白头翁汤_-_结肠毛细血管扩张症.ppt

白头翁汤,汉 张仲景伤寒论,白头翁二两(15g) 黄柏三两(12g) 黄连三两(6g) 秦皮三两(12g),组 成,方歌,白头翁治热毒痢 黄连黄柏佐秦皮 清热解毒并凉血 赤多白少脓血医。,清热解毒， 凉血止痢。,功用,主治,热毒痢疾,方解,白头翁 黄连 黄柏 秦皮,清热解毒，凉血止痢,清热解毒，燥湿厚肠,收涩止痢，清湿热,泻下焦湿热，燥湿止痢,运用,本方常用于阿米巴痢疾、细菌性痢疾属热毒偏盛者。,腹痛 里急后重 肛门灼热 下痢脓血 赤多白少 渴欲饮水 舌红苔黄 脉弦数,辨证要点,原文,伤寒论辨厥阴病脉证并治 “热利下重者，白头翁汤主之”（371） “下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤 主之。”（373）,结肠毛细血管 扩张症,简介,结肠血管扩张症是一组结肠血管畸形病变的总称，是由良性非肿瘤性扩张的血管丛构成，又称结肠血管发育不良、结肠血管扩张、结肠动静脉畸形。 1960年Margulis首次通过肠系膜动静脉造影证实了结肠血管扩张症的存在，以后有关报道逐渐增多。,简介,近年发现该病是引起下消化道出血的原因之一，在不明原因的下消化道出血中占有重要地位。尤其是老年病人，大约占所有下消化道出血原因的4%左右。 有文献报道大约50%的门脉高压患者伴有结肠血管扩张症。,病因,1 获得性血管畸形 病变多为单发，由薄壁血管组成，不伴有炎症和纤维化，尽管多发于右半结肠，也可以发生于左半结肠和小肠，偶有报道发生于食管，胃，十二指肠和空，回肠，血管病变不累及其他内脏。 多发于老年人，病变出血大多发生于伴有高血压，动脉硬化，糖尿病，肝硬化，门脉高压症，慢性阻塞性肺病以及慢性肾病的老年人。,病因,2 先天性动静脉畸形 始发于青年人，病变多呈弥漫性，但非浸润性，由异常动脉和静脉构成，通常发生于小肠，也可发生于结肠，与遗传性出血性毛细血管扩张症相似，但不伴有全身表现，这些先天性病变有时还伴有Tumer综合征(表现为躯体短小，性腺发育不全和蹼颈等畸形)。,病因,3 遗传性毛细血管扩张症 大多具有家族遗传史，肠道出血极少发生于35岁以前，可以发生于胃肠道的任何部位，但回肠和右半结肠最多见，常为多发，散在分布，在口咽部和舌黏膜处可见典型的毛细血管扩张表现，其他常被侵犯的脏器包括肾，肝，脑和肺，毛细血管，小动脉和小静脉管壁内弹力纤维和肌纤维的薄弱，使得病变部位易在受损伤后发生大量出血。,发病机制,获得性血管畸形的发生机制与后天性因素引起的结肠静脉回流受阻，黏膜下动静脉短路有关。结肠血管扩张症的发生与结肠内压经常反复升高有关，结肠内压力升高或肠壁平滑肌处于收缩状态，使穿越平滑肌的血管壁受压，肠壁黏膜下小静脉回流受阻，静脉内压力升高，加之静脉壁本身的病变和薄弱，导致静脉迂曲扩张。 另有一部分结肠血管扩张症的发生一般认为与先天性肠壁和血管壁的发育缺陷有关。,症状,绝大多数结肠血管扩张症的人群没有临床症状，只有少数病人以骤发，间歇或反复发作的无痛性下消化道出血为临床发病特征， 由于每次发作的出血量，出血速度和病变部位不同，临床表现也有明显差异：病变位于结肠近端，出血较多的患者多数有栗色便或柏油样便；病变位于左半结肠，出血较多的患者大便可呈鲜红色；少数短期内大量出血的患者可因急性大出血而发生失血性休克；长期反复少量出血的患者主要表现为慢性缺铁性贫血。,检查,1.血常规 可有缺铁性贫血的表现。 2.血液生化 其指标变化与原发疾病有关，如动脉硬化者可有血脂代谢的异常；糖尿病者血糖代谢的相关指标异常；门脉高压症和肝病变晚期血浆蛋白代谢异常等。 