《高尿酸血症与痛风》PPT课件.ppt

高尿酸血症与痛风,结晶性关节炎,是由于代谢紊乱.遗传因素.环境因素(尤其饮食)导致体内结晶形成而引起的关节炎为主的病变.这些结晶主要是尿酸钠盐,焦磷酸钙及磷灰石钙等,它们沉积在关节的滑模.软骨.骨质.肌腱和关节周围软组织,临床表现为痛风性关节炎,假性痛风(伪痛风)和磷灰石沉积症. 高尿酸钠盐高尿酸血症与痛风 结晶性关节炎 高焦磷酸钙假性痛风(伪痛风) 高磷灰石钙磷灰石沉积症,概 述,痛风是嘌呤代谢紊乱及或尿酸排泄减少，引起的一组疾病，其临床特点为： 高尿酸血症 急性痛风性关节炎 痛风石沉积 慢性痛风性关节炎 痛风性肾病 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，但并不是痛风的同义词，约有512高尿酸血症患者发生痛风。 男性血尿酸值超过7mg/dl 女性血尿酸值超过6mg/dl 为相对性高尿酸血症，痛风发生率增加。,痛风与嘌呤代谢紊乱,1. 嘌呤代谢异常是高尿酸血症和痛风重要生化基础. 内源性合成:谷氨酸 嘌呤 人体 内的嘌呤来源: 核酸代谢 嘌呤 尿酸 外源(食物)核酸分解 嘌呤,尿酸产生 肠道20% - 25% 2. 高尿酸血症 尿酸排泄 肾脏75% -80% 细胞分解2% 或二者并有,3. 食物核蛋白 胃 酸 RNA 蛋白质 核酸 DNA 胰核酸酶 单核苷酸 胰肠核苷酸酶 磷酸 核苷 核苷酶 嘌呤碱 嘧啶碱 戊糖 尿酸 排出,4.体内尿酸的代谢 嘌呤合成 体内嘌呤 组织核酸 核糖核酸 食物嘌呤 嘌呤 尿酸 肠道 (1/3 1/4) 肾排出 (2/3 3/4),6. 痛风及高尿酸血症分类,类型 尿酸代谢紊乱 遗传特征 发病率 原发性 一. 酶及代谢缺陷 1. PRPP合成酶活性增加 PRPP合成过多,尿酸产生过多 X 联 1% - 2% （5 磷酸核糖 1 焦磷酸) X - 联 2. HGPRT部分缺陷 PRPP浓度增加,尿酸产生过多 (次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶) 二. 原因未明的分子缺陷 1. 产生过多 尿酸产生过多 多基因 10% 2. 排泄减少 肾脏清除减少 多基因 90% 继发性 一. 伴有嘌呤合成增多 1. HGPRT完全缺乏 尿 酸产生过多Lesch Nyhan综合征 X 联 2. 葡萄糖6 磷酸酶缺乏 尿酸产生过多和肾脏清除减少,糖原 自体 蓄积病 l型(Von Gierke病) 隐性 二. 伴有核酸转换增加 尿酸产生过多,如慢性溶血.红细胞增多症, _ 骨髓增生性疾病及化疗或放疗时 三. 伴有肾清除减少 肾功能减退,由于药物. 中毒或内源性代谢 _ 产物抑制尿酸排泄和或吸收增加 特发性高尿酸血症 未明,流 行 病 学,高尿酸血症的发病率因种族和地区不同而有差异。 欧美地区约218 南太平洋土著人64 欧美痛风发病率约占总人口的 0.130.37 二战后日本. 台湾经济发展迅速，人们生活水平提高，嘌呤食倍增，一项研究表明30岁以上人高尿酸血症为17.3%. 痛风已成为常见病。 国外资料显示19601963年痛风占风湿病专科门诊人数5,19821985年痛风占风湿病专科门诊人数15、6. 