门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗.ppt

门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗 谢鹏雁 北京大学第一医院,为一种特殊形式的水肿 是腹腔内液体病理性的聚积 多种病因可引起这种病理改变 其发生机理与水肿基本相同 临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征,腹水的诊断程序,通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。 腹部穿刺和腹水分析。 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。 少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。,腹水的常见病因,国内（%） 美国（%） 肝硬化 42.5 肝硬化 89.5 肿瘤 25.9 肿瘤 5.5 结核 21.8 心力衰竭 1.6 其它 9.8 结核 1.1 其它 2.3 资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书,腹部膨隆与腹水的鉴别,腹部膨隆 生理性 病理性 肥胖 非器质性 器质性 妊娠 鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿 急性胃扩张 腹腔其它大囊肿,体检腹水与肥胖鉴别,腹水 肥胖 腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形 脐型 凸 凹 移动性浊音 有 无 波动感 有 无,腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点,腹 水 巨大卵巢囊肿 平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型 腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音 脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧 最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下 尺压搏动试验 阴性 多阳性 X线检查 腹部呈均匀性透亮降低， 胃肠移位，正位时肠管 小肠漂浮，有粘连者则 推向双侧腰腹，侧位时 不均匀，结核时有时可 推向脊柱 见钙化点 B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别,腹水的实验检查,常用实验 选择应用实验 不常用实验 细胞计数 葡萄糖 结核涂片 白蛋白（第一标本） 乳酸脱氢酶 和培养 培养（用血培养瓶） 淀粉酶 细胞学 总蛋白 革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338,传统的腹水分类,渗出液 漏出液 颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性 淡黄，透明 细胞数 500 1.018 2.5g/dl 1 1,SAAG的概念,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）的 概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。,采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本 腹水应取第一标本 以SAAG1.1g/dl认为存在门脉高压 梯度1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%,SAAG的理论基础,Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。,Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73 P0.0001）。 SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。,SAAG的计算 血清白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl),血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较,研究目的,比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异,病例的选择,所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例 研究对象分组 A组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组 n=29,门脉高压组的病例种类（一）,肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隐原性肝硬化 1例 肝硬化合并原发肝癌 4例 原发性肝细胞癌 2例,门脉高压组的病例种类（二）,布-加综合征 n=2 缩窄性心包炎 n=3 右心功能不全 n=1 总计 n=35,非门脉高压组的病例组成,腹腔恶性肿瘤 n=19 结核性腹膜炎 n=9 细菌性腹膜炎 n=1 总计 n=29,研究中的相关数据（一） 腹水检查,腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水乳酸脱氢酶 腹水比重,腹水培养 腹水结核杆菌涂片 腹水细胞学检查 腹水细胞计数,研究中的相关数据（二） 血清学检查,血清总蛋白 血清白蛋白 血清胆红素 凝血酶原时间 血清转氨酶,研究中的相关数据（三）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白,本研究中比较的两种诊断方法（一）,传统的渗漏出液的诊断方法 诊断标准：腹水总蛋白25g/L， 腹水白蛋白20g/L ， 腹水血清总蛋白比值0.5， 腹水比重1.018， 腹水乳酸脱氢酶400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性,本研究中比较的两种诊断方法（二）,新的以SAAG为标准的腹水分类方法 诊断标准： SAAG11g/L 为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性,研究方法（一）,比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异 比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（B组内）的差异 比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、 特异度、 准确率,研究方法（二）,比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别 比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化,统计方法,本研究数据分析采用SPSS统计学软件 统计学方法分别采用 连续型非配对资料t检验 配对资料t检验 检验水准：p0.05 认为有统计学差异 结果中的数据表示为：均数标准差,研 究 结 果,研究结果（一）,门脉高压组（A组）SAAG为21.25.1g/L 非门脉高压组（B组）SAAG为7.4 3.5g/L 两者有显著性差异（p0.05）,A，B两组中各指标的分析结果及比较,腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较,腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）,研究结果（二）,以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95% 敏感度93% 特异度97% 传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%,各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率,研究结果（三）,诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85% A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异,各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率,讨论（一）,国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95% 以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因,讨论（二）,SAAG可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73 (p0.0001) 部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG,讨论（三）,高SAAG适用于各种类型的门脉高压 而不仅限于酒精性肝硬化 SAAG不能鉴别腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎所形成的腹水,讨论（四）,肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变 腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性 SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响,讨论（五）,SAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性 仍需结合临床与其他指标共同使用来诊断具体病因,小 结,将腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定为门脉高压相关性及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。,肝硬化腹水的治疗,Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line Third-Line Treatment Treatment Treatment,Tense ascites,Paracentesis(4-6liters),Sodium-restricted diet and diuretics,Non-tense ascites,Good response,Outpatient therapeutic paracenteses,Poor response,Good response,Liver transplantation for good candidate,Poor response,Peritoneovenous Shunt,?Extracorporeal Ultrafiltration and reinfusion,?TIPS,利尿剂治疗评价,此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。 初治腹水若不合用利尿剂，仅采用单纯饮食限钠产生自发性利尿，仅15%的病人有效。 若饮食限钠 + 利尿剂治疗则对绝大多数初治病人有效。 这一治疗可在院外进行，但往往住院病人的治疗比较院外治疗更成功。,利尿剂治疗中应掌握的基本原则,对无论以前是否用过利尿剂的病人，均应在治疗前随机取尿样，了解尿钠浓度和24小时总排出量。 每日限钠88mmol，尿排出量100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降。 当100mmol/L，尿量1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡。 没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加。 24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量。 当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐。,难治性（耐利尿药）腹水治疗现状,腹水的超滤回输（Ultrafiltra