内科学泌尿系统疾病总结

概 述一、基础知识：1、肾：它肾位于脊柱两侧，腹膜后方;两肾上端相距较近，下端斜向下外;右肾较左肾稍低。是成对的实质性脏器，形似蚕豆。有上、下端，内、外侧缘，前、后面。 肾小囊 肾小体 肾单位 血管球 近端小管肾 肾小管 细段 泌尿小管 远端小管 弓形集合小管 集合小管 直集合小管 乳头管（1） 肾的构造：在肾的额状切面上肾实质分为肾皮质、肾髓质。肾皮质：位于浅层，血管丰富，新鲜标本呈红褐色。肾髓质：位于深部，由1520个肾锥体构成，色淡，肾锥体的尖端朝向肾窦，成为肾乳头，上有乳头孔。肾锥体之间的皮质部分为肾柱（2）与椎体的关系：左肾：上端: 第12胸椎上缘；下端: 第3腰椎上缘。右肾：比左肾大约低半个椎体。（3）与第12肋的关系：第12肋斜越左肾后面的中部 ，右肾后面的上部。肾门：约平第一腰椎平面肾区：第12肋与竖脊肌外缘的交点。（4）肾的被膜：它由内向外依次为：纤维囊、脂肪囊、肾筋膜。肾段：肾动脉在肾门通常分为前后两支，前支再分为4个二级分支，成为肾段动脉。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段。每侧肾分为5个肾段：即上段、上前段、下前段、下段、后段肾门：肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、淋巴管、神经、肾盂出入的部位肾蒂：出入肾门的结构，由结缔组织包在一起形成。2、输尿管：它分腹段、壁内段、盆段。有3处狭窄即肾盂与输尿管移行处、与髂血管交叉处、壁内段3、膀胱：它位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方。空虚时全部位于骨盆腔内，充盈时膀胱腹膜反折线可上移至耻骨联合上方。分膀胱尖、颈、体、底。毗邻：前：耻骨联合；后：男：精囊、输精管壶腹 和直肠；女：子宫和阴道 下：男：前列腺女：尿生殖膈膀胱三角：它在膀胱底内面的两个输尿管口和尿道内口之间的区域呈三角形。4、尿道：（1）女性尿道：长约 3-5 cm.，起于尿道内口，终于阴道前庭的尿道外口，特征：宽、短、直。易于发生泌尿系感染。（2）男性尿道：曲、直、长二、症状：水肿、高血压、肾区钝痛和肾绞痛、膀胱刺激征、排尿异常。3、 辅助检查：肾功能检查、肾 小 球 疾 病肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿与高血压为主要临床表现的肾疾病。根据病因分为原发性、继发性和遗传性。急性肾小球肾炎急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现的肾小球疾病，常称为急性肾炎综合征。1、 病因：链球菌感染2、 临床表现：1、 潜伏期;链球菌感染后720天开始出现肾炎症状2、 全身症状:急性起病，疲乏无力、腰部钝痛3、泌尿系：血尿、水肿与少尿、高血压3、 辅助检查：1、 尿液检查：镜下或肉眼血尿，尿蛋白多为2、 血液检查：ASO，CH50或C34、 诊断：1、链球菌感染后13周2、血尿、蛋白尿、水肿及高血压，偶有一过性氮质血症3、C3并在1 2周内病情全面好转4、病理为毛细血管内增生性肾炎5、 并发症：1、心力衰竭 水钠潴留循环血量增加，心负荷过重引起2、高血压脑病3、急性肾衰竭六、治疗（一）一般治疗 1.卧床休息2.限制钠盐3.氮质血症时限制蛋白（0.5g/kg.d)（二）治疗感染灶1.急性期常规使用青霉素2.过敏者可选用大环内酯类3.对于反复发作的扁桃体炎病情稳定可作扁桃体切除（三）对症治疗1.利尿 双氢氯噻嗪，效差时可考虑袢利尿剂2.降压 利尿后血压仍高，可用受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂3.控制心力衰竭 利尿、降压4.急性肾衰竭的治疗 少尿型可考虑透析治疗肾 小 球 疾 病急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎指病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿型肾功能衰竭的一组肾小球疾病。