国内 方圻于1980年在北京、上海、广州对健康成人做血尿酸调查结果显示：男性血尿数值为4.41mgdI，女性血尿酸值3.40.9mgdI，较欧美、日本、台湾为低，但1988年以后的调查也有增高倾向。,临 床 表 现,痛风的最初表现为反复发作 的急性关节炎；95见于中老年男性和5绝经后妇女 ；约有1015先有尿酸肾结石 ，较关节炎发病早10年左右；少数先天性酶缺陷和异常者，其发病年龄可提前至少年期；痛风性关节炎发病高峰在50岁近二十年有年轻化倾向,多见于肥胖,脑力劳动者；1025患者有家族史。 在正常生理状态下，血尿酸7 mg/dl 左右即达饱和状态, 超饱和时易形成针状微结晶体,析出,以痛风石的形式沉积在关节软骨, 滑膜等结缔组织. 痛风临床表现分为四类: 1.无症状高尿酸血症 2.急性痛风性关节炎 3.痛风石及慢性痛风性关节炎 4.痛风性肾病,高尿酸血症发生率远较痛风为高,大多数痛风发作在持续高尿酸血症后2040年, 10%40%病人在第一次痛风发作前有过肾绞痛发作史,也可有肾损害,如蛋白尿.血尿.显微镜下白细胞尿,仅有高尿酸血症和或肾结石但无尿酸盐沉积和组织炎症反应,不能诊断为痛风,仅少部分高尿酸血症病人发生“痛风”.,急性痛风性关节炎(1),起病急遽,多于深夜足痛惊醒,疼痛高峰持续约2448小时,关节及周围红肿热痛.60-70%首发于砪趾关节,病程中90%累及,其次为足背（跖跗）. 踝 . 膝. 指. 腕.肘关节, 反复发作逐渐累及多关节, 但肩. 髋. 脊拄少见. 在温度较低处(如耳廓.足趾) 尿酸盐溶解度下降,在血供差的部位,如软骨.肌腱.韧带处易形成结晶沉积.,急性痛风性关节炎(2),虽然四季均可发病,但以春秋最多,饱餐饮酒,局部关节损伤,走路多,穿鞋紧, 疲劳. 寒冷. 潮湿, 感染及手术均可诱发. 痛风发作可持续数天至数周而自行缓解, 一年内复发者达62%, 1-2年复发16%, 2-5年复发11%, 10年内复发者4%, 仅有7% 终生不复发. 多数愈发愈频,受累关节越来越多,最后引起慢性关节畸形.,痛风石与慢性痛风性关节炎,痛风石痛风特征性病变,一般血尿酸9.0mg/dI以上时, 5%有痛风结节,病程越长发生结节的机会越多,平均10年左右. 典型部位在耳轮,也常见第一大砪趾.指.腕.膝.肘等处,少数可在鼻软骨.舌.声带. 眼睑.主A. 心瓣膜及心肌, 小如芝麻, 大如鸡卵. 痛风石出现后果是扩大了尿酸钠盐池, 关节炎由于得不到有效治疗而反复发作进入慢性期, 引起骨质破坏及周围组织纤维化,关节发生僵硬畸形. 痛风结节初起质软, 随着纤维增生质地越来越硬, 在关节附近易磨损处结节表皮菲薄易破溃形成瘘管, 有白色糊状物排出 可见尿酸盐结晶, 因尿酸抑菌, 继发感染少见.,肾 脏 病 变,痛风的肾脏病变可分为尿酸性肾脏病和尿酸盐性肾脏病. 1. 尿酸盐肾病变: 慢性肾脏病变是痛风最常见的临床表现之一,占痛风病人的20% - 40% 其临床表现,有两种类型: 以肾小球病变为主-即所谓痛风性肾炎. 这些病人平均发病年龄55岁左右,肾间质损害较轻,急性痛风发作后15 25年发病,也可见于痛风发作前 . 早期无症状, 或有轻度腰痛, 40-45%轻度水肿和中度血压升高, 尿呈酸性, 间歇或持续蛋白尿, 几乎均有肾小球浓缩功能下降, 夜尿及尿比重偏低, 约510年后肾病变加重, 约1725死于肾功衰竭. 