我国太平洋保险管理流程手册

理赔管理流程（产险）理赔管理流程（产险） （草案）（草案） 编制人：授权人： 版本：生效日期： 此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。 目录目录 第一部分第一部分概述概述1 1定义与范围1 2职能说明4 3理赔运作分类8 第二部分第二部分业务流程业务流程10 1报案受理与立案10 1.1 流程图.10 1.2 管理方法.11 1.3 流程描述.12 2.核赔21 2.1 流程图.21 2.2 管理方法.22 2.3 流程描述.23 3. 结案赔付.31 3.1 流程图.31 3.2 管理方法.32 3.3 流程描述.33 4.追偿和残值处理40 4.1 流程图.40 4.2 管理方法.41 4.3 流程描述.42 第三部分第三部分附件附件45 附件一 内部制度索引.45 附件二 新增/改进单据索引 .46 附件三 内部管理报告.47 附件四 主要业绩考核指标样本汇总.61 第一部分第一部分 概述概述 1定义与范围定义与范围 理赔定义理赔定义财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损失， 以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人向保险 人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济损失的义务和责 任的履行过程。 理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和 残值处理，相关的定义如下： 受理，指对被保险人申报的出险案情进行记录，了解和核实，以待理 赔处理的过程。 核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围内，对 受损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过程。 结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定，确定属于保 险责任的，与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任 的过程。 追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人 赔偿后取得权益转让；法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿 的行为。 现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依据，估 损人员进行现场拍照绘制图片，调查出险情况，组织施救，处理损余， 核算实际损失的过程。 抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对被保险人报案记录，确 定案件属于保险标的和保险责任的行为。 工作范围工作范围 本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行 了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键 考核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等，但为了体现流程 控制的完整性，诸如此类的制度在以索引的形式，列示本手册的附件中。 财务管理政策财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则： 严格遵循条款，严格控制风险，严守信用； 实事求是的原则； 主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支 付赔款； 建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用 保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录； 建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的理 赔作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘 工作等情况； 理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出， 摊回 分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。 赔款支出赔款支出科目的会计核算政策如下： -核算公司财产保险业务按保险合同约定支付 的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。 -发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金” 、“银行存款”科目；已支付部分预付赔款 的赔案，在结算时，按保险合同约定的赔款 金额，借记本科目，按预付的赔款金额，贷 记“预付赔款”科目，按补付的赔款金额， 贷记“银行存款”科目 -收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款支 出，借记“物料用品”科目，贷记本科目。 错赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支出，借 记“现金”、“银行存款”科目，贷记本科 目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目的余额转入“本年利润”科 目,结转后本科目无余额. 