常见精神疾病的诊治.ppt

,常见精神疾病的 诊治,精 神 分 裂 症 （一）,概 念,是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,精神分裂症,精神 认知过程、情感过程、意志行为过程 分裂 整个精神活动与外界客观世界的分裂 认知、情感、意志行为过程之间的分裂 认知、情感、意志行为过程之内的分裂 症 异源性疾病，不是一种疾病,流行病学,多发于青壮年（15-45岁），可见于各种社会文化和社会阶层中 我国流调资料显示精神分裂症的终生患病率 1982年为5.69，1993年为6.55 女性患病率高于男性，性别差异在35岁以上较明显 城市患病率高于农村 我国目前有近700万人罹患精神分裂症 约占我国精神科住院患者的一半以上；约半数患者的最终结局是出现精神残疾,核心症状,阳性症状 正常情况下不该具有的症状出现了 （感）知觉（综合）障碍 各种幻觉（幻听/视/嗅/味/触/本体性幻觉等） 评论性/争论性/命令性/第二（三）人称幻听 真性/假性幻听；思维鸣（回）响 思维形式障碍：特征性症状 连贯性障碍：思维散漫、破裂、词的杂拌 自主性障碍：思维云集、中断、插入、被夺 逻辑性障碍：语词新作、病理象征性思维、逻辑倒错性思维,核心症状,阳性症状 思维内容障碍：原发性/继发性妄想 关系/被害/影响/嫉妒/非血统/夸大/钟情妄想 特殊释义性/被控制感/被洞悉感 内容荒谬离奇且发生突然/范围不断扩大和泛化/不愿主动暴露 内向性思维 沉浸在主观世界中，分不清客观现实与主观世界 情感障碍 情感反应不协调、情感倒错、矛盾情感、抑郁情感 行为障碍 违拗、被动服从、蜡样屈曲、模仿言语、模仿动作,核心症状,阴性症状 缺陷性症状（正常情况下应该具有的而不具有） 思维贫乏 情感迟钝或淡漠 意志活动减退或缺乏 行为懒散被动 自知力损害,临床传统分型,偏执型精神分裂症 青春型精神分裂症 紧张型精神分裂症 单纯型精神分裂症 未分化型精神分裂症（未分型/未定型） 其它类型：分裂症后抑郁/衰退/残留期（型） 上述分型是以临床现象学为基础的,诊断标准（CCMD-3）-2001,【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定 反复出现的言语性幻听 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维 被动、被控制，或被洞悉体验 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作 情感倒错，或明显的情感淡漠 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为 明显的意志减退或缺乏,诊断标准（CCMD-3）,【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断,治疗原则,精神分裂症的治疗以抗精神病药物治疗为主，并结合心理社会康复措施等 一般来讲，在急性期以药物治疗为主，在慢性阶段则结合心理社会康复，以减少和预防复发以及功能残缺，提高患者的社会适应能力 对极度兴奋躁动、冲动伤人、强烈自伤自杀、拒食、紧张性木僵、药物治疗无效的患者可采用电抽搐治疗,预 后,克雷丕林认为只有13的患者没有衰退 国际精神分裂症长期随访三项研究资料，远期疗效为痊愈的分别为66%、49%、68% 三种结局，各占1/3 治疗后彻底缓解 治疗后部分缓解 病情恶化，走向衰退和精神残疾,预后良好的指征,起病年龄晚 诱因明显 起病形式急 间歇性病程 阴性症状少 家族遗传史不明显,病前人格无缺陷 病前工作能力好 社会关系多 社会干预好 治疗系统 依从性好,预 防,一/二/三级预防 早期发现、早期治疗和预防复发 遗传咨询 建议处于生育年龄的患者，在精神症状明显时不宜生育子女 如双方均患过精神分裂症，建议避免生育 父母双方均为精神分裂症患者，其子女罹患此病的几率为39.2 父母一方为此病者的子女罹患此病的几率16.4,心 境 障 碍 （二）,心境障碍,定义 由各种原因引起的、以显著而持久的心情或情感改变为主要特征的一组疾病。 