扶住膝部，轻轻翻转成侧卧位。 5.将伤病员上方的手置于面颊下方，防止面部朝下，打开气道。 6.将伤病员弯曲的腿置于伸直腿的前方。,安置复原体位,十二、 心肺复苏的终止条件,1、复苏成功 经积极复苏后自主呼吸及心跳已有良好恢复。 2、脑死亡 脑死亡的诊断要点: 有明确病因，且为不可逆性 深昏迷，对任何刺激无反应 无自主呼吸 脑干反射消失 脑电图呈一直线或任何方法证明无脑血流 不可逆性心脏停搏 以上脑死亡诊断标准14点加上无心跳、又正确持续心肺复苏30分钟以上无反应者。,【背景知识】,一、 胸外心脏按压的原理 1.心脏泵机制学说： 按压时，心脏被挤压，推动血液向前流。 放松时，心室恢复舒张，使血液回心。 2.胸腔泵机制学说： 胸部按压时，形成周围动静脉压力梯度，血流从动脉流入静脉 按压解除后，胸腔内压力下降至零，静脉血回流到右心和肺。 二、人工呼吸的原理 借外力来推动肺、膈肌或胸廓的运动，使气体被动进入和排出肺脏,正确胸外心脏按压 能产生6080mmHg的SBP,【拓展知识】,一、相关概念,心搏骤停（cardiac arrest） 是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血缺氧. 猝死（sudden death） 是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的心跳呼吸停止，在发病后6小时内死亡。,一、相关概念,心肺复苏术（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR） 临床上以心脏按压和人工呼吸方法抢救患者生命的一系列急救措施称为心肺复苏术. 心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR) 是对心搏骤停所致的全身血循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。,心肺脑复苏,BLS 基础生命支持 basic life support,ACLS 进一步生命支持 advanced cardiac life support,PLS 延续生命支持 prolonged life support,CPCR,对心跳呼吸骤停患者采取紧急抢救措施，使其循环、呼吸、大脑功能得以完全或部分恢复。,BLS 基础生命支持,C：circulation 胸外按压,A：airway 开放气道,D：defibrillation 除颤,4,1,2,3,又称现场复苏或一期复苏，是指CPCR的第一阶段，主要通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，向心脑等主要脏器供血供氧，迅速恢复循环、呼吸，为进一步复苏争取有利时机。包括ABCD4个步骤。,B：breathing 人工呼吸,ACLS 进一步心脏生命支持,advanced cardiac life support 定义： 是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救生。 措施：,建立静脉通道 药物治疗 电除颤 气管插管 机械呼吸,PLS延续生命支持,延续生命支持，又称复苏后生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。 脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。 监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。,PLS,抢救时机,心跳骤停后循环骤停，呼吸也就停止， 由于脑细胞对缺血、缺氧最为敏感，一般46分钟就可发生不可逆的损害，10分钟就可能发生脑死亡。 所以心跳骤停后，应立即进行有效的人工循环和人工呼吸，方可取得心肺复苏的成功。,心脏骤停的判断,心脏骤停的类型,ventricular standstill 呈一直线，或偶见P波,Pulseless electrical activity，PEA Electro-mechanical dissociation，EMD 慢/小/宽大畸形的心室自主心律，无心搏出量,Pulseless ventricular tachycardia 心电图为室速，但几乎无心搏出量,心室静止 心脏停搏,无脉心电活动 电-机械分离,VT 无脉室速,ventricular fibrillation, VF QRS消失，代之颤动波,VF 心室颤动,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室停顿(心室静止),心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,电-机械分离,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,一、心脏骤停的原因,1、心源性原因（心脏疾病） 冠心病-主要病因 非粥样硬化性冠状动脉病 心肌疾病 主动脉疾病 瓣膜性心脏病 其他,2、非心源性疾病原因 呼吸停止 严重酸碱失衡及电解质紊乱 药物中毒或过敏 麻醉和手术意外 意外事件：电击、雷击、溺水 各种原因引起的休克和中毒 其他：临床诊疗技术操作等,二、心跳骤停的原因,1心脏病： 并发严重心律失常AMI、心肌炎 2意外事件： 电击伤、严重创伤、溺水. 3麻醉、手术意外 4电解质的紊乱： 高血钾症、低血钾症、严重酸中毒 5药物中毒： 如洋地黄、奎尼丁,三、 呼吸骤停的原因,1.