1、 病因：1、原发性 治病抗原与细菌或病毒有关2、继发性 其他原发性肾小球疾病基础上形成广泛的新月体继发于其他系统疾病二、病理分型：型：抗GBM型肾小球肾炎型：免疫复合物型型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害3、 临床表现：1、病前3周多有感染史2、初期肾损害表现不突出3、血尿、蛋白尿4、数天至23月后出现少尿、无尿、水肿、肾功能损害5、常伴高血压、贫血、血小板减少四、辅助检查：1、肉眼血尿、蛋白尿2、内生肌酐清除率3、抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性4、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性5、CIC阳性，冷球蛋白，C3降低6、B超双肾增大五、诊断：1、急性肾炎表现+进行性肾功能+病理2、分型 型 抗GBM抗体（+）型 CIC（+）+C3 型：ANCA（+）（型中32% ANCA (+)，型中25%50% ANCA （）双肾增大6、 治疗：型以血浆置换为主型及型首选甲泼尼龙冲击疗法四联疗法 激素、免疫抑制剂、抗凝剂与抗血小板聚集药四药并用透析疗法与肾移植肾 小 球 疾 病慢性肾小球肾炎由多种疾病引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程超过1年，一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有贫血、高血压和肾功能衰竭，终至尿毒症。1、 病因：1、病因不明确2、仅少数由急性肾炎发展而来，主要与原发病的免疫损伤有关，高血压、大量蛋白尿、高脂血症等促进二、临床表现：1、起病缓慢，迁延不愈2、水肿、高血压3、肾功能不全4、全身症状5、尿检查异常三、并发症：感染、心力衰竭4、 诊断：1、病情迁延1年2、水肿、高血压、程度不等的肾功能损害3、蛋白尿、血尿、管型尿4、排除全身性疾病肾损害五、治疗：（一）、一般治疗休息、避免感染及肾毒性药物的使用。限制盐的摄入，优质低蛋白饮食。（二）控制血压血压控制在130/85mmHg以下 ACEI,ARB首选。（三）对症治疗高凝状态可用抗凝剂高脂血症用降脂药肾功能正常而尿蛋白较多，可试用激素及免疫抑制剂肾 小 球 疾 病肾病综合征一、临床表现：1.大量蛋白尿（3.5g/d)2.低蛋白血症（清蛋白30g/L）3.明显水肿4.高脂血症二、并发症：1、感染2、血栓、栓塞性合并症3、急性肾衰竭合并症三、诊断：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需 4、 鉴别诊断：1.过敏性紫癜肾炎 好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2.系统性红斑狼疮 好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3.乙型肝炎病毒相关性肾炎 国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4.糖尿病肾病 糖尿病病史及特征性眼底改变5.肾淀粉样变性 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生五、治疗（一）一般治疗1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息2.水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 3.水肿时应低盐（3g/d）饮食4.正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食5.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）6.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食（二）对症治疗1、利尿消肿 利尿剂的应用（噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂）和提高血浆胶体渗透压2、减少尿蛋白 非类固醇消炎药和ACEI的应用3、治疗高凝状态和血栓、栓塞并发症（肝素、双嘧达莫；发生栓塞应尽早在6小时之内溶栓）4、降血脂治疗（三）激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持（四）免疫抑制剂用于激素依赖或激素无效型肾病综合症1、环磷酰胺 最常用的一种免疫抑制剂。不良反应有白细胞减少、肝功损害、短暂脱发及出血性膀胱炎。2、环孢素 多用于难治性肾病综合征。长期使用有肝肾毒性、多毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。3、骁悉 新型免疫抑制剂，不良反应少，确切疗效尚待观察。尿路感染细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。1、 病因：致病菌 以革兰阴性杆菌多见，次为变形杆菌。二、细菌入侵途径1.上行感染 最常见，由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。