急性缺血性脑卒中的诊断和治疗.ppt

急性缺血性脑卒中,时云云 2018.05.05,概述,急性缺血性脑卒中（acute ischemicstroke，AIS） ： 各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。,1中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014J. 中华神经科杂志, 2015, 48(4）: 246-257. 2倪金迪 , 李响 , 刘梅 , 等 . 脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容 (2014 年 AHA/ASA 版 ) J. 中国临床神经科学 , 2015, 23 (2): 168-174.,3中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014J. 中华神经科杂志, 2015, 48(4）: 246-257.,脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃 升为首位死因 脑卒中 年发病率 120180/ 10万 年死亡率 60120 / 10万 残障率 75,4国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（2015）R.北京：中国协和医科大学出版社，2015.,流行病学,诊疗流程,院前卒中识别 若患者突然出现以下情况： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、 呕吐；意识障碍或抽搐。 应尽快联系急救中心,一、院前处理,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院进一步诊治（ I级推荐，c级证据) ）,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,一、建立脑卒中诊治快速通道 二、病情评估 （一）病史和体征 （二）脑及其血管检查 （三）实验室检查 三、诊断和病因分型 （ 一）诊断 （二）病因分型,二、急诊处理,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。 目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成； 我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。,一、建立脑卒中诊治快速通道,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,诊断和评估步骤,是否适合 溶栓治疗？,缺血性？ 出血性？,是否为 脑卒中？,排除脑外伤、中毒、 瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变,尽快进行头颅影像学 （CT /MRI) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中,发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证,2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,（一）病史和体征 1、病史采集：包括症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；近期患病史； 既往病史；近期用药史。询问症状出现的时间最为重要 2、体格检查：评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检 3、量表评估疾病严重程度：,二、病情评估,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,常用量表有： (1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995） (2）美国国立卫生研究院卒中量表(the Nation Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）目前国际上最常用量表 (3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995）： 评估急性缺血性卒中患者的病情严重度。包括 8 个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。 总分为 45 分, 分为轻型（015 分）、中型（1630 分）、重型（3145 分）。 对预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale , NIHSS）全面,（2）美国国立卫生研究院卒中量(theNationalInstitutes of Health Stroke Scale, NIHSS）目前国际上最常用量表。 评估脑卒中后的主要临床表现满分为 42 分 01 分 正常或近乎正常；14 分 轻度卒中 / 小卒中；515 分 中度卒中；1520 分 中 - 重度卒中；2142 分 重度卒中。 基线评估 16 分的患者很有可能死亡，而 6 分的很有可能恢复良好；每增加 1 分，预后良好的可能性降低 17%。,神内常用其他相关量表,1、Glasgow 昏迷评分（GCS）： 分数越低则意识障碍越重 满分为 15 分，表示意识清楚，预后最好；1214 分为轻度意识障碍；911 分为中度意识障碍；8 分以下为昏迷；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险 ；最小得分3分，预后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 2、日常生活能力Barthel 指数（BI） ： 得分越高，独立性越好,（二）脑及其血管检查 1、脑部检查 （1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因 此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT；弥散加权成像DWI :在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 MRI可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。,2、脑血管检查： 常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD）、磁共振 脑血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和数字减影血管造影(DSA）等。 其中DSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，但缺点是有创性和有一定风险,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,（三）实验室检查 对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：1、血糖、肝肾功能和电解质；2、心电图和心肌缺血标志物；3、全血计数，包括血小板计数；4、凝血酶原时间(PT）/国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；氧饱和度。,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,三、诊断和病因分型,（一）诊断 急性起病 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损 症状或体征持续时间不限（当影象学显示有责任缺血病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时） 排除非血管性病因 脑CT/MRI排除脑出血,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 ,对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。 