碘对比剂肾病指南及中国专家共识.ppt

对比剂肾病 contrast medium-induced nephropathy(CIN),内容,2, 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病, 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识,对比剂（ contrast media, 造影剂）,3, 定义, 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改 变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被 称为“对比剂”, 种类, X线对比剂, 钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂, MRI对比剂, 钆对比剂, 超声对比剂,碘对比剂（ Iodine-based CM ）,4, 理化性质, 电离度 渗透压, 分类, 药动学特点,碘对比剂（ Iodine-based CM),5, 电离度 离子型, 非离子型,碘对比剂（ Iodine-based CM) 渗透压 高渗对比剂（HOCM） 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:2 低渗对比剂（LOCM）,600 1000mOsm/kgH2O, I:粒子数=3:1 等渗对比剂（IOCM） 290320mOsm/kgH2O I:粒子数=6:1 6,碘对比剂分类,7,碘对比剂药动学特点,8,二室模型,间质, 血管内 不进入细胞内, ,分布 血浆蛋白结合率2% 不能通过正常血脑屏障 可通过胎盘屏障 代谢 体内不代谢 排泄 主要经肾小球滤过,24h内几乎完全排泄（超过90%）, 极少肝排泄（严重肾功能低下肝排泄增加） 不经唾液、泪液、汗液排泄 乳汁中分泌很少 透析可有效清除,水溶性好，低蛋白结合率，中分子,半衰期2h,内容,9, 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病, 定义, 发病机制 危险因素 预防, 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识,Contrast medium-Induced Nephropathy(CIN),10, 多数文献, Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随后的5天,内达峰值，其中Scr绝对值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl (44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基础值升高25%-50%, 临床试验, 应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0.5mg/dl,（44.2umol/l）或比基础值升高25%, European Society of Urogenital Radiology(ESUR),Contrast Media Safety Committee, 血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下， 肾功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基础值升高25%,CIN 的发病机制 肾血流 血管内应用CM引起肾内血管床暂时扩张，随后持续收 缩，导致肾小管缺氧损伤,在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒,钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）；注射对比剂 后，实验动物肾髓质外层血流量减少 人静脉肾盂造影后，HOCM与肾血流量减少有关（对氨基马尿 酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常 HOCM的致血管收缩作用比LOCM强 血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂 注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平；其它研 究显示一氧化氮的效用减弱 11,12,CIN 的发病机制 直接肾小管毒性 HOCM造成的肾损伤，肾组织活检的最主要特征为近端肾小 管细胞质的空泡形成（局灶性或是弥漫性） 对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织 活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和 /或坏死 对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3 例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成 毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血 尿酸沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损 伤 行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对 比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿，尿2微球蛋白 的增加造成肾小管重吸收的负担 其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊,乱和小管细胞极性的变化,CIN 的发病机制,13, 氧化应激, 氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内,皮功能损伤的重要因素, 可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别,是细胞凋亡, 注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值,增加，表明肾脏自由基产物增加, 进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产,物标记物）水平增加，提示对比剂可促发氧化应激, 这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著 增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应 尿F2-异前列烷(氧化应激标志物)水平，在冠脉造影后肾损伤,的患者中迅速升高,CIN 的发病机制,14, 对比剂的肾脏滞留, 很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系, 一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT显示） 比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更好的预测价 值, 在具有肾损伤和/或年龄73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关, 另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能 更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行,CIN 的危险因素 (ESUR),15, 患者相关的 药物相关的,16,CIN 的危险因素 (ESUR) 患者相关的 慢性肾脏病*（MDRD公式 eGFR70岁） 并用肾毒性药物（NSAIDs） 其他 血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP) 贫血 低血压 急性肾损伤易感者, 多发性骨髓瘤（除外） *独立危险因素,CIN 的危险因素 (ESUR),17, 药物相关的, 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数,CIN 的危险因素 (ESUR),18, 药物品种, 有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比,剂,19,20,CIN 的危险因素（ ESUR),21, 药物剂量, CIN的发生率与CM剂量相关, 建议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或,(CM容积/CLcr)3.7 不存在安全剂量, 对于高危患者低剂量也可引起CIN 应用临床诊断所需的最小剂量,CIN 的危险因素 (ESUR),22, 给药途径, 动脉应用的风险高于静脉给药, 剂量相关，如增强CT 排除肾脏的胆固醇栓塞, eGFR 45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分,别为0%、2.9%和12.1%,CIN 的危险因素（ ESUR),23, 用药次数, 有危险因素的患者避免短期内多次应用CM 两次用药间隔时间为2周（AKI后的恢复时间）,CIN 的危险因素（中国专家共识）,24, 主要危险标志：基础肾脏滤过功能, eGFR60 mL/min /1.73 m2是发生CIN危险的充分必要条件, 肾功能损害, eGFR1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升 高 高龄, 糖尿病, 糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增, 心力衰竭, 围手术期血流动力学不稳定 肾毒性药物 贫血, 肝硬化, 累加危险,CIN 的预防 (ESUR) 水化（容量扩张）（ESURC） 改善肾血流，通过肾小管内CM的稀释引起利尿，降低 RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的 内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小 方案 生理盐水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用药前6h开始至结束后6h,口服水化也有效，效果可能较静脉差, 0.9%的NS优于0.45%NaCl 碳酸氢钠3ml/kg/h ivd 用药前1h开始，用药结束后改为 1.0ml/kg/h 持续6h 尿液碱化降低自由基的产生 重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起肾血管收缩 25,CIN 的预防 (ESUR),26, 药物(ESURb A) 没有药物可预防CIN 不推荐使用药物, 证据有限、冲突、阴性, 非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺,素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂, 有潜在益处，需要更多证据, NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血,酸、依洛前列素,CIN 的预防 (ESUR) 血液透析（ESUR A） 可清除CM，但不能预防CIN 不推荐预防性血液透析, 血液滤过(ESURb,B), 高危病人（CKD5期，ICU）应用 27,CIN 的预防 (ESUR),28, 停用肾毒性药物（ESURa C) 联用肾毒性药物增加CIN的发生率, 袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂 ACEI（结论有冲突）, 对有CIN风险患者停药时需权衡利弊,CIN 的预防（中国专家共识） 水化 口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间 合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1- 1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则 至少术前3小时，术后12小时输液 血滤 需要在研究中进一步证明 药物 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN 为了便于应用，依据药物对对比肾病效应，将降低CIN风险的药物 分为3类 阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用,茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素C，前列腺素E1, 中间结果：在减少对比肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效 NAC，非诺多泮/多巴胺，CCB，心房利钠肽，L-精氨酸 阴性结果：可能有害 呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂 29,内容,30, 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病, 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识,对比剂肾病：,最新 ESUR 对比剂安全委员会指南,31, 定义, 危险因素, 对比剂应用程序, 转诊时间 检查前 检查时 检查后, 服用二甲双胍的患者,对比剂肾病：,最新 ESUR 对比剂安全委员会指南,32, 定义, 血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其,它病因的前提下，肾功能发生损害， Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基础值升高25%,33,对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 危险因素, 动脉应用前eGFR 60ml/min/1.73m2 静脉应用前eGFR 45ml/min/1.73m2 尤其是联合下列情况 糖尿病肾病 脱水 充血性心衰（NYHA 3-4级）和LVEF低 近期心梗（ 24h） 主动脉内球囊反搏（IABP） 围手术期低血压 红细胞压积（Hct）低 年龄大于70 同时应用肾毒性药物 已知或怀疑急性肾衰竭, 动脉内应用对比剂 高渗透对比剂 大剂量对比剂 几天内多次应用对比剂,34,对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 转诊时间, 择期检查 鉴别需要测定肾功能的患者, 已知eGFR 60ml/min/1.73m2者 需要动脉内应用CM者 年龄大于70 有下列病史者 o 肾脏病 o 肾脏手术 o 蛋白尿 o 糖尿病 o 高血压 o 痛风 o 近期应用肾毒性药物, 急诊检查 如果可能，鉴别高危患者, ,如果推迟操作且不会对患者 造成伤害，则等待结果，测 定eGFR 如果情况紧急得不到eGFR结 果，尽可能在临床情况允许 范围内按照协议进行操作 （eGFR 60ml/min/1.73m2 者行动脉造影和eGFR 45ml/min/1.73m2者行静脉 造影）,对比剂肾病：,最新 ESUR 对比剂安全委员会指南,35, 检查前, 择期检查（有危险因素的患者）, 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物, 开始水化，采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前,述）, 急诊检查（有危险因素的患者）, 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 在应用CM前尽可能早地开始水化,对比剂肾病：,最新 ESUR 对比剂安全委员会指南,36, 检查时, 有危险因素的患者, 使用低渗或等渗CM 使用最低剂量的CM, 没有危险因素的患者, 使用最低剂量的CM, 检查后（有危险因素的患者）, 持续水化, 应用CM后48-72h测定eGFR, 注意：预防性用药仍未显示出可预防CIN的持续性,保护作用,对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 服用二甲双胍的患者 eGFR60ml/min/1.73m2 继续服用二甲双胍 eGFR 30-59ml/min/1.73m2 静脉应用CM, ,eGFR 45ml/min/1.73m2，继续服用 eGFR 30-44ml/min/1.73m2，应用CM前48h停二甲双胍，应,用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍 动脉应用CM,应用CM前48h停二甲双胍，应用CM后48h如果肾功能无恶化重,新开始服用二甲双胍 eGFR 30ml/min/1.73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病 二甲双胍禁用，含碘对比剂避免应用 急诊病人 应用CM时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血 肌酐/eGFR未改变于造影后48h重新开始服用 37,二甲双胍,38, 药动学特点, 以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌 半衰期1.7-4.5h 12h内排泄90%, 致乳酸酸中毒的风险很低, 文献报告发生率4.3/100,000和9/100,000 比苯乙双胍的发生率低10-20倍, eGFR 60ml/min/1.73m2患者禁忌 造影前停用,二甲双胍的应用（ NICE ，UK National,Institute for Clinical Excellence,2009 ）,39, eGFR 45ml/min/1.73m2 (Scr130umol/L)，可以应用二,甲双胍, eGFR 45ml/min/1.73m2 ，二甲双胍剂量需调整, eGFR 150umol/L)停用二甲双胍,内容,40, 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病, 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识,造影剂肾病的中国专家共识（草案） 2007,41, 1在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN 是造影剂应用后常见、,严重的并发症。, 2在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN 的危险 性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR） 60 mL/min/1.73m 2进行识别。, 3在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调,查以识别 CIN 高危的患者。, 4急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血,清肌酐或eGFR的情况下进行。,造影剂肾病的中国专家共识（草案） 2007,42, 5同一患者如果有多种 CIN 的危险因素，或高危的临床情况， 在应用造影剂后， CIN 的危险性极度升高(50%)，患者较易发 生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（ 15%）。, 6在 CIN 高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影 剂导致 CIN 的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对 于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其