医疗检验--患者准备、原始样本采集与运送

业务学习资料患者准备、原始样本采集与运送患者准备、原始样本采集、运送属于检验分析前阶段中的几个环节，分析前阶段又称检验前过程(pre-examinationprocess),分析前阶段按时间顺序该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。 保证检验项目申请的科学、合理性;根据临床医师的检验要求，患者的病情正确准备;原始样本的正确采集及运送是分析前阶段质量保证的主要内容。 这一阶段质量保证的目的：在于保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性、可靠性。也就是说这一阶段质量保证工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施。举一个例子：如一个溶血的血清标本，即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测，其钾的测定值一定是增高的。对该标本来说，此结果是准确的，因它反映了血清中钾的真实含量，但对患者来说，此信息是无效的，因为此结果并不反映患者当前病情变化，因为血钾增高是由溶血引起，而不是病情变化引起的。所以分析前阶段质量保证是临床实验室质量认证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件，而检验信息的有效性是检验工作的目的也是检验质量重要内涵之一。检验信息的不正确、不可靠不仅会造成人力、物力的浪费，还可能对临床诊治产生误导，延误对患者及时诊治。一、检验项目的正确选择 检验项目选择是否正确，是检验信息是否有用的前提。临床实验室向临床提供的信息如下。 1诊断信息。 2治疗信息。 3患者病情转归的信息。 4预防信息。5人体健康状况评估的信息。6其他。 医疗机构临床医师要求临床实验室主要是前三方面的信息;预防信息及人体健康状况评估的信息除医疗机构临床实验室外往往还由防疫部门、体检部门、采供血等部门临床实验室提供。本章重点谈的虽是医疗机构检验项目选择问题，其原则基本上也适用其他部门。 二、患者的准备 患者的准备、标本的采集、保存、送检实际上是分析前阶段标本流的管理。 所谓标本流指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直至销毁处理的整个过程。对临床实验室而言，标本流是一种特殊的物流”，它既与检验质量密切相关，也与生物安全密切相关。临床实验室的活动，主要的就是和标本打交道，所以标本流的管理是质量管理中的核心问题之一。 患者的准备是保证送检标本质量的内在条件及前提要求。而保证送检标本的质量是这一阶段质量保证工作的核心。(一)患者状态 患者状态是影响检验结果的内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。 1固定的因素 如年龄、性别、民族等等，他们的参考区间是不同的。分析前阶段的质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。 2可变的因素 如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素；饮食、药物的影响等为外源性的因素。其他甚至如采取血标本时体位、止血带绑扎时间等都可能影响检验结果。 (1)情绪:首先患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败，尤其在骨髓、脑脊液、胸腹水穿刺时，偶尔静脉取血时也可发生这样情况。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。 (2)运动:可使丙氨酸氨基转移酶转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酶脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。 劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。 (3)昼夜生理变化:生理基础已经证明许多检验指标特别是激素如泌乳素、醛固酮等等具有明显的昼夜生理变化，如醛固酮昼夜峰值、谷值波动可达6080%。(4)体位:体位从立位到卧位时Hb下降4%；Hct下降6%；K+下降1%;Ca2+下降4%;ALT下降7%;AST下降9%;碱性磷酸酶(ALP)下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%;IgM下降5%;三酰甘油(TG)下降6%；甲状腺素(T4)下降11。