经验性联合用药改善革兰阴性菌所致脓毒血症的临床预后.ppt

经验性联合用药改善 G-菌所致脓毒血症临床预后,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后 对于重度感染患者，起始未充分治疗是死亡率增加的可变因素 起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者，其死亡风险明显增加,最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,死亡率,起始未充分治疗,起始未充分治疗，即抗菌药物对导致感染的病原体缺乏体外抗菌活性,起始联合治疗,脓毒症及脓毒性休克患者,？,起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后有何影响？,研究方法,研究目的： 评估联合治疗对G-菌所致脓毒症及脓毒性休克患者死亡率的影响 研究设计： 回顾性队列研究 研究方法： 入选2002年1月-2007年12月血培养显示G-菌阳性的脓毒症或脓毒性休克住院患者 主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得性艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,研 究 结 果,血流感染患者多为院内感染,(n=419),(n=269),(n=72),N=760例,健康护理相关性社区感染：入院48h获得阳性细菌培养结果，同时至少符合下列一项条件： 居住护理之家、康复医院或其他长期护理机构 最近一年内曾入院治疗 接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者 免疫功能缺损的患者 健康护理相关性院内感染：入院48h获得阳性细菌培养结果 社区获得性感染：入院48h获得阳性细菌培养结果，且不具备健康护理相关性感染风险因素,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,血流感染的患者，50%以上为健康护理相关性院内感染患者,肺部、尿道和腹腔是血流感染主要来源,患者百分比(%),Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,血流感染的主要来源为肺部、尿道和腹腔，超过85%,N=760例,大肠埃希菌和克雷伯菌属是血流感染的主要致病菌,N=825株,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,G-菌血流感染患者，大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率50%,患者给药方案,n=503,n=257,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,入选的血流感染患者中，仅33.8%的患者采用联合治疗方案,百分比,N=760例,患者人群分布特征,APACHE ：急性生理学及慢性健康评估表；未充分治疗：导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感率低,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,未充分治疗是导致院内死亡的独立风险因素,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,未充分治疗显著增加院内死亡率,院内死亡率,P0.001,(n=522),(n=238),Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达51.7%,起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者 起始未充分治疗显著增加院内死亡风险,如何降低脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率？,q1,最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时,联合治疗可显著降低未充分治疗比例,未充分治疗的患者比例,(n=503),(n=257),P0.001,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,联合治疗的患者起始未充分治疗的比例明显下降,起始联合治疗明显减少脓毒症及脓毒性休克患者起始未充分治疗的比例，从而降低患者死亡风险,如何选择抗菌药物联合治疗方案？,q2,专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性,大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性最高,头孢吡肟,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南或美罗培南,哌拉西林/舒巴坦,敏感率(%),N=232株,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,血流感染致病菌药物敏感性结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感性99%,克雷伯菌属对碳青霉烯类敏感性最高,头孢吡肟,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南或美罗培南,哌拉西林/舒巴坦,敏感率(%),N=188株,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,血流感染致病菌药物敏感性结果显示，克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感性97%,肠杆菌属对碳青霉烯类敏感性高,头孢吡肟,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南或美罗培南,哌拉西林/舒巴坦,敏感率(%),N=76株,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性90%,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类敏感性高,头孢吡肟,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南或美罗培南,哌拉西林/舒巴坦,敏感率(%),N=132株,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,血流感染致病菌药物敏感性结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性87%,不动杆菌属对碳青霉烯类敏感性最高,头孢吡肟,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南或美罗培南,哌拉西林/舒巴坦,敏感率(%),N=63株,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约50%,以碳青霉烯类为基础的联合方案效果最好,细菌敏感性,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,对359株耐药菌株(对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦)的亚群分析,与头孢吡肟及哌拉西林/舒巴坦相比，碳青霉烯类与环丙沙星或庆大霉素联合细菌敏感最高,联合治疗是否增加患者不良反应？,q3,肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性 在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以艰难梭菌感染较为常见,联合治疗不增加肾毒性,出现肾毒性的患者比例,(n=503),(n=257),P0.05,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异,联合治疗不增加CDAD发生率,出现CDAD的患者比例,(n=503),(n=257),P=0.933,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,联合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当,CDAD：获得性艰难梭菌相关性腹泻,指南推荐联合治疗方案 联合治疗可提高细菌对抗菌药物的敏感性，其中，以碳青霉烯类为基础的联合治疗效果最好,Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748,死亡率,起始未充分治疗,起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见 起始未充分治疗显著增加院内死亡风险,起始联合治疗,脓毒症及脓毒性休克患者,起始联合治疗可提高脓毒症及脓毒性休克患者