摊回分保赔款摊回分保赔款科目的会计核算政策如下： -核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的赔款。 -向分保接受人发出分保业务账单时，应按账 单中标明的分保费金额，借记“分出保费” 科目，按账单中标明的赔款、费用等项目金 额，贷记本科目、“摊回分保赔款”等科目， 按其差额，贷记或借记“分保业务往来”科 目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目的余额转入“本年利润”科 目,结转后本科目无余额. 摊回分保费用摊回分保费用科目的会计核算政策如下： -核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的各项费用。 - 公司向分保接受人发出分保业务账单时，应 按账单中标明的分保费金额，借记“分出保 费”科目，按账单中标明的费用、赔款等项 目金额，贷记本科目、“摊回分保费用”等 科目，按其差额，贷记或借记“分保业务往 来”科目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目的余额转入“本年利润”科 目，结转后本科目应无余额。 追偿款收入追偿款收入科目的会计核算政策如下： -核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。 -收到追偿款时，借记“现金”、“银行存款” 科目，贷记本科目。 -本科目按险种设置明细账。 -期末，将本科目余额转入“本年利润”科目， 结转后，本科目应无余额。 2职能说明职能说明 职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述 共同职责共同职责 两核中心、 业务管理、 共享服务 财务中心 、 收款管理， 客户服务 所有相关人员积极协助作好产险的理赔工作 协助做好集团两核中心（理赔）及其下辖分支机构的理赔管理工 作，并对理赔分析提供信息支持 特殊职责特殊职责 两核中心理赔负责人制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定各 指标的完成情况 权限范围内对已经过核赔的案件进行复核 作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门的 沟通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案 件，并给出书面的理赔建议 在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定期 审核理赔汇总统计报告；在业务系统及其他相关 部门的信息支持下编制定期理赔管理报告，并签 字确认 客户服务报案受理岗接受被保险人的报案电话, 记录出险的详细信息. 在理赔系统查核保单，初步确认是否属于保险责 任 将报案信息输入理赔系统并登记 通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查勘 业务的委托 两核中心理赔内勤岗立案 查勘任务分配 查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通信 息，审核报案是否符合公司规定的立案条件，并 做出书面决定；对于不予立案或暂缓立案的理赔 申请进行书面说明 在理赔系统中将符合规定的案件立案 需通融立案的赔案上报 无效的报案在理赔系统中作废 在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登记 职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述 定损单录入 将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块 定损单归档记录，并通知客户领取定损单 抄单和接收材料 接受被保险人递交的索赔单证，并复核单证是否 齐全和有效，并开具回执。 建立赔案流程跟踪表，跟踪赔案状况。 将接受的材料输入理赔系统理算模块，并整理， 建立案卷，登记入签收簿。 立案后，将保单抄件从理赔系统中生成 保单抄件的归档保管 将需要分保的保单在理赔系统中进行上报. 理算 审核被保险人的材料 将相关单据上的费用录入理赔系统，并进行赔款 的理算 从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书 与被保险人沟通并确认理赔结果 从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书，传 递给财务支付赔款 通知被保险人赔款的支付 将追回赔款登记并结案 填写通融赔款和拒赔案件报告表，并报审 案卷管理及分析 超过权限的已定损的重大赔案上报 赔案资料的整理，并移交业务管理的档案管理 涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报 复核赔案的结案，并考察分析结案率 定期清理长期未结的赔案，并督办具体业务人员 的结案工作 赔案统计和分析 编制与理赔相关的管理报告 两核中心理赔查勘 及估损岗 接到任务分配通知后，及时达到现场进行查勘. 现场查勘收集资料，记录现场，并填写查勘报告. 现场填制定损单，估计损失金额 职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述 及时将查勘信息反馈给核损人员 估损时记录残值，并确定是否可以扣减 回收有价值的损余物资 超过本级权限的案件上报 编制理赔联系记录 两核中心理赔核损 岗 复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配件 的价值 编制理赔联系记录，记录与被保险人协商经过 损失金额的确认 对特殊的损失标的，联系公估人，取得公估报告 两核中心理赔核赔 岗 复核被保险人的材料 复核赔款理算人员的计算依据，方法和结果。