泌尿系统疾病的症状与治疗

第十一章泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎 肾小球肾炎（glomerulonephritis）是以肾小球病变为主的变态反应性炎症，简称肾炎。肾炎可分为原发性和继发性两类，原发性肾炎是指原发于肾的独立性疾病。继发性肾炎是继发于其它疾病或是全身性疾病（如系统性红斑狼疮）的一部分。肾炎按病变范围可分为弥漫性和局灶性两种。弥漫性肾炎表现为两侧肾的绝大多数肾小球发生炎症病变，而局灶性肾炎病变仅累及少数或部分肾小球。一般所指的肾炎，即原发性肾小球肾炎。 肾炎是一种较为常见的疾病，临床主要表现血尿。蛋白尿、管型尿、尿量改变（少尿或多尿）、水肿及高血压等。晚期可导致肾功能衰竭。 【病因及发病机理】肾炎的病因及发病机理尚未完全阐明，但已证实绝大多数（90以上）类型的肾炎是由于体液免疫反应引起肾小球的损伤。抗原物质种类很多，可分为外源性和内源性两类。外源性抗原有细菌（链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌等）、病毒（流感病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒、水痘病毒、麻疹病毒等）、寄生虫（疟原虫、血吸虫等）、药物（青霉胺、金和汞制剂等）、异种血清等；内源性抗原有核抗原、DNA、肾小球基底膜抗原、肾小管刷状缘抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。各种类型肾炎病变的特异性与各种不同抗原和相应抗体形成免疫复合物的方式和部位不同有密切关系。免疫复合物引起肾炎的基本机理有以下两种。1、 循环免疫复合物沉积非肾小球抗原刺激机体产生相应抗体后，在血液循环内结合形成抗原抗体复合物。若抗原量明显超过抗体，形成的小分子免疫复合物易通过肾小球滤出；相反，抗体多于抗原，形成大分子免疫复合物常被巨噬细胞吞噬而清除，上述两种复合物均不引起肾损伤。只有抗原稍多于抗体所形成的可溶性中等大小复合物能在血液循环中保持较长时间，当其随血流入肾时，可在肾小球内沉积而引起肾小球损伤。2、肾小球原位免疫复合物形成它在肾炎的发病机理中起重要作用。相应抗体与肾小球内固有成分（抗原）或与肾小球内的植入抗原在肾小球原位结合形成免疫复合物，从而引起肾炎。 引起肾炎的抗原有以下几种：肾小球基底膜抗原：肾小球基底膜在感染或某些因素的作用下，其结构发生改变而具有抗原性，可刺激机体产生抗自身基底膜抗体而引起肾炎，称为抗肾小球基底膜性肾炎。用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈连续的线形荧光。此型肾炎是一种自身免疫病，较少见。肾小球其它抗原：如膜性肾炎的发病可能是肾小球囊脏层上皮细胞足突抗原与肾小管刷状缘抗原有共同抗原性，足突抗原可与抗肾小管刷状缘抗体发生交叉免疫反应。免疫荧光法显示免疫复合物在肾小球毛细血管表面呈不连续的颗粒状荧光。植入性抗原：非肾小球抗原可与肾小球内的某些成分（如毛细血管基底膜、系膜等）结合，形成植入抗原而产生相应抗体。后者与肾小球内的植入抗原在原位结合形成免疫复合物引起肾炎。免疫荧光显示断续性颗粒状荧光。 各型肾炎由于抗原和抗体的性质、数量及其结合的部位等不同，故其免疫复合物沉积的部位也不同，可在内皮细胞下（毛细血管基底膜与内皮细胞之间）、毛细血管基底膜内、上皮细胞下（毛细血管基底膜与脏层上皮之间）及肾小球系膜区等处，免疫夏合物在电镜下呈电子致密物质沉积；免疫荧光法证实沉积物含有免疫球蛋白和补体，呈断续性颗粒状荧光或连续的线形荧光。 