临床特征 以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变； 轻重程度不一； 多为间歇性病程，具有反复发作的倾向； 间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程。,临床表现,躁狂发作 抑郁发作 双相障碍 持续性心境障碍,躁狂发作,躁狂发作,随境转移 夸大观念或夸大妄想 常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等，自我评价过高，自命不凡，内容多与现实接近。 睡眠需要减少 生物学表现 实验室检查,抑郁发作,抑郁发作,思维迟缓 思维联想速度缓慢，反应迟钝 运动性迟滞或激越 迟滞：活动减少，动作减慢 激越：紧张，烦躁不安，甚至攻击行为 焦虑 莫名其妙地紧张、担心、坐立不安、 甚至恐惧 自杀观念和行为 有关死的问题(害怕、担心)厌世 自杀企图自杀行为。“扩大性自杀”,抑郁发作,思维内容障碍 罪恶、疑病、精神病性症状（不长期单独存在） 生物性症状 睡眠障碍、情绪昼夜波动、 欲望下降、体重下降、便秘等,双相障碍,反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间期通常完全缓解。 交替发作 混合发作,诊断,典型躁狂症三高症状 情感高涨 思维奔逸 活动增多 躁狂发作症状持续1周,诊断,典型抑郁症三低症状 情感低落 思维迟缓 意志活动减退 抑郁发作症状持续2周,躁狂发作治疗,药物治疗 心境稳定剂 碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平 抗精神病药物 其他：苯二氮卓类药物 电抽搐治疗,双向情感障碍治疗,药物治疗原则 长期治疗原则 心境稳定剂基础性使用原则 联合用药治疗原则 定期检测血药浓度原则,癫痫所致精神障碍 （三）,一、概述,癫痫，俗称“羊角风”,是一组由不同原因引起的突然发作的短暂脑功能异常的疾病。由于异常放电部位不同，临床表现也不同，是慢性发作性神经系统疾病，临床具有突然性、短暂性和反复性的特点，是神经内科常见病、多发病，与精神科关系密切。 其患病率情况：发达国家3.520.0，平均9.2；发展中国家2.337，平均11.9 约10%的人在一生中可能曾有过一次癫痫发作,一、概述,癫痫所致精神障碍又称癫痫性精神障碍 ：是一组反复发作的脑异常放电所致的精神障碍。 原发性及症状性癫痫均可发生精神障碍 癫痫患者在癫痫发作前、发作时、发作后或发作间歇期表现出的精神活动异常，有的患者甚至表现为持续性精神障碍 由于累及的部位及病理生理改变不同，导致的精神症状各异,二、分类,分类：CCMD3分为： 发作性精神障碍：可表现为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂精神分裂症样发作，发作具有突然性、短暂性，及反复发作的特点 持续性精神障碍：表现为精神分裂症样障碍、人格改变、或智能损害等,流行病学：缺乏研究。国外1959年的调查：30癫痫病人有精神病问题，7的病人曾住院，颞叶癫痫有严重人格改变者较多,三、临床表现,1.发作前精神障碍：主要指癫痫发作的先兆和前驱症状 先兆指癫痫在强制阵挛发作前数秒或数分前，表现可为简单的感觉运动异常，也可为复杂的思维和情感异常，多持续数秒钟，有定位价值，如颞叶癫痫5幻嗅，上腹不适。 前驱症状指发作前数小时至数天出现的精神异常，表现易激惹、紧张、烦躁不安、抑郁、挑剔或抱怨别人、淡漠、反应迟钝等,三、临床表现,2.