复 核赔款计算书。并确定赔款结果。 根据权限设定，复核通融赔款和拒赔案件报告表， 超权限需上报 超权限上报审核 参加核赔委员会，提出理赔的建议 对于下属区域两核中心上报的案件进行核赔 对于超越核赔的案件，上报其上级机构的两核中 心进行核赔、审批 业务管理档案管理岗赔案的归档，编号和登记 收款管理追偿岗接受被保险人的权益转让，并立案登记 与相关法律人员或公司联系，协助外包的追偿案 件的工作 实施追偿工作 将追偿结果通知理算人员，在理赔系统中编制批 单和损失计算书 追偿收到物资转到残值处理部门 收款管理残值处理岗将损余物资回收单与实际收到物资核对 处理损余物资，大额的需联系相关公司进行拍卖 处理残值的收款及时交到财务 共享服务-财 务中心 财务负责人审核理赔支出的付款 超权限需上报 共享服务-财出纳岗根据理赔系统中的信息编制付款凭证 职职 能能负责人员负责人员职责描述职责描述 务中心 将付款凭证传递到会计处进行复核 批准同意后支付理赔款 将付款信息录入出纳系统 共享服务-财 务中心 会计岗在系统内查询保费收款情况,及时反馈信息 接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表 将付款的金额和付款的账号输入会计系统 出纳付款后，对付款的赔案进行配比 在会计系统中记录赔款支出，并编制相关会计分 录 核对总公司再保部的分保账单，在会计系统中记 录摊回分保赔款和费用，并编制相关会计分录 记录追偿收入和残值处理收入 3理赔运作分类理赔运作分类 理赔的运作可分为： 控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序 受理报案和抄 单 文件设计和 记录 独立复核 授权 业务系统 查勘 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 经营管理的观念、方法和风格 组织结构 权限和责任分配 监控方法 内部审计 人事政策和实务 核实收款 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 立案和抄单 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 业务系统 定损 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 单证接受和复 核 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 核赔 报案受理与 立案 控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序 核 赔 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 结案 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 业务系统 支付赔款 文件设计和 记录 独立复核 资料管理和 接触控制 职责分工 会计系统 记账 资料管理和 接触控制 独立复核 会计系统 职责分工 结案后案卷上 报 资料管理和 接触控制 独立复核 会计系统 职责分工 追偿 独立复核 授权 资料管理和 接触控制 残值处理 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 会计系统 职责分工 结案赔付 追偿和残值 处理 第二部分第二部分 业务流程业务流程 1报案受理与立案报案受理与立案 1.1 流程图 客户服务客户服务各级区域性两核中心各级区域性两核中心共享服务共享服务 财财 务中心务中心 报案受理岗报案受理岗查勘估损岗查勘估损岗理赔内勤岗立案理赔内勤岗立案理赔内勤岗理赔内勤岗 抄单抄单 会计会计 受受 理理 报报 案案 和和 抄抄 单单 查查 勘勘 核核 实实 收收 款款 立立 案案 和和 抄抄 单单 1.2 管理方法 报案汇 集 1 2 报案录入 2 2 现场查勘5 任务分配4 代理查勘6 查核保费 收款情况 7 查勘信息 反馈 8立案录入9 打印抄单12 赔案注销10 通融立案11 分保上报13 抄 单3 管理原则管理原则及时处理被保险人的报案，提供优质的服务 减少理赔工作的盲目性，加强监督工作 明确保险责任和事故损失，广泛调查，了解，掌握有力 资料，准确，合理和及时处理赔案，提高理赔工作质量 管理职能管理职能两核中心，客户服务，共享服务财务中心 管理文件管理文件报案受理与立案流程中包括以下文件: 文件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号 报案登记表报案录入理赔报案 受理岗 N/A2-1-1 出险通知书 报案汇集被保险人N/A2-1-2 代理查勘委托书 查勘任务分 配 理赔报案 受理岗 N/A2-1-3 查勘报告 实施现场查 勘 理赔查勘 及估损岗 N/A2-1-4 回勘记录表 实施现场查 勘 理赔查勘 及估损岗 N/A2-1-5 代查勘报告 代理查勘理赔查勘 及估损岗 N/A2-1-6 代查勘费收据 代理查勘理赔查勘 及估损岗 N/A2-1-7 通融立案申请表通融立案理赔理赔 内勤岗 理赔负责人附件 2.1 理赔联系记录 立案录入理赔理赔 内勤岗 N/A2-1-9 赔案注销申请表 赔案注销理赔理赔 内勤岗 理赔负责人2-1-10 重大损案通知书 分保上报理赔理赔 内勤岗 理赔负责人2-1-11 作废报案报告 赔案注销理赔理赔 内勤岗 理赔负责人系统自动 生成 注销立案报告 赔案注销理赔立案 岗 理赔负责人系统自动 生成 1.3 流程描述 1.3.11.3.1 受理报案受理报案/ /抄单抄单 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 客户通过热线电话 95500(或网络，信函，电报) 进行报案。