急诊传染病人院前急救和消毒与隔离

消毒与隔离医院急诊与院前急救时常可遇到各种类型，甚至未明确诊断的传染病病人。某些疾病，极易使病原体从体内排出而以致病菌的形式进行传播，如肺结核病人的痰液、喷嚏的分泌物；另一些病原体携带者，如病毒性肝炎，可通过与病人直接接触而传播。此外，被病原体污染的用品、食品等是传播微生物的媒介。为了控制传染病的传播，防止交叉感染的发生，保障病人及急救人员的身体健康，必须严格执行消毒隔离制度。 一、消毒 （一）概念 消毒是指杀灭和清除物品上的病原微生物和繁殖体，使之减少到不能再引起感染和发病。如病人使用过的各种检查或治疗器械和各种被污染的物品，用物理和化学方法进行处理，使之不发生感染和交叉感染。用于消毒的药物称为消毒剂。一般消毒只对细菌繁殖体有效，如要杀死芽胞，则需要提高消毒剂的浓度和延长消毒时间。 （二）消毒的种类 1、随时消毒 是指在传染病病人排出病原体后，对其排泄物或被污染的物品和场所进行及时消毒。随时消毒应在病原体排出后尽可能旱地进行，以免造成疾病的传播。不同的传染病，由于病原体的排出途径不同，随时消毒的范围、对象与采用的方法也不同。对于肠道传染病，随时消毒主要是及时消毒排出的粪便；以及定时消毒可能被粪便或被手污染的衣服、床单、日用品、门把手、家具等。随时消毒是防止交叉感染的措施之一。 2、终未消毒 指当传染病病人离开后，如住院、转送、痊愈出院或死亡后，对疫源地如病室、诊疗室、救护车车厢等进行的最后一次的消毒措施。其目的是完全杀灭和清除病人所播散的病原微生物。终未消毒应在病人离开后尽快进行，因病人留下的污染物品随时可能成为新的传染媒介，所以消毒越早越彻底，效果越好。需要进行终末消毒的传染病主要有以下几种。 （1）肠道传染病：霍乱及副霍乱、伤寒及副伤寒、痢疾、脊髓灰质炎、病毒性肝炎等。 （2）呼吸道传染病：肺鼠疫、白喉、肺结核等。 （3）动物源性传染病：炭疽、鼠疫。 还可以根据不同地区传染病的流行特点，对应做终末消毒的传染病作适当增加。 3、预防性消毒 在未发现传染病患者的情况下，经常采用一定的消毒措施对可能受病原体污染的场所、环境和物品及早消毒，如普通医疗机构的日常消毒工作、饮食行业的餐具消毒等。一般就诊人群中经常存在未被发现或未管理的传染源，如我国为乙型肝炎的高发区，HBsAg携带者达1亿以上，但大多数未被发现与管理，这些传染源对其周围环境引起严重污染，及时预防并制止其传播显得尤为重要。 （三）消毒方法 通常将消毒方法分为物理消毒法、化学消毒法和生物消毒法3类。生物消毒法是利用微生物的拮抗作用或用杀菌植物进行消毒。其特点是作用缓慢、效果有限，目前较少应用。常用的是物理消毒法和化学消毒法。 1、物理消毒法 包括机械消毒、热力消毒、光消毒、微波消毒、电离辐射灭菌。 （1）机械消毒：冲洗、擦拭、通风、过滤、掩埋等都属于机械消毒的范畴。但此法只能除去而不能杀灭病原体，须与其他消毒方法综合使用，消毒效果才彻底。 （2）热力消毒：焚烧、煮沸、干热、高压蒸气等属高温消毒，能使病原体蛋白质凝圆变性，使其失去正常的代谢功能而达到消毒目的。 1）焚烧：此法简便，是一种迅速、彻底、有效的消毒灭菌法。多用于带病原体而经济价值又不大的污染物品，如废纸、垃圾、被特殊感染污染的敷料（破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌等）。 2）煮沸：用于各种耐煮物品和金属器械的消毒。把水煮沸100，保持1015min，即可杀死细菌繁殖体、真菌和一般病毒，但细菌芽胞抵抗力较强，破伤风杆菌和肉毒杆菌的芽胞可耐煮3h加入碳酸氢钠配制成1%2%浓度，可提高水的沸点，增强杀菌作用，又可去污和防锈。煮沸消毒时应注意，消毒时间应从水沸后计时，煮沸过程中勿加入新的消毒物品，被消毒的物品必须浸没于水面下，有轴节的器械及有盖容器应打开，被消毒物品应先清洗干净再消毒。 3）干热：干热灭菌是指相对湿度在20%以下的高热。干热空气传导性差、热容量小、穿透力弱、物体受热缓慢，因而消毒时间要长，一般1702h，易使物品炭化，仅适用于耐高热而不耐湿的物品，如玻璃器皿、金属医疗器械等。 4）高压蒸气灭菌：是一种最可靠有效的消毒灭菌方法。目前使用高压蒸气灭菌器有下排气式和预真空式两种类型。