发作时精神障碍：精神运动性发作（颞叶癫痫)：是指痫性放电所致的复杂的行为和主观体验异常，即以反复发作性非定型动作及行为障碍取代痉挛发作。发作时可出现严重的意识障碍或处于“半清醒状态”，一般突然发作（数秒数分）和终止；少数病人症状消失较缓慢（数小时）。发作时EEG异常。,三、临床表现,知觉障碍：多为原始性幻觉，幻嗅、味、视、听等，如看见火光等。也可出现错觉和感知觉综合障碍 记忆障碍：似曾相识或旧事如新症较常见 思维障碍：思维中断，强制性思维、回忆 情感障碍：多为恐惧感、幸福感，也有焦虑、抑郁、愤怒和毁灭感 内脏及植物神经障碍：常见上腹部剧烈搅拌、翻腾和疼痛感，可向颈部扩散；恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白或潮红等,三、临床表现,3.发作后精神障碍：发作后常呈意识模糊，定向障碍、反应迟钝，有生动的幻觉和各种自动症，也可情感爆发，如惊恐、易怒及躁动狂暴行为，持续数分至数小时,三、临床表现,4.发作间精神障碍： 癫痫性精神病：是指在癫痫的病程中出现类似于功能性精神病症状的一组精神障碍。包括急性和慢性精神分裂样精神病，多见于颞叶癫痫病人 急性精神分裂样精神病：意识清，定向力良好，表现紧张烦躁，吵闹不休，活动过多，幻觉妄想明显，期间癫痫大发作多停止，常在抗癫痫治疗后突然发作，事后有的病人能回忆，有的遗忘,三、临床表现,慢性精神分裂样精神病：起病多缓慢，精神症状始于癫痫发病后10-20年，也有称数月至48年，精神症状出现前癫痫发作频率减少，可出现精神分裂症所有主要症状，但以慢性偏执幻觉妄想状态多见，以被害妄想最多见，其次是关系、被控制感，幻听、幻视；情感异常也多见，主要是易激惹，抑郁、恐惧、淡漠；精神运动性兴奋也多见。多数病人EEG异常且与左颞叶病灶有关,三、临床表现,癫痫性情感障碍 病理性心境恶劣：表现为周期性情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹、攻击行为。通常在意识清晰时发生，持续数小时至数日，病人能觉察到自己的情绪改变。 类情感性精神病：以抑郁发作多见，有时存在与心境一致的幻觉和妄想；还有焦虑、敌意等。有报道癫痫病人的自杀率比普通人高5倍，以颞叶癫痫居多。,三、临床表现,癫痫性遗忘综合症： 癫痫性遗忘指病人对癫痫发作过程不能回忆。癫痫性遗忘综合症指慢性癫痫病人由于脑功能严重损害引起的以重性记忆障碍为主的一组症状。早期症状为记忆力减退，病程越长，损害程度越严重，癫痫发作越频繁，记忆损害也越严重。严重时达到Korsakoff症状群（慢性酒中毒）的程度，表现为近事遗忘、定向障碍与虚构症,三、临床表现,癫痫所致人格改变：慢性病例和严重病例可出现，其思维和情绪改变以粘滞和不稳定最为突出。思维粘滞，言语啰嗦，行为刻板，难以适应新环境。由于智能方面的狭隘，只注意与自己直接有关的事物，变得以自我中心。情感的变化为情感爆发、怨恨、敏感多疑、说谎，为小事而怀恨且难以消失，常进行残酷的报复。有的可出现多种人格障碍及反社会行为 多见于大发作尤其是颞叶癫痫病人。癫痫性人格改变是多因素综合作用的结果，与社会心理因素、脑器质性损害、癫痫发作类型和长期使用药物及原来的人格特征有关,三、临床表现,癫痫所致智能障碍（癫痫性痴呆）： 少数严重的癫痫病人可出现进行性记忆力、注意力、判断力等智能活动的减退，常合并人格改变。在思维、情感、行为等方面都具有癫痫病人粘滞性和刻板性的特点。多见于继发性癫痫、颞叶癫痫及伴有弥漫性脑损害的病人，以频繁性大发作者的智能损害最严重。（抗癫痫药物可影响认知功能）。,三、临床表现,癫痫所致神经症样症状 常见轻度抑郁和焦虑状态，以及癔症样反应，主要见于智能较低或有显著人格障碍者,四、诊断与鉴别诊断,精神科医生所遇到的，多数是癫痫诊断明确的。