《静脉输液港长海》PPT课件.ppt

静脉输液港临床效果评价,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 血液肿瘤科 沈南平,静脉输液港介绍,1. 内置式中央静脉通路,2.由注射港体及静脉导管两部分组成,3.植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置,4.适用于化疗、肠外营养、输血等的静脉注射、补液、采血等的静脉操作,静脉输液港-内置式中央静脉通路,静脉输液港的组成-注射港体及静脉导管,静脉输液港的位置-植入皮下,静脉输液港优点,减少外周静脉穿刺及输液相关并发症,感染 栓塞 滑脱,减少外置式中央静脉穿刺及输液相关并发症,疼痛 静脉外渗 静脉炎,静脉输液港评价指标,埋管天数 临床并发症 感染率 阻塞率 泵体损伤 拔管原因,安置后常见并发症,近期 -气胸 -气栓 -纵膈血肿 远期 -感染 -导管闭塞 -血管栓塞 -导管破裂 -导管移位,感 染,中央静脉感染率比较,中央静脉导管短期(no.BSI per 1000 device-days - 多用途或多腔中央静脉导管 30 (Dennis G. Maki, Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 2nd ed. 1994 American Society for Microbiology),中央静脉导管-长期 (no.BSI per 1000 device-days) - 经外周静脉穿刺中央静脉导管（PICC） 2 - 隧道式中央静脉导管(Tunnel) 2 - 皮下植入式输液港（泵）（PORT-A） 0.4 (Dennis G. Maki, Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 2nd ed. 1994 American Society for Microbiology),中央静脉导管相关性血行感染,中央静脉导管相关性血行感染0.053% 导致3-25%不明原因死亡 每年2,400 to 20,000死亡 每个感染导致$3,700-$29,000花费 每年$ 296,000,000 至 2.3,000,000,000 Ann Intern Med 2000; 133:395,中央静脉导管相关性感染并发症,局部感染 导管相关性血行感染 感染性血栓性静脉炎 心内膜炎 不稳定感染（Metastatic infection）,中央静脉导管感染危险因素,缺乏经验的穿刺技术 颈内和腹股沟静脉穿刺 原部位反复使用导丝 无菌屏障局限：皮肤消毒、敷料护理 穿刺部位严重细菌繁殖 导管接口污染 导管放置时间7天 导管留置期间使用抗生素 长期住院,中央静脉导管感染影响因素,细菌内在毒性 病人状态 洗手、无菌技术依从性 导管、敷料、消毒剂等材质,穿刺点感染诊断,分泌物 红 肿 热 痛 无全身症状,穿刺点感染预防,严格局部无菌操作,穿刺点感染干预措施,报告静脉小组成员和主治医生 根据成因和导管类型处理 - 禁止使用中央静脉 - 培养 - 抗生素：局部、全身 - 每日更换敷料 - 拔除导管或更换,导管相关性血行感染 临床定义 clinical definition,导管内出现细菌/霉菌 至少1个外周血培养阳性 出现感染的临床症状 除了导管，没有其他明显引起血行感染的感染源 出现以下情况之一 导管局部半定量或定量培养分离出和外周血培养相同的微生物 同时定量培养，导管血和外周血结果之比 5:1 导管血培养和外周血培养出现阳性结果的时间差 2 hrs,导管相关性血行感染 监督定义 surveillance definition,放置超过48hrs的导管出现细菌/真菌 出现下列情况之一 一个或一个以上血培养出现确认的病原体，而该病原体与其他部位感染无关 病人至少出现以下一个症状或体症 T38C, 寒战, 或低血压，并出现以下情况之一 两个或两个以上不同部位血培养出现常规皮肤菌群 从至少一处经静脉导管抽取的血培养出现常规皮肤菌群，并且医生制定了正确了抗生素治疗 