当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型： 大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型,二、病因分型,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,缺血性卒中病因分型(TOAST),缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,目前国际上基于病因学的其他分型,根据临床表现分型,牛津郡社区卒中计划（oxfordshire community stroke project, OCSP）分型依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 腔隙性梗塞（LACI） 后循环梗塞（POCI）,治疗原则,一般处理 专科处理 急性期并发症的处理 早期康复 早期开始二级预防,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,吸氧与呼吸支持,心脏监测与 心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,一般处理,一、一般处理,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,血压控制,血糖控制,(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。 (2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,(1）建议对患者进行定期营养风险评估； (2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能； (3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食 日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级,营养支持,洼田饮水试验,1级(优)能顺利地1次将水咽下 2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下 3级(中)能1次咽下，但有呛咳 4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳 5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下,治疗及护理干预,讨论 评估结果： 3级：给予指导自行吞咽训练 4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练 5级：留置胃管,二、专科处理,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA) 和尿激酶 （UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内溶栓相关处理 应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。,（一）溶栓,2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,应用rt-PA静脉溶栓,对缺血性脑卒中发病 3 h 内 （级推荐，A 级证据）和 34. 5 h（级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（表2、表3）严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。 (级推荐，A 级证据） 剂量与给药方法：rt-PA 0. 9 mg/kg(最大剂量为 90 mg) 静脉滴注，其中10% 在最初 1 min 内静脉推注，其余 90% 药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注 1 h, 用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者。,2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,注：rtPA: 重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间,注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率,应用尿激酶静脉溶栓,如没有条件使用 rt-PA，且发病在 6 h 内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 给药方法：尿激酶 100 万150 万 I U，溶于生理盐水 100200ml，持续静脉滴注 30 min,静脉溶栓的监护及处理,动脉溶栓,目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率。 动脉溶栓越早，效果越好；动脉溶栓要求在有条件的医院进行。 适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内容，发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,药物用法用量： 动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的1/3，一般剂量不超过 22mg，注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,(二）血管内介入治疗,包括动脉溶栓(详见前述）、机械取栓、血管成形术和支架置入术。 近年来国际大型临床研究证实血管内取栓治疗急性大动脉闭塞的有效性与安全性。 国内外指南仍强调静脉溶栓的重要性，推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗，血管内介入治疗需在有条件且围手术期并发症低的医院进行。,(三）抗血小板治疗,1. 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d,急性期后可改为预防剂量(50300mg/d）。 2. 发病在24小时内的轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，但应严格观察出血风险。 (3) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用。,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范,(4) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 （5） 对缺血性卒中再发的或 高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或 TIA后的第1 个 月内，阿司匹林 75 mg/d 联合氯吡格雷 75 mg/d优于单用阿司匹林。 未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林 150 300 mg/d ，急性期后阿司匹林 林 75 150 mg/d 。,2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 2013 抗血小板治疗中国专家共识,（四）抗凝治疗,(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。 (2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)。 (3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 ,(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据)。 (5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。 TOST分型中,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 ,（五）降纤治疗,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据)。 