根据其临床表现结合检查情况诊断癫痫 仪器设备检查：脑电图对癫痫的诊断具有决定性意义，现可行24小时脑电图记录监测，对诊断极有帮助，脑地型图的特点是用于癫痫的定位，对癫痫的类型，预后的估计有所帮助。,脑电图是最有效的诊断工具,如有原发性癫痫的证据，且精神障碍的发生和病程与癫痫相关，并符合脑器质性精神障碍的诊断标准即可诊断 如能确定癫痫发作类型，应按国际标准分类诊断，如是继发性癫痫，应在原发病所致的癫痫精神障碍基础上诊断，如脑外伤所致癫痫性精神障碍,四、诊断与鉴别诊断,CCMD-3诊断标准 症状标准： 符合脑器质性精神障碍的诊断标准 有原发性癫痫的证据 精神障碍的发生和病程与癫痫相关 严重程度标准 社会功能受损,四、诊断与鉴别诊断,病程标准：分发作性和持续性病程两种 发作性：突然性、短暂性及反复发作的特点 持续性：为迁延性病程（如分裂样障碍、人格改变、智能损害） 排除标准： 排除感染和中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫 排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性障碍,鉴别诊断 1、癔病与癫痫大发作鉴别,鉴别诊断,2、低血糖状态：可类似癫痫发作，低血糖发作时可出现意识模糊和行为改变，常于饥饿时发生，发作时血糖检查具有鉴别意义,鉴别诊断,3、精神分裂症： 紧张型与癫痫的木僵状态：发作时间相对短暂、发作时有意识障碍、发作后有遗忘 偏执型与癫痫的慢性分裂样状态：后者缺乏内向性表现、精神活动的不协调及与外界环境的不配合等特点，此外，癫痫发作史、性格特点及EEG也有助于鉴别,五、治疗,首先对各种癫痫发作进行控制，应审查或调整既往癫痫药物的使用情况、或种类，剂量是否合理，有无药源性精神障碍的可能，故精神科医生必须熟悉抗癫痫药物，合理选择用药，防止癫痫的发作或减少其发作，特别是要善于外理癫痫持续状态，并给予有效、合理的维持治疗，院外服药者不能擅自停药，要明确抗癫痫药物均不应骤停，有关注意事项，应向患者，家属讲明。,治疗,抗癫痫药应用原则：用最少的种类和剂量，完全控制发作，副作用尽可能小。 A确诊后立即用药 B药物选择： 失神小发作：乙琥胺或丙戊酸钠。 复杂部分性发作：卡马西平或扑间酮。 单纯部分性发作：卡马西平或苯妥英钠。 全身强直性发作：丙戊酸钠或卡马西平。,C 剂量和方法： 从小剂量开始，逐渐加量至控制发作又无副作用。 D换药方法： 须将新药和原用药合用天后，停用原用药。 E药物相互作用：尽量单一用药。合并使用两种或以上药物时，尽量避免使用药理作用相同的药物。,F长期坚持用药：完全控制后，须再用年左右逐渐停药。 G药物副作用：头晕、嗜睡、眼震、共济失调等。定期查肝、肾功能和血常规。 停药时间：病程越长，剂量越大，用药越多，停药越慢。,偏 执 性 精 神 障 碍 （四）,概 念（一）,偏执性精神障碍是一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍（可表现为被害，夸大，嫉妒，疑病等）,若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。 社会功能保持较好，不出现精神衰退。 30岁以后起病者较多。 多有偏执人格为基础。 难以治愈，多呈慢性化。,概 念（二）,系统妄想：指妄想建立在与患者人格缺陷有关的一些错误判断或病理思考的基础上,妄想的结构有层次，条理分明，其推理过程有一定的逻辑性，内容不荒谬,有的与患者经历及处境有密切联系，并根据现实情况赋予一种新的解释，妄想不泛化,不伴有幻觉，患者坚信不疑，难以听从他人的分析和劝告。