血磷综合管理.pptx

综合磷管理，掌控“磷”风险 高磷血症透析患者死亡的独立危险因素，综合磷管理即刻开始,高磷血症的特性,可控性,高发性,高危性,P,什么是高磷血症的高发性？,高发性,哪些因素决定了CKD患者是高磷血症的高危人群？,真实世界中高磷血症的控制情况如何？,CKD患者早期已经出现磷代谢紊乱,1. Craver L, Marco MP, Martinez I, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(4):1171-1176. 2 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group, Kidney Int, 2009.,一项横断面研究获取了1836例非透析CKD患者的临床数据和实验室数据，包括年龄、性别、血磷、血钙等。结果发现，尽管CKD患者3期开血磷水平才显著上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已经显著低于CKD1期，提示，磷代谢紊乱从CKD早期就已出现。,众多因素决定了CKD患者是高磷血症的高危人群,高达 80% 的透析患者有可能出现高磷血症5,1. National Kidney Foundation. A Pocket Guide to Nutrition Assessment of the Patient with Chronic Kidney Disease. 4th ed. 2009. 2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201. 3. National Kidney Foundation. KDOQI. Clinical Practice Recommendations for Peritoneal Dialysis Adequacy. 2006. 4. Mitch, W. Handbook of Nutrition and the Kidney. 4th ed. Philadelphia PA: Lippincott Wiliams 2002. 5.潘明明, 苗华。国际移植与血液净化杂志2006年11月第4卷第6期，P12-14。,我国高磷血症的患病率明显高于发达国家,1. Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study1. Kong X, Zhang L, Zhang L, et al. BMC Nephrol. 2012;13:116. 2.DOPPS annual report. 2010. /annualreport/ 3.Data on file,研究发现，我国超过半数的透析患者血磷浓度超过5.5mg/dL，远高于多数发达国家； 同时，根据最新的DOPPS研究结果，我国约73%的血透患者血磷水平4.5mg/dL,中国血磷控制亟需改善,2012年由北京大学第一医院王海燕教授等人发起的一项横断面研究，纳入中国28家医院的2074例透析患者，旨在研究透析患者中骨矿物质代谢紊乱的比例。 该研究发现，尽管73%的中国透析患者已给予磷结合剂，但是患者平均血磷浓度仍达到6.2mg/dL，同时，透析患者血磷达标率不足40%。,Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study1. Kong X, Zhang L, Zhang L, et al. BMC Nephrol. 2012;13:116.,KDOQI,什么是高磷血症的高危性？,高危性,高磷血症是否导致更高的死亡风险？,高磷血症如何恶化透析患者预后？,透析患者中骨矿物质代谢紊乱导致的死亡风险是贫血的1.5倍，透析不充分的3倍！,一项回顾性研究纳入1998年前40538例血透三次/周的患者，随访12-18个月透析患者。通过计算人群归因危险度百分比，作者发现矿物质代谢紊乱引起的死亡比例高达17.5%，是透析不充分的患者的3倍，是透析充分的患者因贫血引起死亡的1.5倍,Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15(8):2208-2218.,高磷血症恶化CKD患者预后,加速肾功能恶化,诱发心血管钙化,增加患者死亡风险,增加骨折风险,高磷血症,血磷升高显著加速肾病进展达2倍,Antonio等人利用PIRP*数据库，纳入其中2004-2007年中进行GFR和血磷水平检测的1716例CKD患者，研究了高血磷（4.3mg/dL）对CKD患者肾功能退化或全因死亡的影响。该研究发现血磷4.3mg/dL的CKD患者进展至ESRD的风险显著增加1.88倍（HR=2.88，P0.001）.,Bellasi A, Mandreoli M, Baldrati L, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(4):883-891.,血磷升高增加CKD患者心血管钙化风险高达61%,一项以社区为基础的队列研究分析了439例无心血管疾病临床表现的CKD患者，旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。结果发现，血磷每升高1mg/dL，CKD患者冠脉、胸降主动脉和二尖瓣的钙化风险风别显著上升22%、33%和61%（P均0.05）,Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.,血磷每升高1mg/dL增加骨折风险高达54%,血磷浓度mg/dL,骨折风险%,上升1mg/dL,髋骨折风险 上升 54%,非脊椎 骨折风险 上升 40%,Dobnig H, Piswanger-Slkner JC, Obermayer-Pietsch B, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007 ; 92(5):1678-86.,研究从95个护理中心纳入1664老年女性，结果发现，血磷每升高1mg/dL，老年人髋骨折和非脊椎骨折风险分别显著上升54%和40%，同时研究也发现，在与骨代谢相关的生化参数中（骨钙蛋白、胶原羧基端交联肽、骨保护素和血磷），只有血磷是骨折的独立危险因素。