孤独症的现代康复20100813省康-打印.ppt

1,孤独症的早期识别 与现代康复,柯晓燕 南京医科大学附属脑科医院 儿童心理卫生研究中心 ,2,1943年，美国医生、心理学家利奥凯纳（Leo.Kanncr）首先提出“婴幼儿孤独症”的概念 。,3,Kanners综合症,极端的孤独，缺乏和别人情感的接触； 对环境事物有要求同一性的强烈欲望； 对某些物品有特殊的偏好，且以极好的精细动作操弄这些物品； 没有语言，或者虽有语言但其语言似乎不是用来人际沟通； 具有良好的认知潜能，有语言者常表现极佳的背诵记忆力，而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。 （Kanner，1943）,4,我国陶国泰教授1982年首次报告4例儿童孤独症,5,1995 WHO ICD-10 1998 China CCMD-3,6,7,流行病学资料,大部分3岁之内发病，少数起病于3岁之后。 男孩明显多于女孩约2.65.7：1。 发病率213/万。 关于患病率增加的问题：美国加州近10年来孤独症患病率增加211%。,8,9,主要特征,社会交往障碍； 语言和交流障碍； 兴趣狭窄、重复刻板的行为。 这三项特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现,10,社会交往障碍,对人缺乏兴趣，不能进行社会交往； 不会交友； 依恋关系缺乏，不会寻求帮助； 感情和社会互动的困难 ；,11,语言及沟通障碍,语言发展延迟或缺乏； 语言使用能力障碍 ； 语言重复； 言语音调、节奏的障碍 ； 自我刺激的使用言语 ； 非语言性交流的损害 。,12,兴趣和行为异常,对重复性较强的单调的事物感兴趣，兴趣的强度和集中的程度异常； 刻板的行为和重复的肢体动作； 对一些特殊物体过分依恋； 对环境和日常生活的改变焦虑不安，顽固地坚持一些无意义的常规；,13,感知觉异常,触觉：选择性 痛觉：迟钝 听觉：差异性，敏感和迟钝 视觉：喜欢明亮和闪烁的物体 味觉：偏好 嗅觉： 平衡觉：强或弱,14,智能,在典型孤独症中智力低下比率分别为75-80，其中45为重至极重度，30为轻度至中度；边缘智商和正常智商仅占10%25% 。,15,与学习有关的特征,认知功能不均衡 拼图背数积木常识理解 操作智商语言智商 机械记忆、空间视觉能力抽象、 理解、概括和想象能力 视觉学习能力听觉学习能力,16,筛查与诊断,儿童孤独症早期核查表(Checklist for Autism in Toddlers CHAT) 年龄范围：1824月 敏感性：3820%，特异性：98100%， 测试要点：检测性观察，说明性指点，“扮家家”游戏 评价方式：是，否,17,诊断性评估工具 儿童孤独症评估量表（Childhood Autism Rating Scale CARS） 孤独症诊断访谈（The Autism Diagnostic Interview ADI） 孤独症诊断观察程序（The Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS）,18,家长或专业人员发现孩子有：,4月时不会看着别人的脸微笑； 6月时没有明显的快乐情绪； 12月时听力没问题但喊其名字不理睬； 16月不会讲单词； 18月时不会指点东西； 18月时不会跟随别人的指点； 18月时不会玩假扮游戏； 任何年龄出现语言倒退,需建议其及早就诊,19,影响预后的关键因素,早期诊断 早期的语言交流能力 智力水平 孤独症状的严重程度 共患疾病 家庭参与 适当的干预,20,我们的共识,到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对所有ASD有效。 绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。 大多数ASD患者适合高度结构化的、专业的培训方案。,21,我们的共识,在为孩子选择治疗方案之前，需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息。 尽可能多地了解各种治疗方法，根据孩子的需要为其选择治疗方法。,22,原则,早期,综合,长期,个体化,家庭 参与,23,早期干预的有效性,3岁开始密集干预的孤独症儿童的预后要显著好于5岁后开始干预的患儿。(Woods & Wetherby, 2003) 早期干预需建立在了解儿童的整体、在细致全面的评估基础上，使用或推荐最好的方法。 (Marcus, Garfinkle & Wolery, 2001),24,早期干预推荐的实践行为-1,1. 尽早开始早期干预 2. 父母教育和参与 3. 促进泛化和维持,25,早期干预推荐的实践行为-2,4. 在自然情景下干预 5. 个体化的支持和服务 6. 系统化的指导,26,早期干预推荐的实践行为-3,7. 结构化的可理解的学习环境 8. 功能性的课程内容 9. 