《多重耐药菌科》PPT课件.ppt

,多重耐药菌感染管理流程 隔离预防措施,宁夏医科大学总医院,培训时间：2016年6月28日,主 讲 人：寇华炜,医院感染科培训课件,背景,医院等级评审的核心条款。 提高我院多重耐药菌感染防控水平。,医院感染预防控制标准操作规程查询方法,定义及临床常见类型,定义 多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的类或类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。 临床常见MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。,MDRO感染的危险因素,（）老年； （）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿 毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和或化学治疗的 肿瘤患者）； （）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； （）近期（内）接受种及以上抗菌药物治疗； （）既往多次或长期住院； （）既往有MDRO定植或感染史等。,耐药菌医院感染的危害,（）MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； （）感染后住院时间和住重症监护室时间延长； （）用于感染诊断、治疗的费用增加； （）抗菌药物不良反应的风险增加； （）成为传播源。,耐药细菌传播机制,医院内MDRO 的传播源包括生物性和非生物性传播源。 MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。 被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。 传播途径呈多种形式，其中: 接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径； 咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；,病例监测-诊断,医师：提高感染性疾病病原学标本送检率，尽早发现感染/定植病人，及时隔离，阻断传播。 “医院感染病例报告制度”要求医师对医院感染病例尽量做出病原学诊断 “抗菌药物合理使用制度”要求对感染性疾病患者治疗性用药前，送检病原学标本，有样必采。 质控点 医院感染漏报率10% 感染性疾病病原学标本送检率：特殊类80%，限制类50%,非限制类30% 血液等无菌部位标本比例：逐步提高,病例监测-诊断,护士：根据各种病原学标本采集和运送标准操作规程（SOP），正确的采集标本，及时送检 质控点 标本合格率 微生物室：提高检验水平，提供及时准确细菌培养和药敏试验报告 室内质控和室间质控 信息正在实现发现多重耐药菌感染，HIS界面闪烁提示功能。 微生物室会在药敏报告单上做多耐菌的提示。,通知,主管医生发现多重耐药菌阳性患者（无论感染或定植）应首先开具隔离医嘱,单间隔离,隔离标识,适用于监护室或单间隔离病房,普通病房隔离标识,隔离预防措施的实施,实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。 医疗机构应按医院隔离技术规范要求做好接触隔离。,MDRO感染定植患者安置,应尽量单间安置MDRO感染定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染定植患者安置在同一房间。 不应将MDRO感染定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。 主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。 隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。,隔离预防措施,隔离房间诊疗用品应专人专用。 医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。 当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用面部防护装置、手套和隔离衣。,隔离措施的解除,MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。,环境和设备清洁消毒的落实,医疗机构应按医疗机构消毒技术规范要求加强MDRO感染定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面。 遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。 感染定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。 擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。 MDRO感染定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒频率。,关注频繁手接触物体表面的去污染,工作服 电脑键盘 电话 水龙头 门把手、储物柜把手 床头柜/床栏杆、枕头/床单 呼吸机管口等 各种仪器的控制面板,荧光标记法,环境清洁监测 （总计布点189个）,不同部门的职责 医务：建立制度，贯彻抗菌药物临床应用指导原则，实施分级管理。 院感：负责医院感染信息发布，参与抗菌药物应用管理 微生物：给临床医生提供抗菌药物敏感性报告和当前耐药的趋势分析，每季度或半年更新一次，以指导抗菌药物处方。 药剂：通过药剂师的处方点评、统计等方法促使临床医生正确的使用抗菌药物。,谨慎使用广谱抗菌药物 包括使用有效的抗生素来治疗感染 使用窄效的抗生素 治疗感染而非染污 避免不必要且过长时间使用 限制广谱性抗生素的使用等等。 严重的感染才采用降阶疗法 除非致病菌不明，或之前药物治疗无效的严重感染时需要使用广谱抗生素,临床医师,合理使用抗菌药物,细菌培养和药敏试验是合理使用抗菌药物的基础 提高感染性疾病病原学标本送检率，促进合理用药 参考细菌室临床常见分离细菌菌株及其药敏情况统计分析资料，提高经验性用药水平 质控点 抗菌药物使用率 抗菌药物处方合格率,网络信息平台建设,我院微生物室，每个月或半年向临床医生报告本机构临床分离主要细菌的分布情况，分析当前主要抗菌药物敏感率（耐药率）变化趋势，指导临床应用抗菌药物。,质量评价指标与持续改进相关指标,直接指标 评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，减少因MDRO 感染的病死率等。 计算MDRO感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数。计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。 如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。,质量评价指标与持续改进相关指标,间接指标 评价MDRO感染防控效果的间接指标包括手卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方法是否符合要求，接触隔离依从性， MDRO主动筛查依从性， 抗菌药物临床应用监测指标， 预防MDRO感染教育培训指标， MDRO感染目标监控等。 这些指标均从不同角度反映MDRO感染防控措施的落实情况，是反映MDRO感染防控效果的过程指标。,综合评价与持续改进,直接指标与间接指标相结合的综合评价能较好地评价MDRO感染防控效果。 医疗机构可开展对MDRO感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如 法等，检查MDRO感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。,隔离预防措施,标准预防,标准预防的概念 认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防的主要措施,1）手卫生 接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、被污染的物品后，接触病人前后，脱去手套后立即立即实施手卫生。 2）个人防护用品的使用 手套：接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、被污染的物品，以及接触病人的粘膜或破损的皮肤时应该戴手套。 隔离衣或防护服：在诊疗护理操作过程中，预期自身皮肤或衣着可能受到病人血液、体液、分泌物、排泄物等污染时，应该穿隔离衣。 口罩，眼罩和面罩：在实施有可能导致病人血液、体液、分泌物飞溅、喷雾的操作时，应该进行面部以及眼、口、鼻粘膜的防护。,标准预防的主要措施,3）污染的医疗设备 重复使用的医疗器械，器具和物品在应用于另一患者前应进行正确的清洁、消毒或灭菌处理；清洁消毒医疗设备时，应该戴手套，实施手卫生，防止微生物污染周围环境和其他人员。 4）环境治理 制定日常环境表面清洁、消毒措施，尤其是病区频繁接触的表面。 5）被服和衣物 妥善处理被服和衣物，防止微生物污染环境和他人。,标准预防的主要措施,6）防止锐器伤 不要回套针帽，必须回套时，采用单手技术；不要用手进行弯曲、折断针头的操作；用后的锐器，投入防刺破的利器盒。 