免疫复合物通过血液循环沉积在肾小球或在肾小球原位形成后，均可激活补体系统，产生多种生物活性物质而引起肾炎。补体成分C3a与C5a 可致肥大细胞脱颗粒释放组胺，使血管通透性增高；C3a、C5a和C567可吸引白细胞；中性粒细胞于肾小球内集聚并崩解释放出溶酶体酶，它能损伤毛细血管内皮和基底膜，暴露基底膜胶原，进而使血小板集聚，激活凝血系统和激肽系统，从而引起毛细血管微血栓形成和毛细血管通透性增高，导致渗出性病变和内皮细胞、系膜细胞及上皮细胞增生等一系列的炎症改变。 此外，细胞免疫功能异常在某些类型肾炎的发病中也起一定作用。 【分类】原发性肾小球肾炎的分类方法很多，尚无一致意见。其临床分类目前多分为急性肾小球肾炎、急进型肾炎、慢性肾炎、肾病综合征和隐匿性肾小球疾病。病理分类目前多采用世界卫生组织的分类法，其中主要有弥漫性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球肾炎或硬化等类型。弥漫性肾小球肾炎又分为毛细血管内增生性肾炎；系膜增生性肾炎；膜性增生性肾炎；膜性肾炎；新月体性肾炎；硬化性：肾炎等。 临床分类是根据临床表现作诊断，病理分类则依据组织学形态，因此二者属于不同的概念范畴，彼此之间难以完全吻合，但似乎又有某些联系。如急性肾炎和急进型肾炎，病理上分别多见于毛细血管内增生性肾炎和新月体性肾炎；慢性肾炎后期病理上多为硬化性肾炎；肾病综合征可与轻微病变性肾炎、系膜增生性肾炎、膜性增生性肾炎、膜性肾炎等多种病理类型有关。总之，不同病理类型引起的临床过程、治疗效果和预后不尽相同。因此，病理分类对指导治疗和评价预后具有实际意义。 一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis）较为常见，其病变特点以肾小球内细胞增生为主，伴有多少个等的变质和渗出性改变。多见于学龄儿童，成人较少见，临床多为急性肾炎表现，起病急，常有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。本型预后良好。 本病病因主要与A族乙型溶血性链球菌感染有关。其发病机理多主张由变态反应所致，发病前13周常有扁桃体炎、咽喉炎、皮肤化脓性感染史；发病后，血、尿和肾组织中无病菌，血中抗链球菌溶血素0滴定度增高，补体量降低等改变。这些均支持本病为链球菌感染引起的变态反应性疾病，又称为链球菌感染后肾炎。少数病例则与其它细菌感染或病毒感染有关。【病理变化】镜下，病变为弥漫性累及双侧肾的大多数肾小球。可见肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞明显肿胀与增生，较多的中性粒细胞和少量单核细胞浸润，使肾小球内细胞数量明显增多，肾小球毛细血管因受压阻塞而引起肾小球缺血。肾小球内还有红细胞、浆液及纤维素性渗出物。上述病变使肾小球体积增大。有些病例的病变性质则有所不同，如有的以渗出为主，称为渗出性肾炎；有的伴有大量出血，称为出血性肾炎；若病变严重，肾小球毛细血管内可有微血栓形成，毛细血管壁发生纤维素样坏死，称为坏死性肾炎。本病电镜下可见上皮细胞下有致密物呈驼峰状或小丘状沉积，邻近的上皮细胞足突消失，免疫荧光法检查可见毛细血管基底膜表面有大小不等的颗粒状荧光，内含lgG和C3。肾小球的病变能引起所属肾小管缺血，其上皮细胞发生水肿；肾小管腔内含有由肾小球滤出的蛋白、各种细胞(如红细胞、白细胞)和脱落的上皮细胞；这些成分量多时可在管腔内凝集成各种管型，如红细胞、白细胞或上皮细胞管型；细胞崩解形成的颗粒状碎屑凝集而成颗粒管型，蛋白则凝集成透明管型。