(5)饮食(含饮料、抽烟):一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、葡萄糖(GIu)增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起GIu增高;进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中血尿素氮(BUN)及尿酸(UA)的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响到许多检验测定的正确性。饮料如咖啡可使淀粉酶(Amy)、AST、ALT、ALP、促甲状腺激素（TSH）、Glu等升高。酒可使GlU降低，使TG、-谷氨酰转移酶(GGT)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)升高。 抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血小板压积、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。由于人们饮食的多样性，消化、吸收及代谢等的生理功能又各不相同，因此控制这一因素的唯一办法是空腹采集标本，特别是血标本，通常是早晨空腹采血。但空腹并非时间越长越好，空腹一般指进食后12小时，空腹时间过长，患者处于饥饿时间过久，可使血糖、蛋白质降低，胆红素升高。但急诊检验及受饮食影响较少的检验项目如某些抗原、抗体的测定，某些酶类、尿素、肌酐、胆固醇测定等等，则不受其限制。 (6)药物的影响:这是一个复杂的问题，因为药物众多，每种药物对每项检验结果影响的研究还不可能完全做到，中药方面知道的则更少。不过药物对检验结果的影响并不都是无效信息，有许多信息对临床是非常有价值的。为观察治疗效果，某种药物造成检验结果的变动，恰恰是临床需要的信息，如服用降血脂药物观察血脂变化来观察疗效;有时还用某些特定指标作为治疗监测之用，如TSH、T3、T4测定对甲状腺功能亢进治疗药物剂量的调整具有重要参考作用。某些药物具有毒副作用，治疗中观察某些指标来调整用药剂量或考虑是否停药。如肿瘤化疗时，经常要检查白血球计数、血小板计数及肝、肾功能等等就是一个例子。有些药物可引起一时性的白血球计数、血小板计数的减少、ALT的增高或其他检验结果的异常，也提供临床医师用药时的参考。 药物对检验结果的影响有时可能对医师产生误导，尤其当医师不熟悉某种药物可能对某种结果产生影响时;另一种情况有些药物可能干扰试验，造成检验结果的不正确，如维生素C可影响基于氧化还原原理试验的正确性;有些药物可使血清颜色加深或呈乳糜状(如脂肪乳治疗)影响比色。此外输液亦影响检验结果，如单纯输电解质可使钾、钠、镁升高；如输葡萄糖可使葡萄糖升高，但可使无机磷、钾、淀粉酶、胆红素降低;输入右旋糖甘使凝血酶原时间降低、血细胞分析时产生假性凝集。输血则可使血pH降低等。(7)溶血:溶血标本对若干常用检测结果的有明显影响，根据研究溶血标本/正常标本的影响如下：氯（CL）1.05、钠(Na)0.81、钾(K)1.91、肌酸肌酶(CK)14.08、肌酐(Cr)1.94葡萄糖(GLU)0.91、尿素(Bun)1.14。(8)脂血:其产生的主要影响如下。1) 被分析物分布非均一性。2) 血清或血浆中水分被取代，有时可达10%左右。3）对吸光度的干扰。4)物理化学机制的干扰。如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。四、标本的正确采集送检标本的质量是否符合要求基于两个基本原则。1、 必须满足检测结果正确性的各项要求。2、检测结果必须能真实、客观地反映患者当前的病情。因此应尽可能避免一切干扰因素，因当这干扰因素存在时，可以影响检测结果的正确性，也可以是检验结果并不反映患者当前的病情。所以“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验”应该成为牢记的座右铭！ (一)标本的正确采集应注意的基本问题 为采集到高质量的检测标本，应注意下列问题: 1、采样时间的控制一一最佳采样时间的选择(1) 最具代表性的时间:血液标本原则上晨起空腹时采集标本。其理由如下: 1) 尽可能减少患者昼夜节律带来的影响。 2) 患者一般处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。 3) 减少饮食的影响。 4） 参考区间通常是根据正常健康人空腹血标本测定值确定的，因此易于与参考区间作比较。（2）检出阳性率最高的时间:如尿常规宜采取晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分;细菌培养应尽量争取在抗生素使用前采集标本等。 (3) 对诊断最有价值的时间:如急性心肌梗死患者查心肌肌钙蛋白T(cTnT)或心肌肌钙蛋白I(CTnI)在发病后4-6h采样较好；病毒性感染抗体的检测，在急性期及恢复期采取双份血清检查对诊断意义较大。 2、采取具代表性的标本 如大便检查应取黏液、血液部分;痰液检查应防止唾液混入;末梢血采取时防止组织液的混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗人；输液的患者输液完毕至少1h后方可采取血液标本送检。静脉采血时患者应取坐位或卧位，止血带使用后1min内采血，回血后立即松开。1 采取最合乎要求的标本 主要注意点如下。（1）抗凝剂、防腐剂的正确应用。 (2) 防溶血、防污染。 (3) 容器洁净度或无菌程度(如74h或12h尿中某些成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测定对容器洁净度的要求要远高于其他检测)。(1) 防止过失性的采样(如采错部位、用错真空采血管等)。 (5) 防止边输液边采血。(2) 采集标本运送间隔时间及运送条件。2 唯一性标志 标本容器的标签上至少应标明下列内容。 (1) 送检科别及病床号。 (2) 患者姓名及病历号。 (3)送检标本名称及量。 (4)检查项目， (5)采集标本的时间。 还要防止贴错标签。鉴于检验医学包括专业多、用于临床检测的项目多(已用于临床的已有500-600个检验项目)、检测方法多，标本采集的要求因不同检验项目而有所不同，因此检验科已向临床科室提供检验标本采集手珊，以规范标本的采集及输送、保存。检验标本采集指南包括下列基本内容。 (1)检验项目名称， (2)采集何种标本， (3)采集最佳时间。 (4)标本采集量， (5)是否抗凝;如需抗凝，用何种抗凝剂；抗凝剂的用量及与标本的比例。(3) 是否需防腐;如需防腐，用何种防腐剂；防腐剂的用量。(4) 如用专用采集容器，应注明用何种容器(如静脉采血时用何种采血管；细菌培养时用何种无菌容器或传送培养基等)。(5) 标本保存方法(室温或需冷藏等)。(9)标本采集后输送至实验室间隔时间。 (10)检验工作室名称。 (11)其他注意事项。 5努力做好患者的配合工作 对于患者，需要其做好配合工作，通常要做以下几件工作。（1）作好解释工作:向患者说明作该项检验的目的及注意事项;对于有创性操作消除其在抽血，特别在抽取脑脊液、胸、腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使之能较好配合。（2）避免饮食、药物等的影响。（3）由患者自己留取标本时(如中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等)，要告之留取方法、注意事项，以保证采得高质量的标本。五、标本的输送标本从采集部门输送到临床实验室应注意下列问题。(1) 专人输送 除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送往实验室外，其他情况原则上一律由医护人员或经训练的护工输送;送往外院或委托实验室的标本同样要求，如外院或委托实验室有专人接收及输送，该人员必须经专业培训、具备相应知识(如运输途中保证标本质量不受影响、保证标本送达实验室的及时，标本输送过程中的安全性及发生意外时的处理措施等)，并经该实验室负责人授权。(2) 保证标本输送途中的安全性 防止过度震荡、防止标本容器的破损、防止标本被污染、防止标本及唯一性标志的丢失和混淆、防止标本对环境的污染、水分蒸发等。 送往外院或委托实验室的标本应有冷藏或保温设备，防止标本因温度过高变质(如酷暑)，也防止因温度过低冷冻而溶血(如严寒);输送途中还要严防阳光直接照射。 对于疑有高致病性病原微生物的标本，应按病原微生物实验室管理条例的相关要求输送。(3) 保证输送的及时性 标本采集后应及时送检，有些检测项目的标本(如血气分析等)应立即送检。部分检验项目的原始标本在室温中的都有一定的稳定时间，考虑到标本送达实验室后，实验前尚需要一定时间进行前处理，因此标本采集后应尽快运送至实验室。 标本的采集时间(最好精确至分，至少至15分钟)应有记录，收到标本的时间也应有记录。六、标本的验收标本送至实验室后应有专人验收，验收基本程序和内容是:（1） 唯一性标志是否正确无误。 (2) 申请检验项目与标本是否相符。 (3) 标本容器是否正确、有无破损。 (4) 检查标本的外观及标本量，其中标本外观包括有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块等；细菌培养的标本有无被污染的可能。 (5) 检查标本采集时间到接收时间之间的间隔。遇到下列情况可以拒收。（1）唯一性标志错误或不清楚的；脱落、丢失的。(2) 用错标本容器的(如用错真空采血管) ；容器破损难以补救者。