呼吸道的梗阻： 如溺水、 塌方窒息、气管异物、 自缢、喉头水肿等，使呼吸道机械性地被堵塞。 2.氧气由肺泡进入血液发生障碍： 吸入各种窒息性气体、急性肺水肿等。 3.血液带氧及组织摄氧困难 ： 如一氧化碳、氰化物中毒等。 4. 呼吸肌、呼吸中枢的抑制、麻痹： 如触电、脊髓前角灰白质炎等.,心跳骤停结局,四种类型的血流动力学结局相同: 心室有效循环停止 全身性缺血缺氧 心室颤动值得高度重视: 室颤发病率最高 复苏成功率最高,心脏骤停的临床表现,意识突然丧失或伴有短阵抽搐(10 s ) 大动脉搏动消失，血压测不出 心音消失 瞳孔散大(常于心脏停搏30-40秒钟后才出现，1-2分钟后才固定) 面色苍白、青紫 呼吸呈叹气样或停止(多发生在心跳停止后30秒内) 手术者发现心脏停搏或大血管搏动消失或创面血色变紫、渗血或出血停止,心脏骤停的诊断,意识突然丧失 大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉),四、心脏按压注意事项,1.确定伤病员无意识、无咳嗽、无脉搏，开始胸外心脏按压。 2.按压用力要均匀，不可过猛，按压和放松所需时间相等。 3.每次按压后必须完全解除压力，使胸壁回到正常位置。 4.按压要有节律性，频率不可忽快、忽慢，保持准确的按压位置。 5.按压时，观察伤病员反应及面色的改变。,五、人工呼吸注意事项,1.清除患者口、鼻内的泥、痰、呕吐物取出假牙。 2.解开患者衣领、内衣、裤带、乳罩 3.仰卧人工呼吸时必须保持气道通畅，以免舌头后坠阻塞呼吸道。 4.如有胸、背部外伤、骨折，身孕等，应选择适当姿势，防止造成新的伤害。 5.除房屋倒塌或患者处于有毒气体环境外，一般应就地做人工呼吸，尽量少搬动。,六、胸外叩击法,机制： 有“机械除颤”作用？ 方法： 定位：同按压部位，一手掌心平贴胸部。 叩击：另一手握空心拳，距50cm垂直叩击 检查：心跳有无恢复，无效立即实施CPR。 评价： 2005复苏指南认为：心前区叩击可能的并发症包括心律失常恶化，如室速加速、室速转变为室颤、完全传导阻滞和心搏停止。,电除颤既是“电冲击” 当电流通过心脏时，可使自律性高的窦房结重新发出冲动来控制心脏。 电除颤对消除心室纤颤是十分有效的， 而CPR对室颤并无直接除颤作用。 除颤实施越早越好。 1分钟内除颤生存率能达到70% 5分钟时为50% 12分钟后仅2%5%,七、自动体外除颤器 AED,七、AED的应用,评估： 若无意识、无自主呼吸、无脉搏、无心跳，出现室颤，室速。 安放电极： 一个电极片置于右锁骨下； 另一个置于左乳头外侧； 启动AED： 启动自动分析心律自动充电发指令放电立即CPR 5个循环/2分钟后 检查评估：心律/大动脉搏动,AED,策略：先行2min的CPR 次数：单次 能量：双相120-150J (单相360J) 程序： CPR2min 除颤1次 CPR2min 检查心电/脉搏,CPR操作流程,药物治疗,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次 ! 药物治疗 1、肾上腺素 2、阿托品 3、利多卡因 4、溴苄胺 5、碳酸氢钠,药物治疗,用药目的 增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳 提高室颤阈，为电击除颤创造条件 控制心律失常 纠正酸中毒等,药物治疗,选用药物 一线药物 肾上腺素（首选） 血管加压素（次选）,二线药物 阿托品 胺碘酮 利多卡因 多巴胺 去甲肾上腺素等,给药途径,给药途径:首选肘前静脉，次选气管、骨髓、 一般不用心内注射 肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。 气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。 心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血) 骨髓(小儿)内给药和动脉给药,给药途径,静脉是首选给药途径: 外周静脉弹丸式给药，不须中断CPR。给药后应迅速推入5-20ml，抬高肢体10-20S有助于药物更快到达中心循环。接近中心静脉给药的循环时间。 骨内注射（ID）:骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。如果静脉通道无法建立，可以考虑IO。 中心静脉起效快，药物的峰浓度高,在大多数复苏时不必中心静脉注射。如果除颤、外周静脉给药、IO给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉注射。