肾间质常出现充血、水肿和少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。大体，两侧肾呈对称性轻、中度肿大，包膜紧张，肾表面光滑，色较红，故称大红肾。有时肾的表面和切面有散在出血点，如蚤咬状，称为蚤咬肾。切面皮质增厚，纹理模糊，皮质与髓质分界尚清楚。【病理与临床联系】 1、尿改变由于肾小球缺血和滤过率明显降低，而肾小管的重吸收功能仍正常，导致“球-管失衡”，而引起少尿和水肿。严重者可因含氮代谢产物潴留，引起氮质血症。又因肾小球毛细血管通透性增加和损伤，而引起蛋白尿、管型尿和血尿。蛋白尿常较轻，血尿轻者为镜下血尿，重者为肉眼血尿。 2、水肿肾炎水肿首先见于组织疏松部位如眼睑，严重者遍及全身。水肿与，“球管一失衡”引起的钠水潴留有关。 3、高血压发生的主要原因是钢水潴留引起血容量增加，使血压增高，而此时肾素的含量多属正常，对血压影响不大。 【结局】本型肾炎的预后大多数良好，尤以儿童链球菌感染后的，肾炎预后更好，95以上病例常在数周或数月内痊愈。部分病人的病变消退缓慢，常有轻度蛋白尿和镜下血尿，有时持续12年后可恢复正常。少数病人（12），其中多为成人肾炎，由于。病变持续发展而转为慢性过程。极少数（1）病人的病变严重，出现持续少尿、无尿，可在短期内发生急性肾功能衰竭，或因血压过高而并发高血压脑病和心力衰竭，或发展为新月体性肾炎，故预后不佳。 二、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎 弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（diffuse mesangial proliferative glon1eruItlf1ephritis）的主要病变为肾小球系膜明显增生。多见于青，中年，临床多表现血尿或蛋白尿，或为肾病综合征。据国内研究资料表明，它是引起成人肾病综合征的常见病理类型之一。肾病综合征表现为大量蛋白尿（超过3 5gl24h）、低蛋白血症、明显水肿和高脂血症。 【病理变化】突出改变为肾小球系膜细胞和基质明显增生，系膜内伴有少量中性粒细胞和单核细胞浸润，以至系膜区增宽。严重者有系膜硬化。肾小球毛细血管壁无明显变化。电镜下可见系膜内有电子致密物质沉积，免疫荧光法证实为lgM或伴有lsGjgA和C3沉积。 【病理与临床联系】本型早期仅有轻度蛋白尿或皿尿。系膜内为IgM沉积的病人多表现为肾病综合征，系膜内同时伴有上述几种沉积物者多伴有血尿，多数病例病变可及时消退或持续23年后消退。一般预后较好。少数严重病例晚期可发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。 三、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎 弥漫性膜性增生性肾小球肾炎（diffuse membranoproliferative glomerulonephritis）又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变特点为肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生。多见于青、中年人，起病缓慢呈慢性进行性经过，部分患者表现为肾病综合征。