保乳术及前哨淋巴结活检.ppt

乳腺癌治疗之保乳术,保乳术及SLNB的应用,目录,一、保乳术 1、适应症 2、禁忌症 3、手术范围 4、切口选择 5、术后放疗 6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略 7、保乳术后美容效果的评价 8、保乳术后局部复发的处理 二、SLNB 1、适应症、禁忌症 2、示踪剂及其使用 3、SLN不同转移类型的处理,一、保乳术 1、适应症,患者有保乳意愿 临床期、期的早期乳腺癌 肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。 期患者(炎性乳腺癌除外) 经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。,2、禁忌症,保乳治疗的绝对禁忌证： 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁 放疗者。 病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。 患者拒绝行保留乳房手术。 炎性乳腺癌。,保乳治疗的相对禁忌证： 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。 肿瘤直径5 cm者。 靠近或侵犯乳头(如乳头Pagets病)。 广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。,3、手术范围,局部广泛切除： 肿瘤 肿瘤周围1-2cm组织 肿瘤深部胸大肌筋膜 （注:活检穿刺针道、活检残腔、活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内，残腔放置钛夹） 淋巴结：前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫,4、切口选择,乳腺、腋窝各取一个切口，若肿瘤位于乳腺尾部，则可采用一个切口,腋窝淋巴结清扫切口：平行于腋褶线下2cm，弧形切口，前端不超过胸大肌外侧缘，后端不超过背阔肌前缘，长56cm,腋窝淋巴结清扫范围：I水平、II水平。 要求清扫数目10个以上,5、术后放疗,原则上所有保乳患者都具有放疗适应症。 （除了70岁以上、病理I期、激素受体阳性、切缘阴性）,6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略,影响美观度的组织上限是乳房总体积的10% 肿瘤位于乳房内侧，则不能超过5% 肿瘤位于乳房外侧，则不能超过15%,a.倒T形乳房成型术（适用于体积较大、较为下垂的乳房，当肿瘤位于乳房下方时更合适）,b.J形乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房下方）,c.环乳晕乳房成形术（适用肿瘤位于乳晕周围）,d.下蒂法乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部）,e.外侧乳房成形术（普遍应用的保乳手术，也可用于新辅助治疗后的局部广泛切除）,f.Omega成形术（适用于乳房较大且下垂）,g.乳房下皱褶成形术（适用于乳头与乳房下褶皱距离较长的患者）,h.内侧乳房成形术,i.乳房中央的肿瘤保乳成形术 首选全乳切除联合即刻乳房重建，也有一些同行推崇切除乳头-乳晕复合体的保乳术，一般有3种方法。,乳头-乳晕较小，沿乳晕做圆形切口，将乳头-乳晕、下方腺体一并切除，然后皮内连续缝合切口。 乳晕范围较大，可做横梭形切口，缝合后形成一横向的手术疤痕。,乳房较大且下垂的患者，可采取倒T形乳房成型术或Grosotti皮瓣法。,j.对称性手术 k.保乳术后乳房缺损的修复 背阔肌肌皮瓣修复 胸背动脉穿支皮瓣,7、保乳术后美容效果的评价,很好：患侧乳腺外形与对侧相同。 好：患侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显。 一般：患侧与对侧有明显不同，但无严重畸形。 差：患侧乳腺有严重畸形。,8、保乳术后局部复发的处理,局部复发的两种形式： 一：病变未被手术或放疗清除导致的真性复发 二：新原发灶，即出现了组织学类型或肿瘤部位不同于第一原发癌,2011年版NCCN指南要求：对初始行肿块切除+放疗的局部复发者，施行全乳切除+腋窝淋巴结分期，然后根据其分子分型及复发风险等级制定全身治疗方案。 保乳术术后局部复发，是否可行二次保乳术治疗尚存争议。,补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但如腋窝淋巴结有转移，而既往未行区域淋巴结照射的患者需要补充锁骨上、下淋巴结的照射。 首次手术未行ALND，或仅行SLNB，在补救性乳房切除的同时可行I、II组ALND。（也可再行SLNB，若阴性，无需行ALND）,二、前哨淋巴结活检 1、适应症、禁忌症,2、示踪剂及其使用,蓝染料 核素示踪剂 使用：蓝染料术前10-15分钟注射于肿瘤表面皮肤或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内,3、SLN不同转移类型的处理,宏转移：淋巴结内存在一个以上2mm肿瘤病灶。 St Gallen共识：T1-2、腋窝淋巴结阴性但病理1-2枚前哨淋巴结宏转移，但会接受进一步辅助全乳放疗及全身治疗的保乳患者可免除ALND 中国专家：对所有宏转移的患者仍采用ALND,微转移：肿瘤病灶最大径0.2 mm，但2.0 mm或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇200个细胞。 单个SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，可不行ALND。 多个SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，中国专家建议行ALND。 仅行全乳切除无放疗时的微转移，腋窝处理原则同宏转移,ITC：单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织