复杂创面的修复.ppt

外科创伤复杂创面的修复,上海长海医院烧创伤中心 贲道锋,长海 贲道锋,全身病情危重（休克、脓毒症、感染） 糖尿病 营养差（低血色素、低蛋白） 长期服用激素 -,外科创伤复杂创面的全身因素,长海 贲道锋,严重创伤、烧伤 局部持续受压、血供差 血管性疾病形成的伤口（动脉性或静脉性溃疡，动静脉瘘） 外科切口感染愈合不良 空腔、异物、局部使用激素、照光（粒子）、 脑脊液漏、淋巴漏 肿瘤细胞残留 -,外科创伤复杂创面的局部原因,外科创伤复杂创面的治疗策略,找到局部和全身的因素，并提出针对性措施,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流,烧创伤监护室基本情况：床位17张（5+12）,手术室与烧创伤中心监护病房1门之隔,黄金1小时（gold hour） 损伤控制外科（DCS） 高级创伤生命支持计划（ATLS）,病例1尿道大出血 2012-6-15 魏小飞 男 40岁 江南造船厂40吨钢板砸伤 多发伤,DSA-髂内动脉,2012年6月15日中午12点，床边B超X片、深静脉留置快速补液、血常规备血、联系DSA， 在DSA封堵左髂内动脉，当时血压68/34，心率142，呼吸34，输血1200。 13点25回监护病房时，指标尚可，但尿管出血快速，鲜红色。 13时50无创血压测不出，摸不到大动脉搏动，饱和度飘离慢慢看不出 14点患者心率147，呼吸减慢由22-14-11，并开始点头呼吸。,病例1尿道大出血,加压补液挤血、苯肾升压；压迫止血,快速补液：“几路液体同时用手挤入；加压输液器输血；再来2000红悬,1000浆。微泵苯肾、多巴胺；保暖，抬高下肢” 14点30，外周血压78/4088/45，饱和度90-95逐步不漂离，呼吸开始趋于平稳约25次。穿动脉。 泌尿外科教授协理等4人处理尿路，明确膀胱损伤不重，但前列腺损伤严重，立即重置22号三腔管并橡皮带压迫加持续大量冲洗，尿路颜色开始变淡些。,病例2 胸腔出血 开胸抢救多发伤,2012-6-16 骨盆骨折、左下肢毁损伤、血气胸。急诊行左下肢截肢术，带管回ICU，输血补液但生命体征恶化 下午3点行胸腔闭式引流出2800血性液体，心率开始减慢，血压靠肾上腺素和去甲肾也不能维持 急诊行胸腔探查止血一边心脏按压一边开胸还变换手术体位，最后找到出血的血管,胸腔内数千毫升出血,病例3：2012年7月23日 入院查体和主诉 损伤外观+B超判断：无明显颅脑胸腹伤 初步诊断：广泛撕脱+左股骨干中段骨折+骨盆骨折+外阴尿道损伤+失血性休克,有没有必要 能不能,建立深静脉通道+抽血+血型鉴定 开放绿色通道( 急诊挂号+电子住院证+用血保证书) 保证生命体征平稳（不搬动+不做检查包括拍片+有创血压监测） 抗休克治疗：平衡盐、低右、血浆、白蛋白、多巴胺、红细胞悬液 手术室拍片+左大腿外固定+创面清创止血生物敷料覆盖+膀胱造瘘 完善全身CT扫描等检查，明确诊断 分次取头皮大腿皮、清创植皮（网状、邮票皮移植等） 抗感染、保护内脏、并发症防治,早期抗休克,后期创面覆盖,取后背1次，头皮2次，1月基本封闭创面,黄金1小时（gold hour）,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流,2011年7月11日14时05分 严重毁损伤：心率156次/分、呼吸35次/分、BP62/47（压腹主）、3小时低血压、无尿 全麻、快速补液2000毫升和输血3000毫升、地米、苯肾 急诊手术结扎右侧髂总、左下肢股骨中上段截肢、右下肢髋关节水平离断 17时46分：心率106次/分、呼吸23次/分、BP112/86、饱和度99%,病例1：严重多发伤脑,病例1：严重多发伤-脑,成功： 一条龙急诊手术、生命体征的维持、血管活性药物的应用、CVP、BNP、凝血、伤口的手术室处理、造口、激素、脱水、真菌感染 失败： 镇静的把握、脑损伤的动态监测和处理,黄金1小时（gold hour）,伤后6天辗转南京军区总院、上海瑞金医院、上海第六人民医院等6家大医院 腹腔内大量积液积气、膀胱破裂出血、肠道破裂待查？严重腹胀 盆腔开放，小肠膀胱等脏器外露 呼吸循环紊乱 高热、贫血、低蛋白、电解质紊乱 骨盆骨折 大片软组织撕脱伤,病例2:严重多发伤-肠道、膀胱 case report of severe trauma,2011年11月13日,病例2:严重多发伤肠道、膀胱 case report of severe trauma,膀胱： 美兰 大号（24号导尿管）不容易堵塞 三腔导尿管、持续冲洗（100-350ml/h） 快速冲洗打碎血块 测腹腔引流液中肌酐尿素氮800-1000以上 闻-尿味 膀胱造影,持续冲洗86天 2000-7000ml/d,病例2:严重多发伤肠道、膀胱 case report of severe trauma,腹胀 热芒硝、大黄、溴比斯的明、胃肠减压、123灌肠、肠梗阻引流导管（3腔、4000元、ERCP技术下放置到十二指肠屈指韧带远、130cm-第二天160cm）、腹腔镜下空肠造瘘或置管、胃管或肠梗阻引流导管引流量 腹水 引流、B超、置管、蘑菇头、反复移动部位 肠破裂 腹水中胆红素淀粉酶含量、渗出还是漏出液,病例肠道、膀胱,肠道功能基本恢复 创面消灭了85% 内环境等平稳 呼吸循环等生命体征平稳,Hr：150-100； R： 40-20； T： 39-40-37-38,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流,空腔、死骨、感染、放疗,空腔,让患者存活（失血性休克、重症监护、补充诊断和治疗） 维持好各个脏器的功能 空腔、异物、感染、放疗、肿瘤 充分的清创引流,坏死性筋膜炎高热、急性肾衰 BP+清创+透析+内环境+感染（40度以上连续9天）+免疫功能低下,普通外科,冲洗引流系统、3000毫升冲洗、关节镜套,硬膜外管冲洗+负压引流,双套管冲洗引流,负压封闭引流技术,比较成熟的新的治疗技术和方法-KCL,不易堵塞 吸盘技术压力可控 波动压力治疗 便携 面积大小选择,造口袋替代-冲洗引流,价格低廉 操作简易 方便观察 动态调整,创伤外科复杂创面的覆盖,植皮手术选择：网状和meek植皮 皮瓣选择：因地制宜,植 皮,（一）邮票皮移植（ stamp-skin graft ） （二）大张皮移植（Large skin graft ） （三）网状皮移植（ Mesh-skin graft ） （四）MEEK植皮（MEEK skin graft ） （五）微粒皮移植（ Micro-skin graft ） （六）异体