本病主要有二型：1 型多见，为免疫复合物疾病；2型是补体系统异常，产生自身抗体（C3致肾炎因子），经旁路激活补体，使C3沉积于肾小球毛细血管基底膜而引起损伤，同时出现低C3补体血症。 【病理变化】肾小球系膜细胞明显增生并产生大量基质。增生的系膜组织不断向毛细血管基底膜内侧伸延，致使血管壁明显增厚，管腔变窄，也使血管丛呈分叶状。用银染色见基底膜呈双层或车轨状，晚期因毛细血管壁高度增厚，管腔阻塞，以致肾小球纤维化、硬化，所属肾小管也萎缩。 电镜见电子致密物沉积在毛细血管内皮细胞下和少数上皮细胞下（1型）或基底膜内（2型）。免疫荧光检查多见颗粒状荧光，以C3成分为主。大体，肾无明显改变，但晚期可缩小，表面呈细颗粒状。 【病理与临床联系】早期，病变局限于系膜，仅有轻度蛋白尿或血尿。病变累及毛细血管基底膜时可出现非选择性蛋白尿等肾病综合征表现。晚期肾小球缺血、纤维化，可致高血压和肾功能衰竭。血清C3明显降低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。 【结局】本病呈慢性进行性经过，对肾上腺皮质激素治疗不敏感，大多数病例经多年后发展为慢性肾功能衰竭。 四、弥漫性膜性肾小球肾炎弥漫性膜性肾小球肾炎（diffuse membranous glomerulonephritis）病变特点为肾小球毛细血管基底膜弥漫性显著增厚，毛细血管通透性升高，滤出大量蛋白，而肾小球内炎症现象不明显，故又称为膜性肾病。本病是一种慢性免疫复合物性疾病，多数病因不清，有人通过实验证实为肾小球原位免疫复合物形成。多见于青年和中年，起病缓慢，临床多出现肾病综合征表现。【病理变化】镜下，早期病变轻微，随病变加重出现典型改变，即肾小球毛细血管壁呈均匀一致性增厚，肾小球内却无明显增生和渗出现象。用银染色可见毛细血管基底膜外侧有许多向外的钉状突起，状如梳齿。在钉状突起之间和基底膜上有蛋白沉积（免疫荧光证实多为IgG和C3），以后钉状突起伸长将沉积物包埋在基底膜内，使基底膜明显增厚。由于沉积物溶解可使基底膜呈虫蛀状缺损，以后缺损被基底膜物质充填。由于基底膜明显增厚，以至阻塞毛细血管，后期肾小球因缺血而纤维化、玻璃样变，肾近曲小管上皮细胞水肿、脂肪变性，晚期因肾小球纤维化，所属肾小管也萎缩消失。 大体，早期双侧肾肿大，苍白色，称为大白肾。切面肾皮质增宽。晚期肾体积缩小，表面呈细颗粒状。 【病理与临床联系】肾小球基底膜严重损伤，通透性显著增加，引起非选择性蛋白尿，每日排出蛋白可超过3.5g。血浆蛋白大量丢失出现低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压降低，血管内液体外逸，引起水肿，并血容量减少。肾小球因血流量减少而缺血，同时因醛固酮和抗利尿激素分泌增多，引起钠水潴留而加重水肿。低蛋白血症可刺激肝合成更多的血浆蛋白，包括脂蛋白类代偿性增加，运载胆固醇相应增多而出现高脂血症。 【结局】早期及时治疗病变可恢复。但多数病例呈缓慢进展，对皮质激素治疗反应较差。晚期多数肾小球纤维化可出现少尿、高血压，可发展致肾功能衰竭。 五、弥漫性新月体性肾小球肾炎 弥漫性新月体性肾小球肾炎（diffuse crescentic glomerulonephritis）起病急、进展快、病情重，又称快速进行性肾炎。主要病变为肾小球毛细血管基底膜损伤，导致纤维蛋白渗出，进而刺激球囊壁层上皮细胞增生形成大量新月体。本型较为少见，多见于青少年。多数为原发性，其原因不明，少数可由其它肾小球疾病转变而来。