间质性肾脏病变:肾小球损害较轻,可有反复尿感,白细胞尿,病程长,最后导致肾衰,可能与尿酸盐阻塞肾小管有关.,肾 脏 病 变 (2),2. 尿酸性肾病: 可分为尿路结石和急性尿酸性肾病: 尿路结石: 尿路结石是痛风病人常见表现之一,在一般人群中尿酸盐结石发病率为0.01%, 而在痛风病人中高达10% 25%, 较健康人群大1000倍,尿路结石的发病率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关.尿呈酸性, 尿酸浓度增加时易呈结晶析出, 较大结石可梗阻输尿管引起肾绞痛及血尿, 因尿流不畅可继发感染发生肾盂炎. 急性尿酸性肾病: 放化疗及突然大量尿酸结晶广泛梗阻肾小管 少尿.无尿 氮质血症 肾功衰竭.,痛 风 的 诊 断,中老年男性肥胖者,突然发作. 砪趾.足背. 踝等单关节红肿剧痛, 间歇期无症状伴高尿酸血症, 或秋水仙碱治疗有特效者可诊断痛风.但最正确诊断应在急性发作时关节液中查到嗜中粒细胞吞噬的针状尿酸盐结晶. 临床常需与丹毒. 蜂窝组织炎.化脓性关节炎. 创伤性关节炎. 类风湿关节炎. 银屑病关节炎. 骨肿瘤.伪痛风等鉴别.,ARA痛风诊断标准,一. 关节液中有特异的尿酸盐结晶体; 或 二. 用化学方法或偏光显微镜检查证实有含有尿酸盐结晶的痛风结 节; 或 三. 具有下列12项中6项以上者: 1.一次以上急性关节炎发作 2.炎症表现在一天内到达高峰 3.单关节炎发作 4.可观察到的关节发红 5.第一跖趾关节疼痛或肿胀 6.单侧的跖趾关节受累 7.单侧的跗趾关节受累 8.可疑的痛风结节 9.高尿酸血症 10.关节非对称性肿大 11.骨皮质下囊肿不伴有骨糜烂(X- Ray) 12.关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性,治 疗,痛风发作的治疗 高尿酸血症的治疗 合并症的治疗 NSAIDs 一. 急性痛风 秋水仙碱 不改变血尿酸浓度 逆转血尿酸升高 二. 反复发作 保持尿量1400mI/日 慢性痛风 预防性剂量秋水仙碱 9个月 无症状加用降尿酸药,急性痛风的治疗(1),首选NSAIDs,其次秋水仙碱 治疗用药越早越好, 最初用量宜大 当前治疗失败的主要原因是常用改变血尿酸浓度药物(升高或降低血尿酸浓度均可激发或延长急性痛风发作） A 奥尔芬75mg肌注.Bid 或 B 万络50mg Qd .po 或 C 其他NSAID最大量均可 目前治疗急性痛风不太主张用大剂量秋水仙碱 因此常用其预防复发, 0.5mg 1mg/日,7 9个月.,急性痛风的治疗(2),糖皮质激素:糖皮质及激素关节内注射是终止急性痛风发作的良好办法, 12 - 24小时内可完全缓解, 适用于肾损害或对上述药物禁忌情况, 但应并用预防剂量秋水碱和NSAIDs以防止复发, 口服疗效不稳定,停药易再发.,高尿酸血症的治疗,先应除外一过性和继发性, 脱水. 剧烈运动.大量饮酒等经常引起一过性高尿酸血症,肾功低下.甲状腺功能低下,骨髓增生性疾病,红细胞增多症等可引起继发性高尿酸血症. 排尿酸剂使经肾脏排泄尿酸增加,可能使尿路结石发生或加重,因此原有尿路结石者宜使用抑制尿酸生成剂. 