热线电话具有语音录音功能，作为 以后纠纷产生时处理的依据。 接报案人员，接到报案电话后，详细询问被保 险人信息，包括： 被保险人名称，投保险别，出险标的，保单号 码，出险时间，地点和原因。 在理赔系统中查询被保险人提供的保单，确定 客户的出险情况是否属于公司的保险责任。() -受损财产是否属于保险财产范围， 出险地点是否在保单所载明的坐 落地点或航程等区域范围内 -出险原因是否属于保险责任 -出险日期是否在保险期限或航程 内 -出险标的的型号是否与保单相同 被保险人报案时，赔案管理人员从理赔系统报 案模块中打印出出险通知书出险通知书，交给被保险人签 章，索赔时使用。 -被保险人或其代理人主动上门报案是应出 示有效证件，并在出险通知书出险通知书上签章 -通过电话报案的案件，可由估损员到达现 场估损时，将出险通知书出险通知书交给被保险人 低 2-7 客户服务 报案受理岗 接报案人员查询保单资料，确认属 于公司的保险责任后，在 理赔系统 报案模块中填写报案登记表报案登记表。理赔 系统报案模块自动生成报案号。() 接报案人员接受报案后，通知查勘 估损人员进行现场查勘。如车险涉 及到第三者责任险，接报案人员需 要通知两核中心的专业医疗人员。 低客户服务 报案受理岗 接报案人员收到投保人的出险通知出险通知 书书（除车险），在理赔系统中查询 该保单资料，确认属于公司的保险 责任，将相关材料转教给理赔内勤。 （车险案件应立即进行查勘任务分配） 中两核中心 理赔内勤岗 报 案 汇 集 1 报案录入 2 报案登记表报案登记表 出险通知书出险通知书 抄 单 3 保单抄件保单抄件 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 理赔内勤查询该保单收款情况并打 印保单抄件。将保单抄件保单抄件和客户的 出险通知书出险通知书，相关材料等转交到两 核中心相关险种的查勘及估损人员。 （通常用于财产险，责任险和水险） 保单抄件除相关保单信息外，还应 上包括： 缴费日期 出具批单的日期和次数 赔付金额，出险次数（已决情况） 已立案未估损次数（未决情况） 1.3.21.3.2 查查 勘勘配配 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 赔案管理人员按地区分配查勘估损人员，将查 勘估损人员分配表发送到 95500 接报案处。 报案受理岗根据出险情况将任务通知相关区域 负责的查勘估损人员。或者通知相关险种的专 业查勘估损人员。查勘任务由两人组成小组， 需定期组合和轮换。 查勘估损人员查勘前了解保户的出险情况： -时效性较强的案件如车险，接报案人员将 保险标的的出险情况和报案标号通知相关 管辖区内的查勘估损人员，查勘估损人员 接到查勘的任务分配，与出险人联系后， 以最短时间到达现场。 -其他险种，如财产险，责任险和水险，查 勘估损人员接到分配任务后，查看出险通 知书，报案登记表和保单抄件，初步了解 出险情况，并核对保险情况及承保险别， 再进行现场查勘。 查勘任务分配后，报案受理岗记录查勘估损人 员，并对被保险人进行回访，了解查勘估损人 员到达现场的时间和查勘效果。 中客户服务 报案受理岗 两核中心 理赔内勤岗 查勘任务 分配 4 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 如接到报案属于代理查勘的范围，报案受理岗 应填写代理查勘委托书代理查勘委托书（一式两联，一份自留） ，连同保单副本复印件交给或传真通知代理公 司，将委托权限和注意事项等明确告知对方。 进行共保的标的出险，接报案人需及时通知共 保人，由主承保人派人进行查勘。 2.2-1 2.1-4 查勘估损人员实施现场查勘前，作好如下的查 勘准备工作： 与被保险人取得联系，了解事故情况，针 对不同事故告知客户应注意事项； 向出险人告知索赔时需要的材料和手续 根据出险事故的类别，携带必要的工具， 以及现场查勘所需要的手册和材料 财产险等险种查勘时，查勘人员应持有保保 单抄件单抄件 查堪人员的现场查勘任务如下 到达查勘现场后，采取必要的施救保护措 施，避免扩大损失； 确定标的的出险时间，查明是否在保险有 效期限之内；如在投保时已出险或期满后 未办理续保手续而出险，应拒陪； 确定出险地点，核实是否与保单载明的地 点和范围一致； 确定出险原因，明确是否属于保险责任范 围的事故原因，是否应予赔偿； 现场查勘时，需广泛收集各种与赔案有关的证 明材料和单证，并详细记录现场情况，针对具 体险种在查勘时应关注下述事项： 企财险查勘时，查勘估损人员需查核被保 中两核中心 查勘及估损 岗 实施 现场查勘 5 代理查勘委代理查勘委 托书托书 回勘记 录表 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 险人的账册和标的出险时的帐面数据。 家财险查勘时，可查勘购货发票，确定是 否修理或全损 运输工具出险时，需核实牌照号码，查验 驾驶人员的各种证件。 货物运输险，核对原始单据对货物的记录 是否与被保险人的报告的损失货物相同 机动车辆险事故查勘时，查勘估损人员需 进行现场拍照并绘制现场草图。根据报案 号和查勘估损人员姓名编制定损牌，拍照 时放置在标的物上，摄入照片内，以便于 照片的分类。 水灾等自然灾害的查勘，遵循公司的规定 查勘过程中，查勘估损人员将查勘情况记录于 查勘报告查勘报告。当事人对事故经过的描述也需记录 在查勘报告上，记录结果必需有当事人签字盖 章确认。 