,血磷升高直接增加患者全因死亡风险高达18%,Palmer SC, Hayen A, Macaskill P, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.,一项最新荟萃分析纳入1948-2010年327644例CKD患者，分析了骨矿物质代谢与患者死亡风险的关系。结果发现，血磷浓度每上升1mg/dL,，CKD患者死亡风险显著上升18%。,高磷血症CKD患者心血管死亡风险高达4倍,KDOQI推荐范围：CKD3-4期：2.6-4.5mg/dL；CKD5（D）期：3.5-5.5mg/dL,Eddington H, Hoefield R, Sinha S, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2251-7.,1203例非透析CKD患者被纳入研究，中位随访37.2个月，结果发现，首12个月平均血磷水平高于KDOQI目标范围的CKD患者，心血管死亡风险显著增加3倍,血磷在正常范围内小幅上升同样显著增加CKD患者死亡风险,血磷（mg/dL）,多因素校正后的死亡HR,正常范围内的较高血磷人群,一项大型研究分析了1999-2002年中美国西北退伍军人整合服务网络内的6730例CKD患者，中位随访时间2.1年。其中3490例患者在进入研究前18个月内接受了至少一次的血磷检测，根据这些患者的血磷数据和随访期间死亡事件发生情况，作者发现，与血磷浓度2.5-2.99mg/dL相比，血磷每上升0.5mg/dL，患者死亡风险近乎线性的增长，血磷浓度3.5mg/dL开始，患者出现显著增高的死亡风险。同时，该研究进行了严格的多因素校正后发现，非透析CKD患者血磷浓度每上升1mg/dL，死亡风险显著升高33%。,*,*,*，与对照相比，出现显著差异,对照,*,*,Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16(2):520-8.,如何对高磷血症进行综合管理？,可控性,权威指南如何推荐血磷管理？,合理使用磷结合剂是否能提高患者生存率？,KDOQI和KDIGO指南均推荐积极管理患者血磷水平,*血磷实验室指标正常范围（2.5-4.5mg/dL） *血钙实验室指标正常范围（8.5-10.5mg/dL）,1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201. 2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.,综合血磷管理包括饮食、透析和磷结合剂,Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.,通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利,Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Am J Clin Nutr. 2008;88(6):1511-8.,研究纳入30075例维持性血透患者，随访3年，通过氮表现率蛋白相当量（PNA）确定患者实际吸收的摄入蛋白质量，结果发现，蛋白摄入较多而血磷水平较低的透析患者死亡风险最低；同时研究发现，无论血磷升高或是降低，降低饮食中蛋白摄入均会增加透析患者死亡风险,低磷高蛋白饮食可以减少患者死亡风险,多因素Cox比例回归分析,磷/蛋白比值（mg/g）,Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(4):683-92.,研究纳入224例维持透析患者，跟踪随访长达5年。该研究进行病例混合校正+对营养不良-炎症复合体综合征的校正，发现磷含量高的蛋白质的摄入显著增加透析患者死亡风险。,多因素校正后的死亡HR,透析结束后患者体内血磷水平出现反跳,*P0.05 vs. T0（透析结束时刻） #P0.05 HDF vs HD,血液透析HD,血液透析过滤HDF,Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M, et al. J Am Soc Nephrol. 2002 Apr;13(4):1046-54。,常规透析无法有效保证透析患者体内磷平衡,除夜间透析，其他透析方式均无法保持磷平衡,1. Pennick M, Poole L, Dennis K, et al. Ren Fail. 2012;34(3):263-70. 2. Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2):137-44.,根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算： 正常蛋白质摄入体重70kg的透析患者每周可经肠道吸收4200mg的磷酸盐1,KDIGO建议使用磷结合剂控制血磷,KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention,and Treatment of Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder (CKDMBD),CKD3-5期和5D期患者建议使用磷结合剂来治疗高磷血症,Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.,临床研究证实越早使用磷结合剂透析患者收益越高,一项前瞻性研究纳入10044例新入血液透析患者，利用Cox比例风险分析对比使用磷结合剂或不使用对1年死亡率的影响。通过倾向性校正，将患者分为透析后90天内服用磷结合剂组和未服用磷结合剂组（两组N=3186），结果发现，90天内服用磷结合剂组的患者1年死亡风险显著低于90天内未服药的患者（HR=0.75，P0.0001）,Isakova T, Gutierrez OM, Chang Y, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):388-396.,该研究同时发现，首次透析前已给予磷结合剂的患者（n=1434）较其他患者（N=8610）1年全因死亡风险显著降低17%（HR=0.83，P=0.03）,使用磷结合剂，不同血磷水平的透析患者均能获益,血磷水平（mg/dL）,Isakova T, Gutierrez OM, Chang Y, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):388-396.,Isakova的研究同时发现，磷结合剂的使用显著提高血磷水平3.7m