临床多为急进型肾炎表现，起病急骤，病情重，发展迅速，蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症，肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。患者多死于尿毒症。 【病理变化】镜下见大部分肾小球内有新月体形成。因肾球囊壁层上皮细胞体积增大并明显增生，在毛细血管丛周围形成新月形或环形小体，称为新月体或环形体。新月体内还有渗出的单核细胞、红细胞、中性粒细胞和纤维素渗出物。严重者毛细血管壁发生纤维素样坏死和出血。新月体形成可能与毛细血管坏死和纤维素的刺激作用有关。新月体形成后既可压迫肾小球毛细血管丛，致使管腔塌陷与闭塞而引起肾小球缺血，又可致球囊腔阻塞，影响原尿生成。最后，新月体逐渐由增生的纤维母细胞和胶原纤维所取代，毛细血管丛萎缩，纤维化，以至整个肾小球纤维化和玻璃样变。 电镜下可见肾小球基底膜呈不规则增厚，常有裂孔或缺损。免疫荧光法显示肾小球内的颗粒状荧光或线形荧光。 肾小管上皮细胞水肿，脂肪变性，当肾小球纤维化后，其所属肾小管亦萎缩或消失。肾间质明显水肿和炎细胞浸润。 大体，双侧肾弥漫性肿大，苍白色，肾皮质常有点状出血。 【病理与临床联系】肾小球毛细血管坏死，基底膜缺损，可出现明显血尿。因肾小球缺血，肾素。血管紧张素醛固酮系统活性增高，引起全身小动脉收缩，加上钠水潴留可导致高血压。因多数球囊腔被新月体阻塞，肾小球滤过障碍，故迅速发生少尿或无尿。同时代谢产物在体内潴留出现氮质血症并快速进展为尿毒症。 【结局】本型预后与新月体形成的多少有关，新月体少于肾小球总数的50，病程较长，预后较好；如大部分肾小球受累，则预后极差。 六、轻微病变性肾小球肾炎 本病因光镜下所见病变轻微，故称轻微病变性肾小球肾炎（minimal changeglomerulonephritis），又因肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积，故又称脂性肾病。多发生于24岁的小儿。它是儿童肾病综合征最常见的原因。本病肾小球内未发现免疫复合物沉积，但应用皮质激素及免疫抑制剂治疗有效，病人HLA-B12；或HLA一DRW7的检出率高，病人的T淋巴细胞与肾组织培养可产生淋巴因子样物质，具有损伤基底膜的作用，故认为本病的发生与遗传因素和T淋巴细胞功能异常有关。 【病理变化】镜下，肾小球尚正常，偶见系膜轻度增生，基底膜轻度增厚。近曲小管上皮细胞内可见大量脂质沉积和玻璃样小体、肾小管管腔内有透明管型，电镜见肾球囊脏层上皮细胞足突广泛融合消失。 大体，两侧肾较正常稍大，浅灰色或黄色，切面可因肾小管脂质大量沉积而呈黄色条纹。 【病理与临床联系】本病出现大量蛋白尿，系高选择性蛋白尿，主要为小分子的白蛋白大量滤出。其原因可能为脏层上皮细胞损伤，合成的基底膜物质结构异常，致使基底膜通透性增高所致。还可能因肾小球基底膜和脏层上皮损伤后其表面阴离子减少，使排斥其它阴离子物质（如白蛋白）的能力减弱。以致白蛋白从肾小球大量滤出。低蛋白血症可引起高度水肿，并继发高脂血症。 【结局】绝大多数病人对肾上腺皮质激素治疗效果甚佳。预后良好。少数成人患者可复发。预后稍差。 七、弥漫性硬化性肾小球肾炎 弥漫性硬化性肾小球肾炎（diffuse sclerosingglomerulonephritis）是各种类型肾炎发展到晚期的病理类型。病变特点为大量肾小球纤维化及玻璃样变。多见于成人，约有2530的病人起病隐匿，无肾炎病史，仅在尿检查中始被发现，但已达晚期。临床出现馒性肾炎表现，有轻重不一的蛋白尿。血尿、水肿及高血压，肾功能逐步减退，后期出现贫血及尿毒症，预后不佳。 