查勘报告查勘报告后附有收集的有关单证。 超过万元的案件，经理人员需要进行回勘, 并填写回勘记录表回勘记录表. 金额低于元的车损可以现场定损。（参见 总公司具体规定） 2.2-1 代理查勘人收到代理查勘委托书代理查勘委托书和保单信息， 应分配人员及时赴现场查勘。 查勘后，确定不属于保险人保险责任的事故， 及时通知委托人。 确定属于保险人的保险责任，查勘估损人员应 进行拍照，并将代查勘报告代查勘报告，代查勘费收据代查勘费收据和 代定损清单代定损清单一联及现场照片封存后，交给被保 险人。由被保险人带回原投保公司索赔时使用。 中两核中心 代理查勘人 代理查勘 6 查勘报告查勘报告 代查勘费 收据 回勘记录表回勘记录表 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 超过委托权限的赔案，代理查勘人联系承保公 司，承保公司判断继续委托或派员自行查勘。 1.3.3核实收款核实收款 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 经过现场查勘，确定属于公司保险责任的报案 保单，理赔内勤岗需立即在理赔系统中查核该 保单的收款情况，并得到财务会计的核实：() -如果该保单的保费全额收到，则可以在理 赔系统立案模块中进行立案。(#) -如果该保单属于分期收费的，保费已按期 足额缴纳的，理赔系统立案模块可进行立 案，并提示“分期付费，赔款支付时应予 以内扣”。(#) -如果保费未足额收到，或未按期足额收到 的，理赔系统立案模块会提示该报案保单 “由于未足额收款，无法立案”。(#) 理赔内勤岗通知相关业务员，就未收保费的情 况及时与投保人或代理点取得联系。 高 2.1-2 两核中心 查勘估损岗， 理赔内勤岗 1.3.41.3.4 立案和抄单立案和抄单 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 现场查勘估损人员将现场查勘的信 息及时反馈给核损岗。 核损岗复核查勘估损人员的查勘情 况后，及时将现场查勘的信息通知 理赔内勤岗： - 属于公司保险责任的案件，则可 以在查核保费收入情况后予以立案 - 明确不属于公司保险责任的案件， 低两核中心 查勘及估损 岗 核损岗 理赔内勤岗 代查勘报 告 查核保费 收款记录 7 查勘信息 反馈 8 代定损清 单 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 报案受理岗将该报案在理赔系统报 案模块中作废。() 属于保险标的，在保险有效期内，属于公司的 保险责任，且无应收保费的保单，在理赔系统 立案模块中可以立案。理赔内勤岗，在理赔系 统报案模块中将该案卷转入立案模块，予以立 案。理赔系统立案模块自动分配立案号。() 从立案建档开始，理赔内勤岗建立该案卷的理理 赔联系记录赔联系记录，并输入理赔系统立案模块，包括 接案的时间，案情的基本情况，与客户的联系 记录等。该记录包括查勘，核损，报价，理算， 审批各环节流转中，与客户的联系情况。（通 常企财险和货运险中使用） 低两核中心 理赔内勤岗 经现场查勘后，不属于公司保险责 任范围内的报案，赔案管理人员应 将该报案在理赔系统报案模块中作 废。() 立案后，被保险人提出需注销的案 件，由理赔内勤岗提供书面的证明 材料，并填写赔案注销申请表赔案注销申请表，经 经理复核批准后，在理赔系统立案 模块中注销。() 理赔系统报案和立案每月生成作废作废 报案报告（报案报告（2.5P2.5P）和注销立案报告注销立案报告 （2.6P2.6P），由管理人员复核签章。 (#) 中 2.1-3 两核中心 理赔内勤岗 和负责人 需通融立案的赔案情况如下： 保费未收到或全额收到。理赔内 勤岗在与业务经办人员沟通后，在理 赔系统立案模块中填写通融立案申请通融立案申请 表表。申请表中包括保费未收回的原因， 金额，收回计划，以及立案的原因等。 超过报案时间，无法进行现场查 勘的案件。赔案管理人员在系统中填 写通融立案申请表通融立案申请表，并打印出来由被 保险人和相关业务经办人员签章。 中两核中心 理赔内勤岗 和负责人 立 案 录 入 9 赔 案 注 销 10 通 融 立 案 11 通融立案申通融立案申 请表请表 赔案注销申赔案注销申 请表请表 作废报案报作废报案报 告告 注销立案报注销立案报 告告 理赔联系记理赔联系记 录录 通融立案申通融立案申 请表请表 作废报案报作废报案报 告告 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 理赔内勤岗在系统中将通融立案申通融立案申 请表请表提交给负责经理，审核批准后， 在理赔系统立案模块中予以立案。 (#) 立案信息修改也需由被保险人或业 务经办人员申请，理赔内勤岗录入 系统。 立案后,赔案管理人员在理赔系统立案模块中打 印出相关的抄单和批单。 抄单由电脑打印，并有抄单字样。 抄单生成后由理赔内勤岗复核抄单 的记录并签章。 保单抄件上应记录已支付的赔款次 数和金额。（#） 抄单打印后，单独保管，收到客户 其他资料，进行配比后制作赔案。 中两核中心 理赔内勤岗 涉及到临时分保条件规定（参考 中国太平洋财产保险股份有限公 司杭州分公司本级核赔规定 2001） 需申报的承保项目出险，在立案系 统中填写填写重大损案通知书重大损案通知书,上报 总公司。(#) 理赔系统立案模块会在立案时将已 再保的保单自动上报集团再保部。 同时会予以提示该赔案已予以上报。 (#) 高 2.1-4 两核中心 理赔内勤岗 打印抄单 12 分保上报 13 重大损案通重大损案通 知书知书 2.