7）病人复苏 急救场所需要进行复苏操作时，应用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置代替口对口人工呼吸方法。 8）病人安置 如果病人传播病原体的危险增加，不能保持适当的卫生，有可能污染环境，或者病人受到感染的风险增加，一旦感染后预后较差，应优先考虑安置在单人病房。,标准预防的主要措施,9）呼吸道卫生/咳嗽礼节 指导有呼吸道症状的人打喷嚏或咳嗽时用纸巾等遮盖口鼻，丢弃纸巾时防止污染，手被呼吸道分泌物污染之后要洗手；病人如果能够耐受，应佩戴外科口罩，有条件的话，将其安置在1米以外的单独空间。 10）安全注射 在使用注射针、代替注射针的套管和静脉输液系统时，应遵循安全注射标准的原则。 11）特殊腰椎穿刺的感染控制 导管插管和脊椎或硬膜下隙注射时，如脊髓X线摄影、腰椎穿刺、脊椎或硬脑膜麻醉，应戴外科口罩。,安全注射,采用无菌操作技术，防止污染 即便是更换针头，也不能用同一注射器给不同病人给药 输液系统只能用于1个病人，用后当丢弃。注射器or针头/套管针一旦进入输液系统，既认为其已经被污染 只要可能，静脉给药必须采用单剂包装的药瓶 不可从单剂包装的药瓶/安培给多个病人给药，或者积攒剩余药物以供后用 如果多剂包装的药瓶必须使用，每次进入药瓶的注射器or针头/套管针都必须是灭菌的。 多剂包装的药瓶不得存放在治疗区，必须储存在制造商推荐的地方，无菌状态遭到破坏后必须丢弃 不可将瓶装或袋装的静脉输液共用于多个病人,隔离预防,标准预防 用于处理所有的病人，不管他们的诊断和感染等级 在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取额外的隔离措施，包括： 接触传播途径 飞沫传播途径 空气传播途径,接触传播的预防措施,如果必须将感染病人同非感染病人安置在同一病房，应该遵循以下原则： 避免将易感病人和感染后预后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、有开放性伤口的病人、预计住院时间长的病人） 互相隔开1.2米以上的距离，床单元之间拉上幕帘以最大限度的减小直接接触 无论病房内感染病人多少，接触病人前后更换防护服，进行手卫生处理,病人护理 根据标准预防的原则处理医疗护理设备 避免共用病人护理设备 非关键的医疗器械可以采用一次性的或病人专用 如无法避免共用设备、器械，在下一个病人使用前应充分清洗和消毒,接触传播,接触传播,环境措施 优先保证接触隔离病人环境的清洁和消毒 每天至少要有1次 重点消毒紧邻病人的，经常接触的环境表面和设备 床栏杆、床头柜、床头桌、卫生间的洗脸盆、门把手,隔离期限 一般隔离至病人的症状体征消失,尽量限制病人转运 必须转运时，病人感染或定植部位要进行包裹、覆盖 转运接触隔离病人前，脱去防护用品并进行手卫生处理 在目的地穿着干净的防护用品处理病人,接触传播,病人转运,预防通过飞沫传播的病源微生物 （颗粒 5um),飞沫传播,飞沫可由病人咳嗽，打喷嚏，讲话，或气管镜操作等产生，病毒可以通过唾液传播到人群周围，并引起感染,咳嗽,喷嚏,如果可能，安排单人病房，如短缺，遵循以下原则 优先安排咳嗽和痰多的病人到单人病房 安排相同感染或定植相同病原菌的病人在同一病房 如果必须将感染病人同非感染病人安置在同一病房，应该遵循以下原则： 避免将易感病人和感染后预后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、预计住院时间长的病人） 互相隔开1.2米以上的距离，床单元之间拉上幕帘以最大限度的减小密切接触 无论病房内感染病人多少，接触病人前后更换防护用品，并进行手卫生处理,飞沫传播的病人安置,飞沫传播的个人防护,进入病房或病区戴外科口罩 不推荐常规使用眼部保护装备，除非有指征 SARS, Avian influenza or Pandemic influenza, MERS遵循最新的指南（CDC、卫计委）,飞沫传播的病人转运,限制病人转运，除非有医疗必要 如果病人转运是必要的，条件允许的话戴外科口罩 如果病人戴外科口罩，转运人员可以不戴 病人症状、体征消失后就可以解除隔离,预防通过空气微粒核传播的微生物病原体（微粒直径 5um） 可在空气中停留较长时间 可通过空气流动在一个空间和一段距离里播散,空气传播预防,病人安置 将需要空气隔离的病人安置在空气传播感染的隔离病房（AIIR） 每小时6或12次换气 将空气直接排至室外；如果循环使用，必须使用高效粒子滤过器（HEPA）处理 每日使用肉眼可见的方法检查负压通气，不管气压计如何显示 没有人员进出时保持房间关闭,空气传播的预防预防措施,空气传播的预防措施,如无AIIR，将病人转送到有条件的医疗机构 在发生了空气传播疾病的爆发流行或暴露，大规模病人需要空气隔离的情况下 安置病人前，咨询院感专业人员，确定不符合AIIR 标准的替代病房的安全性 那些被认为患有相同微生物感染的患者可以住