目前国内使用的降纤药物有降纤酶和巴曲酶，其它降纤制剂如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。 巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 ,巴曲酶【用法用量】,成人首次剂量通常为 10BU，维持量可视病人情况酌情给予，一般为 5BU，隔日一次，药液使用前用 100 ml 以上的生理盐水稀释，静脉点滴 1 小时以上。 下列情况首次使用量应为 20BU，以后维持量可减为 5BU： 1、给药前血纤维蛋白原浓度达 400 mg/dl 以上时。 2、急性脑梗死患者，首次剂量为 10BU，另二次各为 5BU，隔日一次，共三次。使用前用 250 ml 生理盐水稀释，静脉点滴 1 小时以上。,此后应有其他治疗脑梗死药物继续治疗。通常疗程为一周，必要时可增至 3 周；慢性治疗可增至 6 周，但在延长期间内每次用量减至 5BU 隔日点滴。,（六）扩容治疗,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容； 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死(又称边缘带梗死，指的是发生在两个动脉供血区域交界处的梗死)可考虑扩容治疗， 但应注意可能加重脑水肿、心功 能衰竭等并发症， 此类患者不推荐用扩容治疗。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 ,（七）扩张血管,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩管治疗(级推荐，B级证据),中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 ,（八）其他改善脑血循环的药物,在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞或人尿激肽原酶 一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。,丁苯酞软胶囊,空腹口服，一次两粒（0.2g）一日三次，二十天为一疗程。 下列患者禁用： 1、对本品或芹菜过敏者禁用。 2、有严重出血倾向者禁用。 1、餐后服用影响药物吸收，建议餐前服用。 2、肝、肾功能严重受损者慎用。 3、用药过程中需注意肝功变化。 4、因本品缺乏出血性脑卒中临床研究数据，故不推荐出血性脑卒中患者使用。 5、有精神症状者慎用。,人尿激肽原酶, 本品主要成份及其化学名称为人尿激肽原酶，系从新鲜人尿中提取精制的一种由238个氨基酸组成的糖蛋白。 应在起病48小时内开始用药。每次0.15PNA单位,溶于50ml或100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟，每日1次，3周为一疗程。 ,1.有药物过敏史或者过敏体质者慎用。 2.有个别病例可能对尤瑞克林反应特别敏感，发生血压急剧下降。 故在应用本品时需密切观察血压，药物滴注速度不能过快，特别在开始注射的15分钟内应缓慢，整个滴注应控制在30分钟左右滴完。如果病人在用药过程中出现血压明显下降，应立即停止给予本品，进行升压处理。,3.本品与血管紧张素转化酶抑制剂类(如卡托普利、赖诺普利等)药物存在协同降压作用，应禁止联合使用。 4.使用时需注意，本品溶解后应立即使用。,（九）神经保护,随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉、胞二磷胆碱脑活素能够改善预后，临床实践中应根据具体情况个体化使用； 他汀药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外还具有神经保护等作用，缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者可继续使用他汀治疗。,依达拉奉, 一次30mg，每日两次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。尽可能在发病后24小时内开始给药。 1、重度肾功能衰竭的患者（有致肾功能衰竭加重的可能） 2、既往对本品有过敏史的患者。,1、孕妇或有妊娠可能的妇女禁用本品（尚不能确定关于妊娠期给药的安全性）。2、哺乳期的妇女禁用。必须应用时，在给予本药期间应停止哺乳. 儿童不应使用本品（因没有使用经验，尚不能确定儿童用药的安全性） 因老年生理机能低下，出现不良反应出现时应停止给药并适当处理。一般而言，高龄患者（80岁以上）应慎用。,1、与先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素合用时，有致肾功能衰竭加重的可能，因此合并用药时需进行多次肾功能检测等观察。 2、本品原则上必须用生理盐水稀释（与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低）。 3、不可和高能量输液、氨基酸制剂混合或由同一通道静滴（混合后可致依达拉奉的浓度降低）。 4、勿与抗癫痫药（地西泮、苯妥英钠等）混合（产生混浊）。 5、勿与坎利酸钾混合（产生混浊）。,1、轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭加重的可能）。 2、肝功能损害患者慎用（有致肝功能损害加重的可能） 3、心脏疾病患者慎用（有致心脏病加重的可能，或可能伴见肾功能不全）。 4、高龄患者慎用（已有多例死亡病例的报道）。 因有加重急性肾功能不全或肾功能衰竭而致死的病例，因此在本品给药过程中应进行多次肾功能检测，同时在给药结束后继续密切观察，出现肾功能下降的表现或少尿等症状的情况下，立即停止给药，进行适当处理。,（十）其他疗法,高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。,（十一）中医中药,结合脑梗死西医病理学改变，中西医结合的理论提示血瘀证的存在，采用活血化瘀方药治疗脑梗死已被临床广泛应用。 银杏叶制剂可清除机体内过多的自由基抗血小板凝集改善脑循环等作用 现代药理证实：疏血通注射液的有效成分主要为水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促进纤溶系统、抗血小板聚集、改善侧支循环、抗炎、脑保护等作用。,中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识,三、急性期并发症的处理,(一）脑水肿与颅内压增高 (二）梗死后出血(出血转化） (三）癫痫 (四）肺炎 (五）排尿障碍与尿路感染 (六）深静脉血栓形成和肺栓塞,(一）脑水肿与颅内压增高,1. 避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲 激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等 2. 抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30度。 3. 可使用甘露醇和高张盐水静脉滴注减轻脑水肿，降低颅内压，必要时也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意药物副作用，使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇；使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，,评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用。 4. 对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，根据患者的年龄、病情，与家属充分沟通权衡利弊后决定是否手术，可选择去骨瓣减压术和/或脑室引流术。,(二）梗死后出血(出血转化）,症状性出血转化： 停用抗栓(抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。 对于口服抗凝药物(华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和/或凝血酶原复合物； 对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗； 对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。 目前