核赔核赔 2.1 流程图 各级区域性两核中心各级区域性两核中心 查勘估损岗查勘估损岗核损岗核损岗理赔内勤岗录理赔内勤岗录 单单 理赔内勤岗理赔内勤岗理算岗理算岗核赔岗核赔岗 定定 损损 单单 证证 接接 受受 和和 复复 核核 核核 赔赔 现场定 责估损 1 2 定损单录 入 2 重大赔案 上报审核 4 定损通知 客户 5 核 损 3 索赔单证接受 6 案卷建立7 理赔计算8 通融赔款 和拒赔 10 核 赔 90 分级领导 审核 11 2.2 管理方法 管理原则管理原则审定保险责任，准确核定损失 严格审核索赔材料，确保其真实和合理 理赔费用的计算符合公司的规定，并适当地考虑实际情况 准确记录赔案的流转 充分掌握拒赔案件的证据，并严格遵循条款和法律 重大赔案和分保赔案及时上报 管理职能管理职能两核中心 管理文件管理文件核赔流程中包括以下文件: 文件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号 定损单现场定责估损核损岗定损岗2-2-1 估损费用追加单 核 损核损岗负责人2-2-2 重大损案通知书 重大赔案上报审 核 理赔内勤岗N/A2-1-3 索赔通知书 定损通知保户被保险人N/A2-2-4 索赔材料回执 索赔单证接受理赔内勤岗N/A2-2-5 赔款计算书 理赔计算理算岗负责复核人2-2-6 赔案综合报告书 理赔计算理算岗负责复核人2-2-7 拒赔或注销案件 报告表 复核理算岗负责人2-2-8 理赔预审意见 通融赔款和拒赔理算岗负责人2-2-9 拒赔通知书 通融赔款和拒赔理算岗负责人2-2-10 未决赔案报告 定损单录入理赔内勤岗负责人系统自动 生成 通融赔案报告 通融赔款和拒赔理赔内勤岗负责人系统自动 生成 拒赔赔案报告 通融赔款和拒赔理赔内勤岗负责人系统自动 生成 2.3 流程描述 2.3.12.3.1 定定 损损 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 查勘估损人员到达现场后，对现场 出险造成的损失进行估计。 查勘估损人员确定出险的原因属于保险条款规 定赔偿范围内。 估损时： -对发生损害部位分别拍照，要求 使用数码相机，可将照片录入电 脑传送和分析。 -确定损坏部件 -核实维修方案，确定更换件和维 修件，分别登记。 -根据确定的方案协商工时费用。 查勘估损人员根据现场情况填写定损单定损单，估计 并记录损失金额。 财产险查勘时，查勘人员应核对客户提交的损 失清单。 损失较小，金额低于元的可以当场核价定 损，签发一式三联定损单定损单，一联给保户用于保 户修理后索赔时使用，其余两联分别制作赔案 和两核中心核损人员留底。定损单需由查勘估 损人员，定损人员和被保险人签字。 无法当场定损的案件，由查勘估损人员现场查 勘拍照，收集证据，记入理赔联系记录理赔联系记录，回到 公司后再核价定损。 现场估损金额低于的案件可作为快速赔案 处理。即进行先支付赔款，再进行核赔的流程 中 2.2-2 两核中心 查勘估损岗 估损完成后，查勘估损人员将定损定损 单单或理赔联系记录理赔联系记录交给赔案管理人 员，由赔案管理人员将初步估算的 损失金额和查勘估损人员名称录入 理赔系统定损模块。() 定损单定损单或理赔联系记录理赔联系记录录入电脑后， 赔案管理人员从理赔系统报案模块 中打印出报案登记表报案登记表，并与现场查查 勘报告勘报告和现场照片进行配比，递交 给核损人员，进行损失的核定。 低两核中心 理赔内勤岗 现场定责 估损 1 定损单定损单 定损单 录入 2 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 核损人员收到赔案管理人员的递交的相关材料， 对系统中的已录入的定损单定损单进行核定，并在系 统中予以确认。 核损人员实施以下步骤核定损失金 额： 比照现场的照片和查勘报告查勘报告，对 估价定损单定损单上列明的损坏项目逐一 核查。 定损员根据定损单定损单上的项目，从 标准价格数据库中查询损失财产的 配件价格，并计算出损失金额。标 准报价系统由总公司统一维护，各 地定期更新相关的价格信息。（较 适用于车险）(#) 损失金额高于的财产，或分保人和被保 险人有特殊要求的，应使用公估人，对财产损 失进行公估。公估报告附入赔案。 特殊财产的核损，由相关的技术人士或 专家协助；人身伤害赔案，由公司的医疗人员 根据医疗费用发票及其他相关资料进行核损。 责任险和利润损失险等其他险种的损失核定 可参照具体的操作手册 核损人员核定损失后，在系统中予 以确认。查核发现损失金额与估损 额不同的，核损人员通知查勘估损 人员填写估损费用追加单估损费用追加单，附在定定 损单损单后，并录入系统定损模块，重 新查核确认。 核损人员复核批准通过的定损单， 在理赔系统定损模块中生成未决赔未决赔 款书款书。此时赔案状态为未决赔案， 月末理赔系统定损模块生成未决赔未决赔 案报告（案报告（2.3P2.3P）。每月共享服务 财务中心根据系统生成的未决赔案未决赔案 报告（报告（2.3P2.3P），计提未决赔款准备 金。() 中 2.2-3 两核中心 核损岗 核 损 3 估损费用估损费用 追加单追加单 未决赔案未决赔案 报告报告 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 估损金额超过本级理赔权限的损失 事故，核损人员查核定损单时，需 在理赔系统定损模块中填写重大损重大损 案通知书案通知书。系统自动上报上级两核 中心。 上级两核中心对重大案件，指派专 业人员参与现场查勘和估损。 中两核中心 核损岗 当场定损的案件，保户可以现场领 取定损单定损单和索赔通知书索赔通知书。 无法现场定损，在核损人员查核确 定损失后，由赔案管理人员打印并 通知被保险人到公司领取已核准的 定损单定损单。赔案管理人员将与被保险 人损失的协商的经过录入理赔系统 立案模块中相关案卷的理赔联系记理赔联系记 录录 如果使用公估方报告，则提供公估 报告的复印件给被保险人，作为定 损单。 