2.血行感染 身体内存在感染灶，细菌侵入血流，到达肾脏，引起感染。3.淋巴道感染 细菌沿淋巴管进入肾脏。4.直接感染 三、临床表现：（一）急性肾盂肾炎：1.全身表现 起病急，畏寒、发热、头痛等。2.泌尿系统症状 尿频、尿急、尿痛，腰痛，肾区扣痛，输尿管走行体表部位及膀胱区压痛。3.尿液变化 脓尿、血尿，（二）慢性肾盂肾炎：1.无症状性细菌尿 一般无尿路刺激症状，但有细菌尿。2.继发性高血压 无明确尿路感染病史，血压呈中等度高，尿菌检查阳性。3.发作性血尿 肉眼或镜下血尿，可自行缓解，但尿细菌一直存在。4.长期低热 （三）膀胱炎与尿道炎：尿频、尿急、尿痛和排尿末下腹部疼痛，可有发热、白细胞尿、镜下或肉眼血尿。4、 辅助检查：（一）、尿常规：白细胞多数显著增加。（二）、尿白细胞：清洁尿标本尿沉渣的白细胞5个高倍镜。（三）尿细菌学检查：1.尿标本收集：清洁中段尿2.尿细菌定量培养：尿菌含量105/ml3.尿沉渣镜检细菌：平均每个视野20个细菌 4.化学性检查：亚硝酸盐实验5、尿细菌学检查：.细菌学检查的假阳性和假阴性：假阳性:中段尿收集不规范，尿标本放置超过1小时，检验技术有错误等。假阴性:近7天内用过抗菌药，尿液在膀胱内停留不足6小时，收集中段尿时消毒药不慎混入尿标本。五、并发症：肾乳头坏死、肾盂积水或积脓、肾周围脓肿、急或慢性肾衰竭6、 诊断：1、感染中毒症状2、尿路刺激症状3、尿常规及尿细菌学检查七、治疗：（一）急性肾盂肾炎1、一般治疗：卧床休息、多饮水、勤排尿2、抗菌药：Y轻症口服抗生素，严重感染静脉或肌注Y临床常用药物：青霉素类、氨基甙类、奎诺酮类、头孢菌素类Y一般疗程1014天（二）慢性肾盂肾炎的治疗Y1、炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎Y2、积极寻找和去除不利因素Y3、注意保护肾功能Y4、加强全身支持疗法Y5、治疗并发症（三）急性膀胱炎的治疗Y抗菌药37天短程治疗或抗菌药单次大剂量治疗。治疗后第5天及26周复查尿（无复发为治愈；复发提示复杂性尿路感染）慢性肾衰竭（CRF）1、 肾衰分期：慢性肾衰竭分为4期 分期GFRBUNBCr代偿期50 9 178 失代偿期2550920178445肾衰期25 2028451707尿毒症期28.6 707一、病因：1、原发性肾疾病慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、多囊肾、肾小管性酸中毒2、继发性肾疾病高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、风湿性疾病、过敏性紫癜、痛风等二、临床表现：（一）水、电解质及酸碱平衡紊乱：F1、脱水与水肿F2、低钠与高钠F3、低钾与高钾F4、低钙与高磷F5、代谢性酸中毒（二）尿毒症毒素引起的各系统症状：F1、胃肠道表现F2、精神、神经系统表现F3、造血系统表现F4、心血管系统表现F5、呼吸系统表现F6、皮肤表现（三）代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。三、辅助检查：（一）血常规检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低（二）尿液检查蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多（三）肾功能检查见慢性肾衰竭分期（四）血生化检查血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L，血钙2mmol/L（五）其他检查X线尿路摄片、B超、CT等 四、诊断：1、慢性肾衰竭的程度2、原发病诊断3、促使肾衰竭加重的诱因五、治疗 1.饮食治疗1）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5gGFR5m1min每日用约20g优质蛋白2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2.必需氨基酸的应用酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3.控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4.血液透析、腹膜透析、肾移植5、并发症的治疗：1.）水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入（2） 高钾血症（钾6.5mmolL）的处理 l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