讲课--原发性支气管肺癌.ppt

原发性支气管肺癌(肺积),辽宁中医药大学附属医院肿瘤科 张宁苏,概 述 原发性支气管肺癌又称肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。本病中医属“肺积”范畴。,肺癌的基本诊断步骤,肺癌的基本诊断措施,肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。 年龄45岁、吸烟指数400的男性，为肺癌的高危人群。对高危人群，建议至少每年一次的肺部体检。（吸烟指数：每天吸烟的支数吸烟的年数）。 咳嗽伴血丝痰的患者，应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰。此外较为多见的表现还有消瘦、乏力、食欲减退等。约15%的肺癌患者诊断时没有任何症状。,肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。 每年体检如发现胸部X线片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大，应进一步排除肺疤痕癌的存在。 肺癌患者出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。5%10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它肺癌局部外侵的症状包括Horner综合征、Pancoast综合征，还有累及喉返神经的声嘶。,肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼，肝肿大，碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节。血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。 确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。行为状态是最重要的预后因子之一。 确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。治疗前半年内体重下降超过5%的患者，预后明显差于不超过5%的患者。,胸部正侧位片,临床怀疑为肺癌的患者，应常规进行胸部正侧位片检查，胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5% 15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。,痰细胞学检查,临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查，痰细胞学检查是目前诊断肺癌的简单方便的非创伤性诊断方法之一。,纤维支气管镜检查,临床怀疑IA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。,针吸细胞学检查,对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查，可在CT或B超引导下进行。,术中快速冰冻片,肺部孤立的结节性病变（SPN），如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查，3cm以下位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变。90年代的研究显示，当患者年龄大于45岁时，60%以上的SPN为恶性；当结节的直径1cm时，80%以上的SPN为恶性。,怀疑转移的结节,怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。,肺癌的分期诊断,经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查。 临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。 对影像学上最小径1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查。 局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。 临床B期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查。,临床分期为局部晚期的NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET全身检查的临床研究。 有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。 临床IV期肺癌，脑部的CT增强扫描或MRI检查只在怀疑有脑转移时才进行。 临床IV期肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。 检测血肿瘤标记物水平以估计疾病分期、预后以及治疗效果。 在开始治疗前，肺癌的诊断应明确是SCLC还是NSCLC，同时也应明确分期。,肺癌的WHO病理学诊断,恶性上皮肿瘤Malignant epithelial tumours 鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma 乳头状Papillary 透明细胞Clear cell 小细胞Small cell 基底样Basaloid 小细胞癌Small cell carcinoma 复合性小细胞癌Combined small cell carcinoma 腺癌Adenocarcinoma 混合性亚型mixed subtype 腺泡性腺癌Acinar adenocarcinoma 乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma 细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma 非粘液性Nonmucinous 粘液性Mucinous 非粘液和粘液混合性或未定性 Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate 实体腺癌伴粘液形成Solid adenocarcinoma with mucin production 胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma 粘液性（胶样）腺癌Mucinous (“colloid”)adenocarcinoma 粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma 印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma 透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma,大细胞癌Large cell carcinoma 大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma 复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma 基底样癌Basaloid carcinoma 淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma 透明细胞癌Clear cell carcinoma 伴横纹肌样表型的大细胞癌Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype 腺鳞癌Adenosquamous carcinoma 肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma 梭形细胞癌Spindle cell carcinoma 巨细胞癌Giant cell carcinoma 癌肉瘤Carcinosarcoma 肺母细胞瘤pulmonary blastoma 类癌瘤Carcinoid tumour 典型类癌Typical carcinoid 不典型类癌Atypical carcinoid 唾液腺肿瘤Salivary gland tumours 粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma 上皮样-肌上皮样癌Epithelial-myoepithelial carcinoma,侵袭前病变Preinvasive lesions 鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ 不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia 间叶肿瘤Mesenchymal tumours 上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma 血管肉瘤Angiosarcoma 胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma 软骨瘤Chondroma 先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour 弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis 炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour 淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis 滑膜肉瘤Synovial sarcoma 单相性Monophasic 双相性Biphasic 肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma 肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma,良性上皮肿瘤Benign epithelial tumours 乳头状瘤Papillomas 鳞状细胞乳头状瘤Squamous cell papilloma 外生性Exophytic 内翻性Inverted 腺性乳头状瘤Glandular papilloma 混合性鳞状细胞及腺性乳头状瘤Mixed squamous cell and glandular papilloma 腺瘤Adenomas 肺泡性腺瘤Alveolar adenoma 乳头状腺瘤Papillary adenoma 涎腺型腺瘤Adenomas of the salivary gland type 粘液腺腺瘤Mucous gland adenoma 多形性腺瘤Pleomorphic adenoma,其它Others 粘液性囊腺瘤Mucinous cystadenoma 淋巴增生性肿瘤Lymphoproliferrative tumoursMALT 型边缘区B细胞淋巴瘤Marginal zone B-cell lymphoma of the MALT type 弥漫性大B细胞淋巴瘤Diffuse large B-cell lymphoma 淋巴瘤样肉芽肿病Lymphomatoid granulomatosis 郎格罕斯细胞组织细胞增生症Langerhans cell histiocytosis 杂类肿瘤Miscellaneous tumours 错构瘤Harmatoma 硬化性血管瘤Sclerosing hemangioma 透明细胞瘤Clear cell tumour 生殖细胞瘤Germ cell tumours 畸胎瘤，成熟性Teratoma, mature 不成熟性Immature 其它生殖细胞瘤Other germ cell tumours 肺内胸腺瘤Intrapulmonary thymoma 黑色素瘤Melanoma,肺癌的分类和分期,TNM定义 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌。 T1 原发肿瘤最大径3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1。 T2 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎。 T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎。 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体。胸腔积液或心包积液中发现癌细胞。,淋巴结转移（N） Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移（M） Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移，包括不同肺叶散播和除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移。 注：M1包括对侧或同侧不同肺叶内的多个孤立肿瘤节结节。,分期标准 隐蔽性癌 Tx N0 M0 0期 Tis N0 M0 IA期 T1 N0 M0 IB期 T2 N0 M0 IIA期 T1 N1 M0 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIB期 任何T N3 M0 T4 任何N M0 IV 期 任何T 任何N M1,肺癌的治疗,治疗原则 肺癌的治疗，应“根据病人的身心情况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯的范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。”,肺癌的外科治疗,最适宜手术治疗的肺癌：、期的非小细胞肺癌和部分经过选择的A期如T3N1M0，N2病人不宜马上进行手术。B、期肺癌不应列为主要的治疗手段。,肺癌的放射治疗,根治性放射治疗 适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于A或B者。 姑息性放疗 适于晚期肺癌的骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等。 术前放疗 适于肺上沟瘤 术后放疗 用于肿瘤切除不彻底有残余或术后病理证实手术切缘阳性的病例。,近距离放疗 适于以下情况： 气管、支气管腔内肿瘤阻塞，产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗。 