利用高压（一般压力达718.2Pa）和高热（121.5），在强热力穿透作用下，经1530min，即将物品上的一切微生物包括芽胞全部杀灭，使被消毒的物品达到无菌。用于各种布类、敷料、金属器械、搪瓷用品等医疗物品的灭菌。为确保灭菌效果，应注意合理包装与放置消毒物品，包装不宜太大、太紧，物品间要留有一定空隙；物品的容器应留有气孔，利于蒸气进入；灭菌物品应待干燥后才取出，物品潮湿，易受再污染。 （3）光消毒： 1）日光：是天然的消毒剂，太阳暴晒是最简便的消毒方法。常用于消毒衣服、被褥、床垫等。一般在直射阳光下暴晒6h，可达到一定的消毒目的。其杀菌作用主要依赖于日光中的紫外线。但因紫外线在通过大气层时发生散射和被吸收，一般只有39到达地面，且日光杀菌的效果，随光线强弱、空气中水分的多少、温度的高低、细菌的环境及其抵抗力而异，故消毒不很彻底，只能对抵抗力较弱的病原体有杀灭作用，对结核杆菌和芽胞无效。 2）紫外线：紫外线照射可使细菌蛋白光解和变性，菌体的氨基酸、酶、核酸遭到破坏而死亡。其杀菌力以254nm的紫夕卜线为最强。由于紫外线的穿透力不强，不能穿过玻璃、尘埃以及固体物品，只能对物品的表面达到消毒作用。因此，消毒物必须充分暴露在光照下。紫外线穿透空气的能力较强，对于悬浮于空气中的微生物，可以达到杀死和抑制作用，故紫外线多用于物体表面和空气的消毒。用于空气消毒的有效距离不超过2m，时间为3060min，应从灯亮57min后开始计时（灯管需要预热，使空气的氧电离产生臭氧需一定时间）。 （3）微波消毒：微波是一种波长短而频率较高的电磁波，波长为lmm至1m左右，可穿透玻璃、塑料薄膜与陶瓷等物质，但不能穿透金属。微波消毒的优点是所需温度低、速度快，适用于应急器材与畏热物品的消毒，几分钟即可达到灭菌的目的。微波的穿透力强，对包装好、较厚的物品都可进行消毒；灭菌效果可靠，清洁卫生，无残留毒性，对物品的损害轻微。故常用于应急器材和特种器材的灭菌。如口腔科器材周转快，污染严重，是乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等血液传播疾病的重要传播媒介，宜用此法。 2、化学消毒法 利用化学药物的作用机制，通过透入细菌体内，使菌体蛋白凝固变性；干扰细菌酶的活力，抑制纲菌代谢和生长；损害细菌膜功能；改变其通透性，破坏其生理功能等，达到抑制微生物生长繁殖或杀死微生物的方法称为化学消毒法。常用的化学消毒灭菌方法有以下几种（表6-6，表6-7）。 （1）浸泡法：是化学消毒灭菌的常用方法。将被消毒物品浸泡于消毒液中，浸泡时间的长短，根据物品和消毒液的浓度、性质来决定。适用于耐湿不耐热的器械、物品，如人的体表、锐利器械、精密器材等。 （2）熏蒸法：利用消毒剂经加热或加入氧化剂而蒸发的气体进行消毒灭菌。适用于空气消毒及不能蒸、煮、浸泡的物品，如血压计、听诊器及传染病人用过的书刊、票证、信件等。 （3）喷雾法：用于空气和物品的表面消毒，如墙壁、地面、车厢等。 （4）擦拭法：用于墙壁、地面、桌椅、厕所等的消毒。 （5）环氧乙烷气体密闭消毒法：利用灭菌剂气体，在密闭容器内进行消毒。适用于不耐热、不耐湿的物品消毒，如化学合成纤维、精密仪器等。二、隔离 （一）概念 隔离是将在传染期内的患者，置于不传染人群的环境下，暂时避免与健康人群接触，防止病原体向外扩散。 （二）隔离种类及隔离措施 1、严密隔离 对于甲类传染病，其病原体经飞沫、分泌物或排泄物直接或间接传给他人；如鼠疫、霍乱、天花，此类病人应严密隔离。 （1）严密隔离的病入应严格限制活动空间，关闭门窗，如转送患者，救护车车厢通向驾驶室的窗户也应关闭，以防飞沫向外传播。 （2）急救人员接触此类病人，必须穿好隔离衣和隔离鞋，戴好口罩、帽子；如有手指破损，须戴手套，以防病原体由伤口侵入。消毒措施要特别严格。 （3）患者所用的物品均须严密隔离，如有分泌物、排泄物，应用容器或纸袋封闭后严格消毒处理。 （4）病人转送后，对其所用物品，包括病室（救护车车厢）墙壁、地面、室内桌椅、家具等进行严格消毒。 2、一般隔离 （1）呼吸道隔离：凡由病人的飞泳和鼻咽部分泌物经呼吸道传播的疾病，如流行性感冒、流行性腮腺炎、百日咳、肺结核等均须进行呼吸道隔离。接触病人须戴口罩、帽子，穿隔离衣；病室与救护车车厢的空气，每天消毒1次；病人的口鼻分泌物及痰液需用等量含氯石灰溶液或生石灰充分混和9静止2h后才能倒掉，也可将痰液焚烧。 （2）消化道隔离：凡由病人的排泄物直接或间接污染的食物或水源而引起传播的疾病，如伤寒、副伤寒、细菌性痢疾、传染性肝炎等，须进行消化道隔离。医务人员接触病人时，应按病种分别穿隔离衣，接触患者或污染物后，必须洗手消毒；病人之间不得相互接触，以免交叉感染；病人的餐具和便器，应严格分开使用（消毒后方可给他人使用），诊疗器具、排泄物、呕吐物和剩余食物均须消毒后处置。 （3）接触隔离：凡病原体经体表或患部排出（伤口分泌物、皮肤脱屑等），通过直接或间接接触皮肤、粘膜破损处而引起的传染病，如破伤风、炭疽等应执行接触隔离。按消化道隔离。工作人员的手或皮肤有破损者，应避免做伤口换药等操作，必要时戴橡胶手套。被伤口污染的物品须严格消毒处理；换药器械须单独浸泡消毒后，再行清洁灭菌；被污染的敷料应予焚烧。凡病人接触过的一切污染物品应严格灭菌后才可清洁处理。 （4）昆虫隔离：如乙型脑炎、流行性出血热、疟疾、回归热等以昆虫为传播媒介的疾病应采取昆虫隔离措施，灭虫、灭蚊、身体暴露部擦防虫剂。 3、保护性隔离 对某些抵抗力特别低下或易感染的病人，如严重烧伤、早产儿、血液病、器官移植等，须执行保护性隔离。 （1）接触此类病人时，医务人员须先清洗双手，戴好口罩、帽子，穿好隔离衣（接触病人面为清洁面）。 （2）每天进行病室空气消毒12次，每次30min，每日用消毒液擦拭桌椅、担架床等用物。 三、院前急救的消毒隔离 （一）对院前急救人员的要求 1、必须增强消毒隔离观念，严格执行消毒隔离制度，加强自我保护意识，防止交叉感染。 2、出诊前必须穿工作衣、工作裤、工作鞋，戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣、戴隔离手套。 3、救护车上未经消毒的物品，不得随便带入休息室。 4、驾驶室为清洁区，必须脱掉隔离衣、洗净双手后方能进入。 5、处置完每位病人后，必须洗净双手（并用流动水冲洗）。转送传染病人后，必须按病种隔离要求进行终末消毒。 （二）救护车的消毒隔离 鉴于救护车每天接送数百例不同病种的病人，其中有些是传染病病人，尤其一些潜伏期传染病病人和细菌、病毒携带者，是危险的传染源，可不断向外扩散细菌、病毒，造成救护车车内污染和病人之间的交叉感染。 楼文军等首次对救护车的细菌污染情况进行了调查。他们对10车次120份空气样品和100份物体表面样品，用平板暴露法及其洗脱液作营养琼脂倾注培养。结果发现，空气的细菌含量平均为4967CFU/m3，最多可达6240CFU/m3,90%的车次超过 4000CFU/m3；物体表面的细菌含量平均为43.4CFU/cm2,平均超过8CFU/cm3,最高达 86.2CFU/cm2。提示救护车车内细菌污染十分严重。 上海市医疗救护中心和上海市卫生防疫站合作，随机抽样了2辆救护车，对其不同部位和空气进行了细菌检测，并对随车人员的手指于消毒前后在营养琼脂平板上擦拭，观察和计算其菌落数。结果证实，被检救护车的坐垫、担架床单、车厢地面、沿壁、驾驶踏脚、后门把手、工作衣等处均找到大肠杆菌。救护车驾驶室和车厢内空气菌落数见表6-8。因此，救护车在接送传染病人或每天工作结束之后，应按规定进行消毒隔离。具体措施如下。 1、空气 （1）通风、保持空气新鲜，冬季打开车厢后排窗户。每天2次，每次30min。 （2）喷雾消毒：常用0.1%过氧乙酸溶液。过氧乙酸是一种高效广谱化学消毒剂，对微生物、病毒、芽胞均有杀灭作用。喷雾越细越好，每天1次。 （3）乳酸熏蒸法：乳酸 12米l/100m3，加水45倍，加热蒸发，车厢密闭56h，每周1次。 2、救护车的空间狭小，根据客观实际情况，可将驾驶室划分为清洁区；车厢前半部分为半污染区，放置急救箱、急救器材等；车厢后半部分为污染区，放置病人携带的物品及担架床。车厢内应设医务人员专座。 3、使用一次性担架布并及时更换，做到一人一单。病人应躺在担架上，不能平卧。可行走者应指定专座就坐，绝对禁止挪动座位，到处触摸。 4、每天转送病人后，应及时用0.2%过氧乙酸或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）等消毒液擦拭病人接触过的器械物品；消毒转送传染病病人时，必须按病种要求做好消毒隔离工作，并做好终末消毒处理。