3.肝功能和肺功能 合并肝硬化、门脉高压症或慢性阻塞性肺病者，可有肝功能或肺功能的异常。,检查,4.结肠造影 由于结肠血管扩张症的病变局限于黏膜下，而且病变通常小于1cm，仅约15%的患者在行结肠造影检查时可见到散在的小的结肠黏膜糜烂病变或小溃疡，大多数患者没有异常发现。该检查主要目的是除外其他胃肠道病变，如结肠肿瘤，憩室等。,检查,5 肠系膜血管造影 典型表现为造影剂在病变部位静脉内排空延迟和可见卵圆形血管簇，血管簇在血管造影的动脉相最为明显，多位于回结肠动脉末端分支部位，表现为卵圆形的血管簇团，血管内造影剂排空缓慢，在静脉相仍可见结肠壁内迂曲扩张的静脉，提示黏膜下有扩张的静脉丛，伴有动静脉畸形，动静脉瘘病变时，由于动静脉短路形成，早期即可见静脉充盈(45s即出现)。,检查,6 结肠镜 该方法既可以用来证实肠系膜血管造影的结果，排除其他病因引起的出血，如消化道肿瘤等，同时还可用于病变的活检和治疗。检查时机应选择在未出血或小量出血时检查。 有时因血管病变较轻微，与内镜擦伤或吸引器损伤较难鉴别，所以进镜时仔细观察，短期内可重复检查，若病变在同一部位有确诊意义。,检查,6 结肠镜 结肠血管扩张症病变的内镜下表现与病变的程度有很大关系，由于通常的病变位于黏膜下，并且病变范围较小，在大多数轻症患者黏膜表现不明显，内镜检查难以发现明显的血管病变，当扩张血管侵及黏膜层时，病变部位可见典型的平坦或略为隆起的红色血管斑，斑点内可见呈蜘蛛网样或珊瑚样分布的血管网，病变局部黏膜充血，触之易出血。,诊断鉴别,本病宜与消化道肿瘤，食管静脉曲张和胃黏膜出血，结肠憩室炎，结肠血管瘤等引起下消化道出血相鉴别。 对有反复发作的下消化道出血或有慢性缺铁性贫血病史的患者，经各种检查排除了消化道肿瘤，食管静脉曲张和胃黏膜出血，结肠憩室炎，结肠血管瘤等引起消化道出血的常见原因后，应考虑有结肠血管扩张症的可能，特别是60岁以上的中老年患者以及伴有肝硬化，门静脉高压症的患者。,治疗,无症状者 无需治疗，平时注意大便颜色，定期查血常规、便潜血。 小量出血者 （1）内镜下治疗（电凝、激光、硬化剂），该法安全、方便、创伤小，并发症小，能重复治疗，尤其适用于合并心肺慢性疾病、不能耐受手术的老年患者。,治疗,小量出血者 （2）也可采用内镜下钛夹局部钳夹治疗：夹闭后观察血管扩张改变消失，局部无渗血，钛夹脱落后，血管异常改变可消失。此法创伤小、较为有效，对病变较少的患者是一种有效的疗法。,治疗,结肠血管扩张症引起的下消化道出血中，多数患者每次发作的出血量较少，出血具有自限性，80%90%以上的出血不经特殊治疗可自行停止，但以后可以经常复发。 主要以止血对症治疗为主 （1）内镜下治疗（电凝、激光、硬化剂） （2） 内镜下钛夹局部钳夹治疗 （3） 导管治疗 （4） 雌激素-孕酮疗法,治疗,出血量大、定位准确 病变部位切除术是最主要的治疗方法。 手术的基本原则是彻底切除病变肠段，防止遗漏，否则会发生再次出血。手术切除的范围可依据术前血管造影和纤维结肠镜检查所发现的病变范围决定。术中要全面仔细地检查肠系膜血管的形态，对伴有系膜血管迂曲或扩张的肠段可通过透光方法重点检查是否存在肠壁内血管畸形或血管扩张团。,治疗,导管治疗是在血管造影发现病灶的基础上，经导管灌注药物（如垂体后叶素、特利加压素、血凝酶或氨甲环酸等）及将明胶海绵剪成2毫米左右的小块与造影剂混合后经导管注入病变的供血动脉，以达到止血的效果，但有可能发生肠缺血、肠坏死等并发症，故对肠管的血管栓塞应持慎重态度。若是终末支血管