足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。 支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。 预防性全脑照射 局限期SCLC治疗后达到完全缓解者，建议作预防性全脑照射。,肺癌的化学治疗,肺癌化疗可分为全身化疗、辅助化疗、局部化疗和作为放疗增敏剂的化疗 根治性化疗 主要用于SCLC的治疗，其特点是足量足程的大剂量联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。 姑息性化疗 主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量，延长存活时间。 新辅助化疗 是术前或放疗前的化疗，通过化疗使病变转变为可手术或放，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。,辅助化疗 是术后或放疔后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。 支气管动脉化疗 通过放射介入法，在支气管动脉内直接注入化疗药物，以此来提高肿瘤局部的药物浓度。 胸腔及心包腔化疗 是为控制胸腔或心包恶性积液，在抽出胸腔及心包积液后经胸腔及心包腔内直接注入化疗药物的方法。 作为放疗增敏剂的化疗。,肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌证 KPS2的肺癌患者不宜进行化疗。 白细胞3.0109/L，血小板60109/L，红细胞21012/L的肺癌患者不宜进行化疗。 肺癌患者伴有心肝肾功能严重障碍或有严重并发症和感染发热、出血倾向者不宜化疗。 在化疗中如出现以下情况应考虑减药，停药或换药。 治疗2周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者； 化疗不良反应达4级，对患者生命有明显威胁时； 出现严重的并发症。,化疗是小细胞肺癌（SCLC）的主要治疗手段,常用的小细胞肺癌化疗方案,其它有效药物，如紫杉醇，多西他赛，吉西他滨等。,非小细胞肺癌（NSCLC）的化疗,铂类是NSCLC有效联合化疗方案的基础。 常用的非小细胞肺癌化疗方案,肺癌所致的胸腔积液除进行全身化疗外，中等以上积液应考虑胸腔内插管治疗。 支持治疗。,肺癌的生物治疗,分子靶向治疗 EGFR-TKI 吉非替尼(Gefitinib，易瑞沙) 适应症：既往化疗失败的晚期NSCLC患者。东方人、女性、不吸烟、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)患者的预后较好。 用法：250 mg/d 口服，持续治疗直至疾病进展。 不良反应：最常见的是痤疮样皮疹和腹泻，最严重的是间质性肺病(ILD)，其发生率为3%5%，ILD很危险，一旦发生应立即停药并给予相应的治疗。 厄洛替尼（Erlotinib，特罗凯） 适应症：既往化疗失败的晚期NSCLC患者。不吸烟、女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)病人对厄洛替尼治疗更敏感。 用法：150 mg/d，至少饭前1h或饭后2h口服，持续治疗直至疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。 不良反应：最常见不良反应为皮疹(75%)和腹泻(56%)，最严重的是ILD（0.8%）。如果ILD被确诊，厄洛替尼治疗应中断，并应采取相应的治疗。,以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗 恩度（重组人血管内皮抑制素）：7.5 mg/m2，加入250500ml生理盐水中，静脉滴注34小时。与NP化疗方案联合给药时，本品在治疗周期的第114日，每天给药一次，每次7.5 mg/m2，连续给药14天，休息一周，再继续下一周期治疗。 细胞因子疗法 临床应用较多的主要包括干扰素（IFN-、IFN-、IFN-）、白介素2（IL-2）、胸腺肽、造血刺激因子（EPO、TPO、G-CSF、GM-CSF、IL-11、IL-3等）、肿瘤坏死因子（TNF-）。,肺癌的介入治疗,支气管动脉栓塞 治疗咯血 肺癌的支气管动脉化疗栓塞术,肺癌的热疗治疗,射频治疗、微波治疗、电磁波治疗等。,肺癌中医诊治部分,中医诊断标准,发病率随年龄增长而增加，多见于40岁以上中、老年，男多于女，男性40岁以上吸烟者，有持续刺激性咳嗽，顽固而部位固定的胸痛，持续性痰内带血等症时，应高度警惕。 临床表现随病情轻重等而异，刺激性咳嗽，胸闷或胸痛，气喘，咯痰或痰中带血，或为血痰，身体逐渐瘦弱等为基本病候。 胸部CT、X线检查发现呈肺癌特征的改变；痰脱落细胞或活检找到癌细胞。,中医辨证诊治,手术后恢复期：手术后和辅助放化疗前阶段。 脾气亏虚证 症状：汗出气短，面白神疲，肢倦懒言，食少，临厕努挣乏 力，便难排出，便后乏力，舌淡，苔白，脉弱。 治则：益气健脾，润肠通便。 方药：黄芪汤(金匮翼)加减。 气血两虚证 症状：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩， 心悸失眠，或便秘，唇甲色淡，舌淡苔薄白，脉弱。 治则：补气健脾，养血安神。 方药：八珍汤(正体类要)加减。,化疗、放疗期：手术后以及晚期或复发病变适合放、化疗的阶段。本期证型除包括手术后恢复期的证型外，还包括： 脾胃不和证 症状：脘腹痞胀，胃脘嘈杂，食欲不振，或食后腹胀，便溏 不爽，嗳气肠鸣，脉弦。 治则：益气运中，调和脾胃。 方药：香砂六君子汤(古今名医方论)加减。 痰浊中阻证 症状：痰湿内蕴，阻滞胃肠，以口腻纳呆，恶心欲呕或呕吐 ，脘腹痞胀，胃肠水声漉漉，大便清稀，舌淡胖，苔 白腻，脉濡缓等为常见症的证候。 治则：温化痰饮，和胃降逆。 方药：小半夏汤和苓桂术甘汤(金匮要略) 加减,心脾两虚证 症状：心悸，神疲，食少，腹胀，便溏，舌淡，苔薄，脉弱。 治则：益气补血，健脾养心。 方药：归脾汤(济生方)加减。 肺阴亏虚证（多见于放射性肺炎） 症状：干咳少痰，或痰粘不易咯出，或痰中带血，口燥咽干，或 音哑，潮热颧红，或有盗汗，舌红少津，脉细数。 治则：滋阴补肺。 方药：沙参麦冬汤(温病条辨)加减,预防复发期：手术及放化疗结束后阶段。本期证型除兼见手术后恢复期证型外，还包括： 肝郁气滞证 症状：情志抑郁，或心烦失眠，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜 痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦。 治则：疏肝理气，解郁安神。 方药：柴胡加龙骨牡蛎汤(伤寒论)加减,终末期：晚期或复发病变且不能耐受放、化疗的阶段。本期除可兼见预防复发期所述各证型外，还包括： 气滞血瘀证 症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血 暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点，瘀斑，苔薄，脉细 弦或细涩。 治则：行气活血，散瘀消结。 方药：血府逐瘀汤(医林改错)加减。 痰湿蕴肺证 症状：咳嗽咯痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸 痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。 治则：健脾燥湿，行气祛痰。 方药：二陈汤(