低两核中心 理赔内勤岗 2.3.22.3.2 单证接受和复核单证接受和复核 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 赔案管理人员接受被保险人提交的索赔材料后， 对材料进行初审，确认材料收集齐备，符合公 司规定，并与保险合同相符；长期未收齐材料 的赔案，赔案管理人员通知业务员或被保险人 递交凭证；材料不全，退客户补齐后再递交。 索赔单证通常有： 出险通知书（或索赔通知书） 驾驶证或行驶证正副本复印件 事故证明原件 事故报告 保险单正本 估损单原件 损失清单 修理发票原件 低两核中心 理赔内勤岗 重大赔案 上报审核 4 定损通知 保户 5 重大损案 通知书 索赔通知 书 索 赔 单 证 接 受 6 索赔材料 回执 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 施救费票据原件 财务报表 医疗费用发票 病历卡 （具体可以参见各险种的索赔要求） 理赔立案人收到索赔材料后，开具一式两份的 索赔材料回执索赔材料回执，双方签字后，一份由被保险人 留存，一份制作赔案。 索赔单证需符合公司规定，与保险合同相符。 通融赔案情况，在系统中记录。（具体参见 流 程 11 通融赔款和拒赔） 赔案管理人员接受索赔材料后，将收到的材料 输入理赔系统理算模块。() 赔案管理人员汇齐公司出具的估价单，损失清 单，理赔联系记录理赔联系记录，查勘报告，事故照片等， 建立专卷或案袋，并将赔案号标在案卷上。 理赔立案人员在规定的工作日内将材料齐备的 案卷转交理算人员。并在理赔系统理算模块中 将该案卷转给理算人员。理算模块中会记录转 交的日期和交接人。(#) 低 2.2-5 两核中心 理赔内勤岗 理算人员首先审核被保险人递交的 理赔材料和公司收集的相关资料， 确定材料的内在一致，合理性，并 确认发生的费用是否属于公司的赔 付责任。 理算人员将复核过的单据上的费用 输入理赔系统理算模块，由系统自 动计算出赔款费用，生成赔款计算赔款计算 书书。 各种险种的计算依据和方法，施 救，保护费用的计算，免赔额的扣 减，系统会自动处理。() 分期付款的保单在支付赔款时系 统会自动扣除未支付的保费。() 赔款计算书赔款计算书完成后，理算人员将相 中 2-6 两核中心 理算岗、核赔岗 理赔计算 8 案卷建立 7 赔案综合 报告书 赔款计算 书 主要步骤主要步骤描描 述述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 关信息输入该赔案的综合报告书模 块中，生成赔案综合报告书赔案综合报告书。() 理算计算书理算计算书生成后，赔款理算系统 会自动提示并生成批单，扣减原保 单的金额。（已预先约定的保单， 如企财险） 理赔计算完成后，理算人员将案卷转给核赔人 员，并在理算模块中将相关赔案材料转给核赔 人员。系统会记录交接的时间和交接人。 车险理赔费用的计算，可参照公司 具体的规定。（D206 机动车辆 保险操作手册），其他险种费用 可参照保单。 2.3.32.3.3 核核 赔赔 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 核赔人员需审核理赔材料，确定材 料的有效性，内在一致性及合理性， 并复核确认索赔的费用属于公司的 赔付责任。 复核各项费用的理算依据及结果正 确反映在赔款计算书赔款计算书上。 复核通过的赔案，核赔人员在理赔 系统理算模块中签署核赔意见。并 通知赔案管理人员从理赔系统理算 模块中打印出赔款计算书赔款计算书和赔案综赔案综 合报告书合报告书。() 本权限内的审批环节应完成 -确认理赔单证的齐全，有效性 -确定本案是否属于保险责任 -确定本案的损失核定准确，合理 -确定本案理赔金额的计算正确和 最终赔付金额数。 -确定本案的处理结果 中两核中心 理算岗、核 赔岗 复 核 9 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 如果属于拒赔或注销案件，则根据 权限设定在理赔系统理算模块中填 写拒赔或注销案件报告表拒赔或注销案件报告表，递交到 上级两核中心审批。得到上级批准 通过的反馈信息后，再予以处理。 对下级两核中心上报的赔案进行核 赔。 通融赔款的赔付记录在理赔系统理 算模块中，通常分为： 材料未齐，需通融赔付的案件 保费收入未全额收到，需通融赔 付的案件 保险责任或理赔金额存在争议， 需通融赔付的案件 通融赔款案件，由理算人员在系统 中填写理赔预审意见表理赔预审意见表，与业务部 门协商案件的赔付。 金额超过的重大赔案，疑难赔 案，诉讼案件，通融赔案，应由业 务部门和两核中心等组成的核赔委 员会进行协商，决定是否予以通过。 拒赔的案件需要逐案上报两核中心 经理，决定是否拒赔。得到批准的 拒赔案件，由赔案管理人员签发拒拒 赔通知书赔通知书，递交给被保险人。 赔案制作后，被保险人放弃索赔的 案件，需要在理赔系统立案模块中 进行注销。注销案件由赔案管理人 员在系统中填写注销案件申请表注销案件申请表， 传递给核赔中心负责人，审核批准 后，赔案管理人员在理赔系统立案 模块中将该赔案注销。 每月赔案管理人员从理赔系统理算 高两核中心 理算岗、核 赔岗 通融赔款和 拒赔 10 拒赔通知 书 理赔预审 意见表 拒赔或注 销案件报 告表 通融赔案 报告 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 模块中生成通融赔案报告（通融赔案报告（2.2P2.2P） 和拒赔赔拒赔赔案报告（案报告（2.2.4 4P P），复核相 关赔案材料的合理性。并递交到相 关核赔中心负责人，对其进行跟踪 管理控制。 各分支机构均有明确的理赔分级审 批权限的规定。（参考 D201，中国太平洋财产保险股 份有限公司杭州分公司本级核赔规 定 2001（试行） 超过本级权限的赔案，包括拒赔案， 通融赔案，诉讼赔案，由经办人提 出核赔意见，上报逐级批准，上报 总公司再保部，才可以支付赔款。 