新型农村合作医疗基金补偿技术方案

文 件贺州市平桂管理区卫生局贺州市平桂管理区财政局贺平卫字2011 号 贺州市平桂管理区卫生局 贺州市平桂管理区财政局关于印发平桂管理区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）的通知各乡镇卫生院、财政所，西湾社区卫生服务中心、西湾街道财政所：现将平桂管理区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）印发给你们，请认真贯彻执行。二一一年 月 日平桂管理区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）为深入贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）、中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见（桂发200929号）和自治区卫生厅 财政厅关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）的通知（桂卫农卫201125号）精神，根据国务院、自治区、市和管理区医改工作安排，加快推进新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，结合管理区实际，制定本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，进一步提高基本医疗保障水平。在稳定新农合保障覆盖面、逐步提高新农合筹资标准的基础上，合理调整补偿方案，提高补偿水平，扩大受益面，使新农合制度建设与农村经济社会发展水平和农民健康需求相适应，让参合农民得到更多实惠。二、基本原则（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到70以上。实施新农合门诊统筹，扩大参合农民受益面。（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，使新农合基金尽最大限度地用于参合农民的医疗费用补偿，让参合农民最大程度受益。（三）相对统一，因地制宜。坚持在自治区新农合基金补偿技术方案基本一致的原则，同时结合管理区实际情况适当补充完善，使补偿方案更科学、可操作。（四）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。三、基金筹集（一）新农合基金主要由政府补助和农民个人缴费进行筹集。2011年新农合人均筹资标准为230元/人年。其中，中央财政补助标准为124元/人年，自治区、市、管理区财政补助标准为76元/人年，农民个人缴费标准为30元/人年。今后，根据中央和自治区政策逐步提高新农合筹资标准。（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。四、基金分配新农合基金全部为统筹基金，分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。（一）风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。风险基金已达到当年统筹基金总额10%的，不再提取风险基金。（二）提取风险基金后，统筹基金按70%为住院统筹基金、30%为门诊统筹基金进行分配。（三）住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。（四）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过15%。历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不应再增加结余。在调整完善统筹补偿方案之前，当年统筹基金结余或历年统筹基金累计结余超过25%时，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。五、补偿范围（一）参合农民因病住院就医或门诊就医的医药费用，纳入新农合补偿范围。（二）基本药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）和广西新农合基本药品目录（以下简称新农合用药目录）内的药品纳入新农合补偿范围，新农合用药目录外的药品不予补偿。（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围按贺州市平桂管理区新型农村合作医疗实施细则（修订）贺平管办发2008160号文件执行。（四）高血压（、期）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、结核病、尿毒症、肾病综合症、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。补偿标准：慢性病门诊治疗每人每年最高补偿600元，对低于每年600元的门诊治疗方案实行100%补偿。 （五）将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围，具体补偿办法另行制定。（六）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，对应由政府另行安排专项资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。（七）意外伤害住院补偿。1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给予补偿。2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供管理区级或管理区级以上政府相关部门出具的情节证据。3.对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，可按不超过30%的比例给予补偿，单次封顶线1万元。（八）属下列情形之一的，不予补偿。1.报销手续不全或不符合财务制度规定的；2.未经批准转诊的；3.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；4.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；5.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；6.义齿、眼镜、助听器等器具费用；7.各种减肥、增胖、增效项目费用；8.各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；9.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费用。六、补偿标准（一）住院补偿。1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内诊疗项目和医用材料的费用-起付线补偿比例。2.起付线是指新农合基金对参合农民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农民自己支付。贺州市乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线为100元，贺州市县级定点医疗机构住院起付线为300元，贺州市市级及贺州市市外定点医疗机构住院起付线为500元。3. 住院补偿比例是指参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。住院补偿比例按以下规定：贺州市乡镇卫生院、社区卫生服务中心85%，贺州市县级定点医疗机构60%，贺州市市级定点医疗机构50%，贺州市市外定点医疗机构40%。4. 封顶线是指新农合基金能够给参合农民最大补偿额度。一年内每人累计住院补偿封顶线为5万元。5.住院分娩补偿：原则上顺产补助200元/例。应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际发生费用。6.基本药物目录的药品比非基本药物目录的药品报销比例提高10个百分点。7.参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10%。8.符合重大疾病补偿病种的0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病和急性白血病的补偿办法按照管理区卫生局 民政局关于印发平桂管理区提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知（贺平卫201155号）执行。实行单病种管理的病种的补偿办法另行规定。9.二次补偿：二次补偿具体办法由管理区卫生局根据当年基金使用结余情况再另行制定。（二）门诊补偿。2011年实行“住院统筹+门诊统筹”，参合农民门诊就医、健康体检等费用，从门诊统筹基金中予以补偿。门诊统筹实施方案另文下发。七、补偿规定（一）参合农民须提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件（指外伤病人）、合作医疗证、本年度参合缴费发票、户口本、身份证等材料办理报销手续。（二）乡镇（街道）新农合管理分中心每月5日前将上月所报销的名册和有关报销材料送到管理区新农合管理中心核实，办理报销有关手续。管理区新农合管理中心核实乡镇（街道）报销数额后，在每月10日前将补偿基金转到乡镇（街道）新农合管理分中心专用账户。（三）管理区财政局应按规定对管理区新农合管理中心实行补偿基金预付制，补偿基金预付金额按当地乡镇（街道）新农合管理中心上月月均住院医药费用预付2个月补偿资金，确保参合农民及时获得补偿。（四）建立初诊和转诊制度。参合农民患病应先在贺州市内定点医疗机构就诊；到贺州市外定点医疗机构就医住院的需办理转诊手续，未经转诊审批批准的，原则上不能报销。（五）不予受理报销的，新农合管理中心应书面告知不予受理报销的理由及依据。（六）参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开贺州市外就医住院治疗的，入院前必须先告知乡镇（街道）新农合管理分中心或管理区新农合管理中心，经同意的才能按规定回管理区原籍乡镇（街道）新农合管理分中心报销。（七）各级新农合定点医疗机构应执行广西新农合农村常见病多发病临床诊疗基本标准（试行），规范农村常见病、多发病的诊疗，提高新农合基金使用效率。（八）根据病情需要使用非新农合用药目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，须实行告知制度，并经患者签字同意。因不实行告知制度而致参合农民投诉的，经管理区新农合管理中心或乡镇（街道）新农合管理分中心查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。（九）新农合定点医疗机构应按广西壮族自治区新农合定点医疗机构管理办法（试行）（桂卫农卫20078号）的规定经管理区卫生局审核确认，并签订协议书，规范新农合定点医疗机构的职责与义务。（十）加强定点医疗机构监管。管理区卫生局加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构服务行为。新农合定点医疗机构要定期对医疗服务行为、质量、医疗服务费用等进行自查，建立外部监督和内部自查制度，控制医药费用的不合理增长。八