社会参与的活动内容,27,Level 4 Level 3 Level 2 Level 1,28,基于不同层面的干预,Level 4 行为治疗 Level 3 教育的/心理社会的/认知治疗 Level 2 药物治疗 Level 1-2 营养补充 Level 1 基因,29,孤独症的综合治疗,行为和教育干预 补充和替代医学（complementary and alternative medicine ，CAM） 饮食疗法 药物疗法 其他治疗方法,30,儿童孤独症的行为和教育干预 Some of the most common interventions include:,应用行为分析 (ABA) 回合式教学法 (DTT) 早期密集行为干预 (EIBI) 随机教学法 关键反应训练 (PRT) 语言行为干预 (VBI) 地板时光 (DIR / Floor time) 人际关系发展干预 (RDI) 结构化教学法 (TEAACH),31,儿童孤独症的行为和教育干预 Therapies often used with those listed previously:,职业训练 感觉统合训练 语言治疗 图片交换沟通系统 (PECS),32,方法一：应用行为分析疗法： Applied Behavior Analysis (ABA),1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间，结果有9例儿童智商正常能进入正常小学，其他儿童也有不同程度的好转。7年后随访仍有47%就读普通学校。,33,应用行为分析疗法： Applied Behavior Analysis (ABA),ABA在行为分析的基础上，运用行为塑造技术，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。 其核心部分是回合式教学法（discrete trial therapy, DTT）。,34,主要技术,行为塑造 连锁技术（前进连锁/后退连锁） 辅助法和辅助消退法 正强化 泛化,35,典型DTT包括四个步骤：,训练者发出指令 儿童的反应 对儿童反应的应答 停顿,36,Play-based ABA,Play-based ABA 的方法将训练扩展到更自由的游戏中去，同时保留了ABA的关键技术。 这将有助于预防辅助依赖和更好地促进泛化。,37,随机教学法 Incidental Teaching,随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话，以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言发展。 强调语言发展的社会互动模式；主张为在自然情境中教学、将教学目标融入日常生活中，以及让家人参与教学计划，并由儿童日常相处的人员（如父母、教师等）来进行教学。 这种方法独特之处在于它是由孩子主导的，在自然环境中抓住孩子自发出来的可被教导的机会。 随机性、目的性、针对性,38,随机教学法 Incidental Teaching,Owens(1995)指出，随机教学法是一种兼具融合性与功能性的介入方式；成人藉由自然发生的沟通对话来增强儿童的沟通技能，训练的情境可以是正在进行的活动或是日常生活中的例行事件。 Hart & Risley(1980)认为，最重要的是提供增强物，并以儿童为焦点，藉由询问、互动来实施随机教学法。增强物可以包括实质的物品、口头的赞美与肯定、给予协助等，教学活动则是将儿童的需求与沟通技能相融合，进行正向的沟通互动。,39,随机教学法 抓住“可教的机会”,步骤1 ：当孩子表现出对某物感兴趣时，不要马上给，先延迟30秒。这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好时机。（可能促进儿童主动沟通的环境） 步骤2 ：30秒后，孩子仍无口头表达要某物的意思，这时，你可以问他，“你想要什么？”。（适合儿童能力、技巧与兴趣的教学内容） 步骤3：如果孩子对步骤2没有反应，则直接问他，“这是什么？”（以询问加强回馈） 步骤4：这时，应有目的性的教孩子模仿说物品的名字，如：汽车。（增强儿童的沟通动机）,40,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),关键反应训练是由Koegel夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏类化能力所发展出来的教学法。 关键行为指那些可能影响较广泛领域功能的行为，如动机、对多重线索反应、自发性、及自我管理等行为能力。,41,关键反应训练 促进孤独症社会互动行为的策略,大部分家长通过25小时左右的学习训练，就能基本上掌握和应用这些方法。 必须对家长的现有技能/已掌握技能进行评估 问卷：家长压力量表、问卷调查家长与孩子每天交往的时间、交往的内容以及家长的感受等等。 观察：第一，家长在对孩子指导时是否用简短清晰的指令。第二，家长是否把对孩子新技能的训练与对孩子习得技能的复习交替穿插在一起。第三，家长是否强调关于事物的多种形式。第四，家长是否与孩子分享控制权。第五，家长能否有条件有效能地运用奖励的方法。第六，孩子的良好行为是否得到自然结果的奖励物。第七，家长是否随时注意奖励孩子的合理努力。,42,问题行为的处理,不服从不合作行为 不适当社会行为 退缩行为 固执和重复行为 怪异行为 自伤行为 情绪不稳行为 攻击性和破坏性行为,43,方法二：人际关系发展干预 (Relationship Development Intervention),美国临床心理学家葛斯汀博士针对孤独症患者最显著的缺陷，2001年正式提出了“人际关系发展干预”疗法。 该法着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的“引导式参与”，在评估儿童当前的发展水平上，采用系统的方法循序渐进地触发孤独症儿童产生运用社会性技能的动机，进而使其习得的技能在不同的情景中迁移。最终，让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。