,给药途径,气管内给药:如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予(利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素).一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀释至5-10ml。 主动脉弓导管给药 心内注射,药物治疗,给药途径： 静脉 骨髓 气管 心内(未提及),药物治疗,一、静脉 首选 上腔静脉通道：肘前、颈外静脉 ( 穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快 ),次选 中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉 （穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏） 不选 下腔静脉通道：药很难进入循环。,药物治疗,注意 液体 首选NS（0.9%），高糖慎用（10% GS） 速度 高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍（Poiseuilles流体力学公式）,药物治疗,三、气管 指征： 如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法简便易行，不影响胸外心脏按压：AHA推荐CPR时经气道为第三用药途径。 一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍 气管内给药应用注射用水或生理盐水稀释至5-10ml后直接注射,药物治疗,肾上腺素等药的应用 心脏复苏中最常用、最有效的药物 兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压 恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物) 心室纤颤由细颤转为粗颤 标准剂量:0.5-1mg，必要时重复(3-5min) 主张早期、大剂量、连续给药 2000指南推荐剂量(成人标准): 1.0mg静脉注射， 每3-5分钟重复1次，每次推药后冲入20ml液体，确保药物进入中心循环。,药物治疗,利多卡因 纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤 提高室颤和电除颤阈值 首次量:1-1.5mg/kg静注 追加量:0.5-1.5mg/kg 8-10min重复 维持量:2-4mg/min 总量3mg/kg,药物治疗,阿托品 效应(M受体阻滞剂) :降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。 用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。 用法:心跳停止:1mg IV，35min重复。心动过缓:0.5mg IV，使HR达60次/分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。,药物治疗,碳酸氢钠 混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。 早期呼吸性为主，充分通气可纠正。 动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注组织酸中毒酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。 CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注,药物治疗,碳酸氢钠:优点?!害处 ?! 优点?! 无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。 害处 ?! 动物实验证明:细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。 某时有利:原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。 不首先用:公认措施无效后才考虑:除颤、心脏按压、气管插管、 人工通气、及血管活性药应用 给药后过度通气，以排出CO2，不宜气管内用药 。 动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多,复苏效果的评估,（一）心肺复苏效果监测 呼吸 自主心跳呼吸恢复 瞳孔 瞳孔缩小、对光反射恢复 PETCO2监测 PETCO2突然增加，并超过5.3kP(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象 （二）脑复苏效果监测 脑功能恢复的顺序大致为心跳 呼吸 对光反应 吞咽反射 角膜反射 咳嗽反射 痛觉反应 头部转动 四肢活动 听觉反应 意识恢复 视觉恢复 瞳孔缩小 脑复苏有效的最有价值和敏感的 体征。但应注意药物的影响。 有对光反射 是良好的体征，但复苏早期难以 引出。 睫毛反射出现 表示心跳