糖尿病和药物治疗学.ppt

糖尿病和药物治疗学,课程安排,糖尿病简介 胰岛素 口服降糖药 糖尿病的药物治疗原则,学习目标,糖尿病的定义、诊断、分型、预防和治疗的目标（理解） 糖尿病治疗药物的分类、代表药物、禁忌症、用法用量、主要不良反应、用药注意事项（掌握） 糖尿病的药物治疗原则（熟悉）,糖尿病简介,糖尿病（Diabetes Mellitus） ：一组多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖伴随因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱（WHO和IDF，1999）。 流行病学：成人糖尿病患病率9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%（2007-2008） 成人糖尿病患病率3.2%，糖耐量受损的患病率为4.8%（1996）,糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿病（IDDM） 2型糖尿病（T2DM） 特殊类型糖尿病 妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的诊断,糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L 空腹血糖（FPG）7.0mmol/L OGTT中2小时血糖（2hPG）11.1mmol/L 注：OGTT 口服葡萄糖耐量实验,糖尿病的三级预防,健康状态,糖尿病,一级预防,二级预防,三级预防,一级预防：降低患病率，提高检出率。 二级预防：预防并发症。 三级预防：减少残废率和死亡率，提高生活质量。,残废或死亡,糖尿病的控制目标,防止急性并发症的发生 减低慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量 让患者保持良好的心理状态,2型糖尿病的综合控制目标,胰岛素的药理作用,糖代谢 脂肪代谢 蛋白质代谢,胰岛素的药代动力学,不宜口服给药 皮下注射：0.5-1小时起效，2-4小时达高峰，作用持续5-10小时（T1/2=2小时） 静脉注射：10-30分钟起效，15-30分钟达高峰，作用持续0.5-1小时（T1/2=5-10分钟）,胰岛素的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病 口服降血糖药效果差或不能耐受 有急性并发症 合并妊娠、分娩及大手术者 其它：纠正细胞内缺钾、营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期等,胰岛素的不良反应,低血糖 注射部位的局部反应 过敏反应 反跳性高血糖 耐受性,胰岛素的药物相互作用,竞争血浆蛋白，升高游离胰岛素：口服抗凝药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤 协同降糖：口服降糖药 拮抗降糖作用：肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等 减低降糖作用：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、烟酸衍生物,胰岛素的不同制剂,常用的胰岛素产品,普通胰岛素 精蛋白锌胰岛素 优泌林系列和诺和灵系列人胰岛素注射液 诺和锐 来得时,普通胰岛素,动物胰岛素 药代动力学：同胰岛素 适用症：同胰岛素,普通胰岛素的给药途径,皮下注射 静脉注射 静脉滴注 胰岛素泵,普通胰岛素的皮下注射,给药时间：餐前15-30min 剂量：轻度，40U/d 皮下注射的正确方法 正确的注射部位 正确的注射方法,胰岛素皮下注射的部位,吸收速率：腹壁 双上臂 臀部及大腿外侧,胰岛素的注射方法,普通胰岛素的其他用法,静注：仅在急救时用，1次10U 静滴： 用于糖尿病酮症酸血症及糖尿病昏迷，25-100U/d 胰岛素的配伍禁忌 胰岛素吸附 输液泵：1U/ml。,普通胰岛素使用注意事项,注意监测血糖，尤其低血糖反应 注意监测过敏反应 储藏：于冰箱冷藏，不可冷冻，用前30min从冰箱取出 -受体阻断剂与本品联用，可增加低血糖的危险，掩盖低血糖的警觉症状 饮酒可增强本品引起的低血糖作用，引起严重、持续的低血糖 吸烟可拮抗本品降血糖的作用,精蛋白锌胰岛素,长效胰岛素 用于轻、中度糖尿病 皮下注射：1次10-20U，1次/d，于早餐前30-60min给药，必要时晚餐前再注射一次,注意事项,不可静脉使用，用前摇匀 可与普通胰岛素混合使用，但必须先抽吸普通胰岛素 不适用于酮症酸中毒等急救情况 注意监测患者的晨起低血糖反应 过敏反应：鱼虾过敏者禁止使用,优泌林系列和诺和灵系列的比较,规格注解,R：? N：? R：短效 N：中效 30R 或 70:30 ： 30%常规人胰岛素、70%中效人胰岛素,用法用量,剂量因人而异，从小剂量开始 给药途径：短效同普通胰岛素 中效和双相只能皮下注射 每天给药1次或2次，注射后30min内用餐,使用注意事项,注射剂和笔芯的规格不同，不要混用。 中效和预混用前混匀，但不能用力振摇 中效及预混人胰岛素笔芯瓶中有小玻璃珠，帮助混匀 对鱼虾过敏者不宜使用中效、预混胰岛素 未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰岛素室温可保持4周，诺和灵笔芯系列室温可以保存6周。