,概 念（三）,偏执型人格 (狂信型人格、诡辨型人格) :多见于男性,表现固执,敏感多疑,过分警觉,心胸狭隘,好嫉妒;自我评价过高,体验到自己过分重要,倾向推诿客观,拒绝接受批评,对挫折和失败过分敏感,如受到质疑则出现争论,诡辩,甚至冲动攻击和好斗;常有某些超价观念常有不安全感,不愉快,缺乏幽默感; 经常处于戒备和紧张状态,寻找多疑偏见的根据,对他人的中性或善意的动作歪曲而采取敌意和藐视,对事态的前后关系缺乏正确评价;容易发生病理性嫉妒。,病 因,本病原因不明 起病年龄一般在30岁以后,女性偏多,未婚者多见。遗传因素有待探索。 病前性格多具偏执性性格。 一般认为本病是在个性格缺陷的基础上遭受刺激而诱发,由于自负和敏感,对所遭遇的挫折作歪曲的理解而逐步形成妄想;而在妄想的影响下则容易和环境发生冲突,反过来又强化其妄想。 生活环境的改变如移民、服役、被监禁及社会隔绝状态,可能会诱发妄想性障碍。 老年人中出现的感官功能缺陷如失聪、失明,也易伴发妄想症状。,临床表现（一）,本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。 逐渐发展为一种或一整套相互关联的妄想(内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等)。妄想多持久,有时持续终生。 很少出现幻觉。 不出现精神分裂症的典型症状(被控制感、思维被广播等) 。,临床表现（二）,被害妄想：往往与诉讼妄想相伴随。病人认为社会中存在针对他的恶势力,有计划地迫害他，为达到目的不择手段、不惜代价。病人不断扩大自己的对立面，从最初的对手扩展到一个部门乃至整个社会,谁不相信他讲的话，谁就是被敌人收买了。为此患者会一次次、一级级上告,不达目的,誓不罢休。,临床表现（三）,嫉妒妄想:多见于男性。他们无端怀疑配偶的忠贞,千方百计搜集所谓证据,逼迫配偶“招供”、写“保证书”,但所有这一切只会令情况更加恶化。有时患者会在妄想支配下产生伤害行为。,临床表现（四）,钟情妄想:多见于未婚中年女性。她所认定的爱人多具有较高的社会地位、名声,也有妻室。患者坚信对方通过各种暗示传达爱意,并认为只有自己才能给对方带来真正的幸福。,分 类,偏执狂 诉讼狂 色情狂 夸大狂 嫉妒狂 急性妄想发作 偏执状态,偏 执 狂（概念）,是在病人与周围环境发生多次冲突的基础上发展起来的。当遇到挫折时将事实加以曲解, 认为别人对他不信任, 有意作弄。把别人的言语、行动和态度与自己的主观想象相结合, 感到周围的人有意迫害他, 从而形成偏执观念。在妄想的影响下, 病人与周围的冲突必然增加, 反过来又加强了他们的妄想。他们认为受到迫害, 到处伸冤诉苦或奔走上诉, 不达目的誓不罢休。当他们稍有成效时, 即认为斗争取得胜利, 进一步加强了妄想观念。,偏执狂（临床表现）,开始以迫害妄想为主,后来可出现夸大妄想。起初病人感到自命不凡,才华超人,精力充沛,逐步发展到自己是个“发明家”、“革新能手”或“预言家”等,将要或正在做出伟大的事情,别人正因为嫉妒他的能力才对他进行迫害。 有些病人认为自己的才貌出众,赢得许多异性的爱慕。(曾有一例男病人,声称世界上某一个伟大人物的女儿要嫁给他,而他还不愿意。) 偏执狂病人的人格,即使病情已久仍然无衰退。如果病人隐瞒其妄想系统,则与正常人无异。 本病患者始终不出现幻觉。 本病病程冗长,可长久不愈。到了晚年,妄想观念减弱兼之年老体衰,可渐趋平静。既不会完全恢复,也不致发生精神衰退。,偏 执 狂-诉讼狂,是偏执狂中较为多见的一个类型。患者认为受到人身迫害,名誉被玷污,权力被侵犯等,得不到公正的解决,而诉诸法庭。所以诉讼狂往往与被迫害意念有内在联系。患者的诉状有逻辑性,叙述详尽而层次分明。从字面上看不出有什么破绽。在诉讼过程中若遇到阻力,患者毫不后退,反而增强其必胜决心。一旦诉状被法院驳回,则采取迂回对策,千方百计公诸于世,请求社会上的声援。可谓不屈不挠,为公正而斗争,诉讼狂患者病前个性多有自负、敏感、强硬的特点。,偏 执 狂-色情狂,以女性多见。 坚信某一