【病理变化】镜下，大量肾小球纤维化和玻璃样变，其所属肾小管萎缩消失，或纤维化。纤维组织收缩使纤维化、玻璃样变的肾小球相互靠拢，部分纤维化的肾小球消失于增生的纤维组织中。残存的肾单位常发生代偿性肥大，表现为肾小球体积增大，肾小管扩张，上皮细胞呈高柱状。部分肾小管高度扩张呈小囊状，上皮细胞变扁平，扩张的管腔内有各种管型。肾间质纤维组织增生，并有多数淋巴细胞浸润。肾细小动脉硬化。大体，两侧肾对称性缩小，苍白色，质地变硬，表面呈细颗粒状，称为颗粒性固缩肾。颗粒大小较一致，颗粒为代偿肥大的肾单位，颗粒间凹陷部分为萎缩及纤维化的肾单位。切面皮质萎缩变薄，纹理模糊，皮质与髓质分界不清。小动脉壁增厚变硬，切面呈哆开状。【病理与临床联系】弥漫性硬化性肾炎晚期可出现下列临床表现。 1、尿改变多数肾单位丧失功能后，大量血液只能快速通过少数代偿的肾小球而滤过，故其滤过量显著增多，当尿液迅速通过肾小管时又减少了肾小管重吸收的机会。因此，肾的尿液浓缩程度降低，导致多尿、夜尿、尿比重降低，在1.0101.012之间。由于残存肾单位功能相对正常，故血尿、蛋白尿和管型尿均不如肾炎早期时明显。 2、高血压大量肾单位遭受破坏，肾小球严重缺血，肾素分泌增多，使血压升高。高血压又促进动脉硬化，加重肾组织缺血，致使血压维持在较高水平且很少波动。长期高血压可引起左心室负荷加重，导致左心室肥厚，进而发生心力衰竭。 3、氮质血症血中尿素、肌酥、尿酸、中分子多肽及氨基酸等非蛋白氮物质含量高于正常水平（正常值为14.2824.99mmlL，即2035mg/dl）称为氮质血症。此型肾炎由于肾小球滤过总面积减少，滤过率降低，蛋白质代谢产物在体内潴留，可引起氮质血症，最终可发展为尿毒症。 4.贫血因大量肾组织破坏，促红细胞生成素产生减少，从而影响骨髓红细胞生成，加上体内代谢产物潴留，可抑制骨髓造血功能和促进溶血作用，故病人常有贫血。 【结局】弥漫性硬化性肾炎顶后极差，常缓慢进展到慢性肾功能衰竭而死于尿毒症。早期病例，如能及时合理治疗，可能控制病变发展。晚期病人还可因持续、严重的高血压而死于心力衰竭和脑出血，或因机体抵抗力低下继发感染等并发症死亡。第二节肾盂肾炎 肾盂肾炎（pyelonephritis）是一种常见的肾盂和肾间质的化脓性炎症。任何年龄均可发病，但以2040岁的女性多见，其发病率约为男性的10倍。按病变特点和病程可分为急性和慢性两类。急性期临床表现有高热、寒战、腰区酸痛、菌尿和脓尿等。慢性晚期可出现高血压和肾功能衰竭。 【病因及发病机理】绝大多数肾盂肾炎是由细菌感染所致。致病菌常为大肠杆菌，约占6080，其次为副大肠杆菌。变形杆菌、产碱杆菌、肠球菌，葡萄球茵、粪链球菌，少数为绿脓杆菌，偶见霉菌等感染。急性肾盂肾炎多由一种细菌单独感染，而慢性者多为几种细菌的混合感染。本病感染途径主要有两种：上行性感染：常由尿道炎、膀肤炎时病菌自尿道或膀肚经输尿管或沿输尿管周围的淋巴管上行至肾盂和肾组织引起一侧或两侧肾组织病变。当有膀胱输尿管尿液返流时，更容易发生上行性感染。此感染途径最为多见。血源性感染：主要为葡萄球菌或链球菌由体内某处感染灶侵入血流而至肾。双侧肾常同时发生病变，首先侵犯肾皮质：，后经髓质蔓延到肾盂引起肾盂肾炎。 致病菌能否引起疾病，还与机体的防御机能状态有关。正常人体的泌尿系统仅尿道口附近有少量细菌，其它部位能保持无菌状态。其原因是：膀胱粘膜产生局部抗体（分泌型IGA），有抗菌作用；尿液经常排出有间断性冲洗作用；膀胱壁内的白细胞具有吞噬和杀菌作用；男性前列腺分泌液有抗菌作用；输尿管斜行进入膀胱壁，可阻止尿液逆流。