低两核中心 核赔岗 分级领导 审核 11 拒赔赔案 报告 3. 结案赔付结案赔付 3.1 流程图 各级区域性两核中心各级区域性两核中心业务管理业务管理共享服务财务中心共享服务财务中心 理算岗理算岗 理赔内勤赔理赔内勤赔 案管理案管理 档案管理岗档案管理岗出纳出纳会计会计负责人负责人 结结 案案 支支 付付 赔赔 款款 记记 账账 结结 案案 后后 案案 卷卷 上上 报报 确认理 赔结果 1 2 赔款通知 2 赔案资料 整理 5赔案归档6 结 案3 赔案统计 分析 4 传递付款单据 7 付款凭证 复核 8支付审核9 付 款10 填制审批 表 14 案卷整理 上报 15 分保收入 记帐 16 付款配比11 记 帐12 支付对帐13 3.2 管理方法 管理原则管理原则赔案的材料齐全，案卷内材料编排有序，目录清楚 赔案记录完全，便于查阅，借阅赔案的手续完全 赔款的支付及时和准确 定期复核理赔的管理分析，并将其中的信息及时归纳， 指导实际工作 与理赔相关的会计记账准确和及时 涉及分保的案卷及时上报 管理部门管理部门两核中心，业务管理，共享服务财务中心 管理文件管理文件结案赔付流程中包括以下文件: 文件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号 赔款协议书 确认理赔结 果 核赔岗负责人2-3-1 赔款通知书 理赔通知理算岗负责复核人2-3-2 日结汇总表 传递付款凭 证 理算岗会计2-3-3 赔款收据 理赔通知理算岗会计2-3-4 重大赔案审批表 填制审批表理赔内勤岗负责人2-3-5 赔案跟踪分析报 告 赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成 理赔黑名单 赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成 理赔业务分析报 告 赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成 理赔方式分析报 告 赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成 诉讼赔案报告 赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成 3.3 流程描述 3.3.13.3.1 结结 案案 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 理赔案卷，理算和核赔完成后，理算 人员与被保险人联系确定赔款金额。 被保险人对赔款如有疑义，由理赔理 算人员负责接洽、处理。与被保险人 协商经过录入理赔系统理算模块的相 关案卷理赔联系记录理赔联系记录。 如果发现保险公司理赔计算错误，在 理赔电脑理赔系统理算模块中补录赔 款。() 补录的赔款由理算人员填写申请书， 录入理算系统，并由核赔人员复核赔 款的合理性，并予以确认。 金额超过的重大案件，或易产生 纠纷的赔案，与被保险人签订一式三 份的赔付协议书赔付协议书，明确赔偿方式，金 额和法律后果。 双方签字认可后，一份交给被保险 人，两份存留案卷内。 低 2.2-4 两核中心 理算岗 赔案金额确定后，理赔理算人员从理 算模块中打印赔款通知书赔款通知书和赔款收据赔款收据。 理赔通知书理赔通知书一式四联。第一联为赔款 通知，二，三，四联为赔款收据赔款收据。每 联均有保险公司的印章。 理赔理算人员在规定的工作日内通知 被保险人领取赔款，如无法通知，应 通知业务人员转送赔款通知书。或将 赔款通知邮寄给被保险人。 被保险人领取赔款时，在赔款收据赔款收据上 加盖印章，个人应携带身份证并签名， 被保险人委托他人领取时，应出具有 法律效力的授权委托书和相关证件。 赔款收据一联交被保险人，一联为财 低两核中心 理算岗 确认 理赔结果 1 赔款通知 2 赔付协 议书 赔款通 知书 赔款 收据 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 务付款的凭证，一联附入案卷。 赔款支付后，该赔案结案； 总公司对各分支公司每月汇总，分析 结案率（其中拒赔和注销的案卷应归 入已结案）； 各级区域性分公司每月清理长期未结 的赔案，建立督办制度，将赔案的结 案具体落实到每个业务员，作为考核 指标的项目之一； 低两核中心 理赔内勤岗 每月，理赔系统对于未决赔案、拒赔 案件、通融赔案和各险种的赔付情况 进行统计，赔案管理人员对于统计报 告的合理性进行书面复核。主要的业 务分析报告如下：(#) - 理赔业务分析报告（理赔业务分析报告（2.1P2.1P） 理赔方式分析报告（理赔方式分析报告（2.9P2.9P） 赔案赔案跟踪跟踪分析报告（分析报告（2.2.7 7P P） 可细分为： 已决赔案付款报告 已决赔案未付款报告 已理算未复核赔案报告 已定损未理算赔案报告 已估损未定损赔案报告 已立案未估损赔案报告 和 诉讼赔案报告诉讼赔案报告(2.12P)(2.12P) 赔案管理人员将理赔频率较高的被保 险人中编制理赔黑名单（理赔黑名单（2 2.8P.8P），生 成报告，在系统中递交到核保人员。 (#) 管理报告递交给相关的经理人员，审 核控制，并对异常的情况进行跟踪。 中 2-5 两核中心 理赔内勤岗 结案 3 赔案统计 分析 4 理赔方式理赔方式 分析报告分析报告 理赔黑名理赔黑名 单单 诉讼赔案诉讼赔案 报告报告 理赔业务理赔业务 分析报告分析报告 赔案跟踪赔案跟踪 分析报告分析报告 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 负责职能负责职能 赔案管理人员将赔案事故的资料和信 息整理，便于进行风险分析和风险预 测。 核赔人员在结束复核和审批后，将案 卷转交给赔案管理人员，并在系统内