血抗原试验阳性，并且出现的症状和体症和其他感染无关,导管感染诊断,实际导管感染：导管血培养（） 怀疑导管感染：导管血培养（） - 外周血（）：发热，无其它感染灶 - 外周血（）：发热，无其它感染灶,导管感染细菌污染来源,病人皮肤 操作者双手 导管接口、置入部位 污染的药液 其它感染灶,导管感染的途径,导管穿刺部位皮肤表面微生物进入皮下导管至导管尾端繁殖,导管感染的主要细菌,金黄色葡萄球菌 Port输注TPN更容易感染假丝酵母菌 革兰氏阴性杆菌，尤其糖非发酵杆菌目正成为是肿瘤病人使用port感染的主要微生物： 嗜麦芽窄食假单胞菌 鲍曼氏不动杆菌,导管感染预防,洗手 插针前需评估局部皮肤是否有红、肿、热、痛及分泌物等感染症状 最大无菌屏障 局部皮肤消毒方法：1有效碘3遍，需要充分待干，再酒精脱碘 范围超过敷料大小 敷料透气、可视 半封闭的输液系统，全封闭的TPN输液系统 每班均需评估敷料、肝素帽、输液导管等，如有潮湿、积血、污染等情况及时更换 输液接口处更换输液器时需要用酒精棉球包裹擦拭15秒种 静脉输液港qod更换敷料和肝素帽，qw更换静脉输液港针头,导管感染预防文献,抗生素膜或抗生素渗透性导管（洗必泰磺胺嘧啶银或二甲胺四环素利福平） 含有碘化酒精的抗感染腔室的接口 非滤过抗黏附光滑导管 每2天1小时肝素和万古霉素混合的抗生素封管血液肿瘤病人化疗引起的低白细胞血症时期,导管感染干预,报告静脉小组成员和医生 根据医嘱，经导管使用抗生素直至连续血培养阴性（一）两次，并且无发热症状 如果抗生素使用后血培养连续两次，或不稳定，外科手术拔管,阻 塞,阻塞的诊断,冲洗困难或不能冲洗 能冲洗但不能抽出回血 能抽出回血但不能冲洗 X光造影摄片显示阻塞物,阻塞的类型及危险因素,血栓性 纤维蛋白的累积以及血液存留 导管末端位置不对或移位 高凝状态 胸腔内压力增加 非血栓性 营养液或脂肪乳剂 药物不相合导致沉淀 机械性 导管受折或压迫 导管移位,阻塞的预防,肝素正压封管 每月冲洗静脉输液港一次 静脉给药，则给药前后冲洗模式：生理盐水给药生理盐水肝素液（SASH） 抽血，则抽血前后冲洗模式：弃血血标本生理盐水肝素液 抽血后用10ml生理盐水脉冲式冲洗 两个药物之间必须用生理盐水10ml冲洗 用药前检查回血,阻塞的干预,尿激酶注射以缓解因血块所导致的静脉输液港阻塞 剂量：5000u/ml，使用1.5ml（7500u） 用法： 使用5ml注射器抽取尿激酶，使用温和的推入及抽取方式缓慢地将药物推入，推入后使药物留在管道内1小时，随后以5ml注射器将尿激酶抽出 如仍然无法抽出回血，则可用5ml生理盐水冲洗管道（但勿压力过大） 如管道仍然不通，可使用第二剂尿激酶 生物制剂注意药物反应,泵 体 损 伤,静脉输液后局部皮肤或组织水肿 局部疼痛、胸痛、胸闷等不适主诉 X光造影摄片显示造影剂从损伤处渗出导管或泵体,泵体损伤诊断,注射器压力,1毫升注射器能产生200 psi 压力 硅胶导管的破损压力是20-40 psi 聚亚安酯导管的破损压力是140 psi,泵体损伤预防,使用静脉输液港专用针 勿移动或摇动穿刺针 勿使用小于5毫升以下的注射器 勿用力推入液体 密切观察患儿局部是否有红、肿、痛等药物外渗的现象，并观察是否有胸闷、胸痛及呼吸急促等症状 两种药物之间以生理盐水冲洗管道,泵体损伤干预,停止使用静脉输液港 报告静脉小组成员和医生 外科手术干预或取出,常规维护,静脉输液港导管维护,插针 敷料更换 抽血 给药 冲洗 阻塞的处理,冲洗,每次输液结束需用肝素封管 常规每个月肝素冲洗一次 静脉输液港24小时连续使用，则间隔12小时用生理盐水冲洗一次 婴儿小于一岁并体重超过3公斤冲洗肝素量是要注意 肝素浓度10u/ml-100u/ml,冲洗肝素浓度选择,每月冲洗或每日冲洗一次 2岁，100u/ml肝素冲洗5ml 2岁，100u/ml肝素冲洗3ml 每日冲洗超过一次， 10u/ml肝素冲洗10ml 肝素使用24小时最大剂量40u/kg 如有出血倾向或肝功能异常请示医生或资深护士后使用肝素,抽血程序,10ml生理盐水冲洗 抽取3ml血后丢弃 抽取所需要的血量 用脉冲方式冲洗10ml生理盐水，正压状态下夹管,静脉输液港通畅检查,输液前