(3) 溶血、脂血严重者。(4) 抗凝血中有凝块;该抗凝血未加抗凝剂者；或与抗凝剂比例不正确者如血沉、凝血酶原时间(PT)等。 (5) 标本量不足者。 (6) 该加防腐剂末加防腐剂导致标本腐败者。 (7) 不应接触空气的接触了空气。(8) 细菌培养被污染者。(9) 输血、输液中采集的标本。 (10) 采集标本离送检间隔过长者。 各临床实验室根据各自遇到的情况还可有各自规定。验收情况应有记录，标本不合格的情况应及时反馈给申请科室。在某些情况下，拒收或退回标本如有困难，应与申请医师直接联系，提出处理意见，如仍须作检验应在检验报告单上对验收不合格的情况进行描述，并提醒对检验结果可能产生的影响。验收工作实际上是临床实验室对送检标本外在质量的把关。如果临床实验室建立了实验室信息系统（LIS）并与医院信息系统(HIS)联网，验收情况可通过HIS反馈，同时推荐条码技术，这有利于减少错误及提高工作效率。七、建立和健全分析前阶段质量保证体系 分析前阶段质量保证工作是保证提供的检验信息对临床医师进行诊断、治疗时利用此信息的有效性，其重要性显而易见，但做好这项工作并非易事，这是由分析前阶段的质量保证工作的特点所决定的。1、分析前阶段的质量保证工作的特点 这一阶段的特点如下。 (1) 影响因素的复杂性:以送检标本为例，其质量受到许多因素的影响，如患者的情绪、状态、饮食、药物、采集标本的时间，甚至采静脉血时患者的体位、止血带都会带来影响，而且患者还有昼夜生理的变异，因此影响因素多而复杂。 (2) 质量缺陷的隐蔽性:较明显的溶血、乳糜血、标本量不足、采错标本尚可能发现，其他的就很难发现。即使如最常见的是否空腹抽血，如果血液末呈乳糜状，就难以发现;用了抗生素再采集标本作细菌培养也屡见不鲜。必须充分认识到标本验收往往只是外部质量，内在的影响必须通过检测结果的分析才可能有所发现，但也不能保证全部发现。 (3) 质量保证工作并非检验人员完全可以控制:无论患者准备、标本采集和输送，不是检验人员所能完全控制的，需要各职能部门的重视、配合和协调，各临床医师、护士甚至患者的配合。目前绝大多数医院的情况是医师开申请单、护士采集标本(有的标本由患者采集)及送检、检验人员对标本进行检测。在这些过程的各个环节中缺乏统一的质量管理和监督，各环节之间基本上处于互相过问少、相对独立进行的状态，由于上述原因就带来了第四个特点。 (4) 责任难确定性的问题:造成责任不强或责任不清的现象。2、如何解决这一问题 首先还是要提高对分析前阶段的质量保证工作特别对送检标本的质量重要性的认识。检验人员必须把分析前阶段的质量保证工作作为全面质量管理中一个重要环节来抓，千万不要只抓室内质控及室间质评而放松了分析前的质量保证工作。客观的说，分析前的质量保证工作做得怎样，也从一个侧面反映了该检验部门领异人质量管理意识和管理水平。由于这方面工作需要临床医师、护士、职能部门(如医务处、护理部等)的重视、配合，临床实验室的负责人有责任进行宣传，讲解这项工作的重要性和采取的必要措施，努力争取他们的配合。 对临床实验室来说，首先必须做好以下工作。 (I)向临床科室提供检验标本采集指南一类书面文件，作为送检标本采集、输送、保存的指南，也是规范化管理的依据。 (2) 检验人员特别是学科带头人应向全院医护人员进行宣讲，便有关人员了解此项工作的重要性、要求及应负的责任，并能经常与临床科室沟通并进行指导。 (3) 建立送检标本的验收制度和验收程序，对质量不符合要求的标本应有退回(或拒收)的标准和程序。对质量不合格的标本进行检测不如不进行这项检测这是一条重要的原则。 (4) 要定期检查分析前的质量保证工作中存在的问题，如标本的质量问题，要及时分析和总结经验，与有关部门一起研究进一步落实分析前的质量保证工作各项措施，使之落到实处。落实是目前做好分析前的质量保证工作的关键，必须下大气力才能做好。(5) 加强学术研究，不断提高学术水平和深化;认识。分析前的质量保证工作不仅有管理问题，还有学术问题。从学术上讲，目前还有许多未知数，例如药物影响(特别是新药及中药)、个体的生理变异、不同检测项目及不同标本稳定性的资料国内尚少报道;又如各医院管理模式不同，分析前的质量保证工作的实施方式也可能不同。如何做好这项工作，需要我们不断研究，不断总结经验，不断 前进。 3、建立和健全分析前阶段质量保证体系 其中一项十分重要的工作是将分析前阶段质量保证工作必须纳入该医疗机构质量保证体系中，在该医疗机构统一组织领导下做好这项工作。这是分析前阶段质量保证工作的特点决定的。做好这项工作仅有临床实验室的努力是不够的，这项工作只有在该医疗机构统一领导下纳人医院医疗质量管理体系中才能解决，认识这一点是十分关键的。 就是说该医疗机构在质量管理方面应将它作为一项重要工作去做，要有要求、有措施，平时有检查、有考评，犹如病历、处方质量检查一样。并定期分析、不断改迸。 各级卫生行政管理