,44,RDI核心,通过一些游戏活动、并在日常生活中贯穿一些行为理念，开发孤独症范畴儿童掌握游戏规则、学习与别人配合的能力，进而发展儿童与别人交往的能力，为儿童进入社会奠定基础。 针对孤独症的核心缺陷：情感参照能力、社会性调适能力、陈述性语言、灵活的思维方式、社交信息处理、前瞻和回顾能力。,45,RDI课程内容,完整的RDI分成6个级别，葛斯汀将其形象地称为“新手”、“学徒”、“挑战者”、“旅行者”、“探险家”、“伙伴”。 每一级涵盖层层递进的4个阶段、共24个阶段。各部分由重点不同的许多游戏组成。,46,RDI特点,重视儿童的需求，注重发掘内在动机 活动设计体系化 强调家长的引导式参与 /default.asp,47,方法三：地板时光（DIR/Floor time） Developmental, individual differences, relationship-based approach,Floor Time 由美国精神病学家斯坦利格林斯潘所创，是一种游戏训练法，通过成人与孩子之间的游戏来增加互动。根据孤独症儿童的特点，依据不同的发展阶段，Floor Time设定了一个由六个里程碑组成的能力发展阶梯，而这个阶梯是孩子进一步学习高级技能的基础。 D：发展。了解孩子的发展是制定治疗计划的关键。 I：个体差异。每一个孩子对于世界上的声音、碰触等都有独特的理解和应对方式。 R：以人际关系为基础。与孩子建立良好的人际关系是帮助其回归正常发展道路的关键。,48,FloorTime 以孩子作为核心，而成人只是引导者。在游戏的过程中鼓励孩子进行更多的互动。它并没有刻意地进行语言和动作的训练，而是更强调孩子的情绪情感的发展。,49,方法四：结构化教学,美国犹太州立大学的Ozonoff和Cathcart (1998)的研究表明，自闭症及相关沟通障碍儿童的治 疗与教育计划（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH ）所提倡的这种结构式教育，在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预，取得很好的效果。 发展程度越低的孩子，越需要结构化教育。,50,结构式教育基本内容,第一：客观环境的结构化。 第二：作息安排的视觉化。 第三：学习任务的图式分解。 第四：奖励与选择的图像化。,51,方法五：感觉统合训练 Sensory integration therapy,感觉统合是指大脑将从人体器官各部分感觉信息进行多次组织分析、综合处理，从而作出正确决策使整个肌体和谐有效地运作。,52,方法六：图片交换沟通系统(PECS),The Picture Exchange Communication System (PECS) 美国Lori Frost, MS 和 Dr. Andrew Bondy。 针对孤独症儿童设计的语言沟通法，依儿童程度分阶段实施训练。,53,图片交换沟通系统(PECS),85名3.5岁儿童中，3-6月初步掌握图片沟通技能；66名训练一年以上，59%学会完全用语言，76%语言加图片。同时不当行为减少。,54,PECS分六个阶段,第一阶段：给出图片以表达要求； 第二阶段：获取图片以用于沟通； 第三阶段：辨别不同的图片以用于不同的沟通目的； 第四阶段：使用图片组成句子和使用图片回答问题； 第五阶段：使用图片来描述对象或物体； 第六阶段：使用图片表达自己的感情。,55,儿童孤独症的综合治疗 可选的医疗补充方案,可选的医疗方案 (如：同种疗法和中医) 心灵身体的干预 (如：冥想、舞蹈治疗、听觉统合训练) 以生物学为基础的治疗 (如：用药草、饮食、维生素治疗) 以身体为基础的疗法 (如：压力治疗、整骨治疗) 能量治疗 (如：reiki、电磁场等),56,（一）药物治疗,没有特效药物可以治愈孤独症，或者治疗孤独症的核心症状，但可以用于孤独症伴发问题的治疗。 药物对孤独症儿童的影响机理可能和正常儿童不同。所以应该在专业人士的指导下使用，并密切关注孩子用药后的反应，以确保治疗效益大于其副作用。,57,药物治疗 焦虑和抑郁,选择性5羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 其中，只有氟西汀经FDA证实对7岁以上儿童的强迫及抑郁症状有效。色曲林（6岁以上）、氟伏沙明（8岁以上）和氯丙咪嗪（10岁以上）被证实为对强迫症状有效，对减少重复刻板性行为的频率，改善社交困难也有一定的疗效。 用药期间应密切监视孩子的行为表现。,58,药物治疗 注意缺陷多动症状,中枢兴奋剂如哌醋甲酯可以改善孤独症儿童的冲动多动症状，尤其是对于高功能孤独症患儿。主要副反应包括：食欲下降、失眠、烦躁、胃痛。对合并癫痫和抽动的患儿慎用或者禁用。 托莫西汀(atomoxetine)也可以用以改善注意力，尤其对于伴发情绪障碍的患儿。主要不良反应有上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。,59,药物治疗 行为问题,抗精神病药由于可以降低大脑多巴胺神经递质的活动，被用于行为问题的治疗。其中，氟哌啶醇在多个安慰剂对照实验中证实可以改善孤独症的严重行为问题如，攻击性行为。其副作用主要表现为镇静、肌强直、异常运动。 非典型抗精神病药如利培酮已被证实对改善516岁孤独症的严重行为问题如自伤、强迫、攻击行为有效，而且耐受性好。最常见的副作用是食欲、体重增加、镇静。长期副作用尚有待进一步研究。对其他非典型抗精神病药如奥氮平、齐拉西酮的研究也得出一些较好的结果，