,各种胰岛素制剂的比较,磺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 格列奈类,第三部分 口服降糖药,口服降糖药,磺脲类 (Sulphanylureas) 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 格列奈类,磺脲类的药理作用,刺激胰岛细胞对胰岛素的分泌 减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除 抑制胰高血糖素的分泌 增强胰岛素的作用,磺脲类适应症,成年后发病，单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度2型糖尿病人。 不适用于： 1型糖尿病 胰岛功能损伤严重（残留30%） 代谢已有严重障碍的重症病例 糖尿病合并严重感染、高热、外伤、较大手术 妊娠及哺乳患者 对磺胺过敏或有严重不良反应者 糖毒性,磺脲类药物相互作用,增强降糖作用的药物：磺胺药、保泰松、双香豆素类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素、氯贝丁酯、氯霉素、普萘洛尔、同化激素、胍乙啶、乙醇等 减弱降糖作用的药物：噻嗪类、糖皮质激素、高血糖素、甲状腺素、口服避孕药等,磺脲类不良反应,低血糖 体重增加 过敏反应（与磺胺类交叉过敏）,常用的磺脲类药物,口服降糖药,磺脲类 格列奈类（meglitinides） 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮,格列奈类,药理作用同磺脲类，但在胰岛细胞上结合的受体与磺脲类不同。 适用于2型糖尿病 特点： 促进胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性。 餐时血糖调节剂：起效迅速，持续时间短 相对安全，不引起肝肾损害。 不增加体重。 磺脲类失效，改用格列奈类仍可能有效。,格列奈类,主要不良反应：低血糖、消化道反应、过敏反应。 禁忌证： 严重肝肾功能不全的患者禁用 妊娠、哺乳、12岁以下儿童 发生应激反应，如感染、发热、外伤、手术 I型糖尿病及糖尿病酮症酸中毒 过敏患者,常用的格列奈类药物,口服降糖药,磺脲类 格列奈类 双胍类（ Biguanides ） 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮,二甲双胍的药理作用,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖原异生及糖原分解 阻碍葡萄糖肠内吸收 增加组织内无氧酵解，抑制细胞内氧化,二甲双胍的特点,血浆胰岛素水平可稍有下降或不变 血糖在正常范围无降糖作用，单独应用不引起低血糖。 降低VLDL甘油三脂、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。 降低体重 较高的性价比。,二甲双胍的适应症,首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病 与胰岛素合用，治疗1型糖尿病或2型糖尿病,二甲双胍的不良反应,胃肠道反应 乳酸性酸中毒 巨红细胞贫血（维生素B12） 低血糖（与其他降糖药联用时）,二甲双胍,药代动力学：口服吸收率为70-80%，呈可饱和性，食物可使吸收延迟和减少，不与血浆蛋白结合，半衰期为2-5h，不经肝脏代谢，以原形从肾脏排出。 剂量：0.5-2g/日，从小剂量开始，根据患者情况，逐渐增加剂量。 日剂量超过2g，随三餐服用 胃肠道不良反应较大，可餐后服用，或 选择肠溶片,二甲双胍的注意事项,禁用于肾功能不全患者（CrF 124 mol/L， CrM 133 mol/L ） 禁用于某些易产生乳酸性酸中毒的疾病与急症(肝病、酗酒、严重感染、心力衰竭、休克) 碘造影48小时前停用二甲双胍，需明确肾脏无造影剂损害后才可继续使用。 起效时间需数天，最大疗效出现在服药2周以后。,口服降糖药,磺脲类 格列奈类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂（ Glucosidase inhibitors ） 噻唑烷二酮,葡萄糖苷酶抑制剂,历史：1990年 德国Bayer公司 阿卡波糖 品种：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 药理作用：竞争性可逆的抑制肠道葡萄糖苷酶活性，延缓双糖向葡萄糖的转化与吸收。,葡萄糖苷酶抑制剂,适应症 2型糖尿病 与胰岛素联合治疗1型糖尿病 主要不良反应 胃肠道反应：腹胀、肠鸣、排气增加、腹泻、腹痛 肝功能异常：转氨酶升高 过敏反应：红斑、皮疹和荨麻疹,葡萄糖苷酶抑制剂,特点：降餐后血糖，单用不引起低血糖，与其它降糖药联用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。 禁忌症： 有明显消化和吸收障碍的慢性胃功能紊乱患者 由于肠胀气而可能恶化的疾病 肌酐清除率25ml/min的患者,常用的葡萄糖糖苷酶抑制剂,口服降糖药,磺脲类 格列奈类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（Thiazolinedione）,噻唑烷二酮类,胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮 药理作用 改善胰岛素抵抗 降低2型糖尿病的高血糖、高胰岛素及高血脂症,噻唑烷二酮类,适应症：2型糖尿病 主要不良反应： 体液潴留,水肿 肝功能受损 禁忌症 NYHA（纽约心脏病学协会）标准心功能、的病人 有活动性肝病或ALT水平超过正常上限2.5倍的患者 过敏患者,噻唑烷二酮类,注意事项 不应用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒 水肿患者慎用 治疗开始前后要定期检查肝功能 服用数周起效,噻唑烷二酮类,各类口服降糖药物的比较,第四部分 糖尿病的药物治疗原则,1型糖尿病 2型糖尿病,糖尿病的药物治疗原则,1型糖尿病 2型糖尿病,1型糖尿病,胰岛素替代疗法 用中效或长