从小剂量开始,在3-6个月内逐渐加量并维持治疗.,高尿酸血症的治疗(2),确保尿量2000mI/d以上, 有尿酸排泄增加者, 易引起尿路结石及肾脏损害, 对尿酸生成过多型使用排尿酸剂时易使尿中尿酸排泄量增多而析出, 因此应多饮水. 纠正酸性尿:尿PH5.0时尿溶解15mg/dI, PH6.0 溶解度为22mg/dI, PH7.0 溶解度高达158-200mg/dl ,宜用碳酸氢钠.枸橼酸制剂纠正酸性尿使其PH 6.0-6.5为宜.,高尿酸血症的治疗(3),排尿酸药:主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄. A 羧苯磺胺(丙磺舒Probenecid),初始计量250mg Bid,二周后增 量至500mg tid, 约5%患者可有皮疹.发热.胃 肠刺激.肾绞痛等副反应. B 苯磺唑酮(SuIfinpyrozone),排尿酸作用较丙 磺舒强 , 开始剂量50mg bid, 逐渐增量至100mg tid, 可与丙磺舒合用有协同作用,该药较丙磺舒副作用少. C 苯澳马龙(benzbromarone),如痛风利仙(narcaricin)是较前二者更强的降尿酸药,开始剂量25mg/日,逐渐可增至100mg,毒副作用少,对肝肾功能无影响.,高尿酸血症的治疗(4),抑制尿酸生成药:别嘌呤醇(aIIopurinoI)其结构类似黄嘌呤,有较强的抑制黄嘌呤氧化酶作用,从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤.黄嘌呤向尿酸的代谢转化,逐渐氧化生成易溶于水的黄嘌呤从尿中排出,并能在PRPP存在时转变成相对应的核苷酸,消耗 PRPP使IMP合成减少,因而可迅速降低血尿酸值,抑制痛风石和肾结石形成,并促进痛风石 溶解. 剂量:每次100mg每日2-3次,最大剂量600mg/日. 不良反应有过敏性皮疹.药物热.胃肠不适.白细胞及血小板减少.肝功能损害等.,痛风间歇期及慢性期的治疗,目标: 防止急性发作,降低血尿酸,减少倂发症 1. 预防急性发作:低嘌呤食,戒酒,多饮水至少2000ml/日, 勿过劳,避免创伤及精神刺激,治疗合倂症:减肥. 降压. 调脂. 降糖 常用药:秋水仙碱0.5mg 1mg.QN. PO. 肾脏正常者可用促进尿酸排泄药 2. 控制饮食(低嘌呤饮食)降尿酸药 肾功差或24小时尿酸高者用抑制 尿酸生成药 (别嘌呤醇) 3. 食物中嘌呤食量表: 如下,食物中嘌呤含量表 每100g食物中 食 物 名 称 (含量mg/100g) 150 心脏. 绵羊肉174. 肉酱236356. 小牛胰436. 沙丁鱼234. 酵母 570 940 75 150 鳕鱼. 鹅. 松鸡. 肝. 肾.羊腿. 马鮫鱼. 鷓鸪. 鸽. 大马哈鱼. 贝肉. 火鸡. 小牛肉. 鹿肉. 75 芦笋. 鲈鱼.牛肉. 牛肉汤. 脑. 小鸡. 蟹.鸭.鳗.火腿. 大豆. 扁豆. 比目鱼.龙虾.羊排.牡蛎. 蚕虫. 蘑菇.青豆. 猪肉.野兔肉.鱼子. 河虾.菠菜. 舌头. 嘌呤含量低或 1. 饮料: 碳酸氢钠,巧克力,可可. 咖啡. 果汁茶;2. 精米.精白面粉 无嘌呤饮食 3.麦面包. 4. 谷类及谷类制品.; 5. 乳酪.;6. 蛋.;7. 脂肪类; 8. 水 果