当这些防御机能削弱时，致病菌即可乘虚而入引起肾盂肾炎。 本病常见的诱发因素有：尿路阻塞。它是引起尿液潴留的最重要因素。如泌尿道结石、泌尿道瘢痕狭窄、前列腺肥大、妊娠子宫或肿瘤压迫、泌尿器官先天畸形等均可造成尿路狭窄而引起尿液潴留。这样既影响了正常尿液的冲洗作用，又使潴留的尿液成为细菌生长繁殖的良好培养基，为细菌感染提供了有利条件；医源性因素，膀胱镜检查、导尿术、泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤，可成为细菌生长繁殖的场所或因消毒不严致使细菌侵入泌尿系统而发生感染；膀胱三角区发育不良、输尿管畸形、下尿道梗阻等造成排尿时的尿液从膀胱输尿管返流，有利于细菌侵入肾组织而引起炎症。此外，女性尿道短，故上行性感染较男性更多见。 一、急性肾盂肾炎 【病理变化】肾盂和肾间质为急性化脓性炎改变。 镜下，上行性感染时，炎症始发于肾盂，其粘膜有充血、水肿、大量中性粒细胞浸润。随后炎症沿肾小管及其周围组织扩散，引起肾间质化脓性炎伴有脓肿形成，脓肿破入肾小管，使管腔内充满脓细胞和细菌。病变严重时，肾小球也可遭破坏。血源性感染时，化脓性病变首先累及肾皮质肾小球或肾小管的周围肾间质，继而炎症扩散到邻近组织，并破入肾小管、蔓延至肾盂。肾内有多数散在的小脓肿。 大体，肾肿大充血，表面有大小不等的脓肿，其周围有充血或出血带。切面见肾盂粘膜充血、水肿，表面覆盖脓性渗出物，常见多数由髓质向皮质延伸的黄色条纹病灶及融合成大小不等的脓肿灶。重者，肾组织可遭严重破坏，肾实质和肾盂内充满脓液。 【病理与临床联系】本型起病急剧，常有发热、寒战，血中白细胞数增多。由于肾肿大使被膜紧张，并因炎症累及肾周围组织而引起腰痛和肾区叩打痛。因膀胱和尿道受急性炎症刺激而出现尿频、尿急和尿痛等症状。肾盂和肾实质化脓性炎引起脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿和血尿。 【结局】急性期如能及时彻底治疗，大多数病例可获痊愈。如治疗不彻底或尿路阻塞持续存在，常可反复发作而转为慢性。 二、慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎可由急性转变而来，或者病变开始即呈慢性经过。肾盂肾炎发展为慢性过程与下列因素有关：尿路长期阻塞；严重的膀胱输尿管返流，病灶中细菌抗原持续存在引起的免疫反应；细菌L型（原生质体）对多种抗菌药物治疗无效而在肾髓质高渗环境中长期生存。 【病理变化】镜下，肾内有不规则分布的片状病灶，夹杂在相对正常的肾组织间，以肾间质和肾小管病变较重。病变处多数肾小管和肾小球萎缩、坏死及纤维化，部分肾小管代偿性扩张，腔内充满匀质红染的蛋白管型，上皮细胞因受压呈扁平；肾间质有较多淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，纤维组织增生和血管内膜增厚、管腔狭窄。肾小球囊特征性改变是球囊周围纤维化和囊壁呈同心层状纤维化，病灶间的肾组织中部分肾小球正常，部分代偿性肥大，有些肾小球囊壁因纤维组织增生而增厚。肾盂粘膜可见慢性炎细胞浸润和纤维组织增生而使粘膜增厚，上皮坏死脱落。 大体，病变累及一侧或双侧肾，由于病变分布不均匀，两侧肾大小不等，肾体积缩小，变硬，表面有不规则凹陷性瘢痕并与肾被膜粘连。切面皮、髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形，肾盂粘膜粗糙、增厚。【病理与临床联系】慢性肾盂肾炎由于肾小管病变较重，早期即可出现肾小管浓缩功能障碍，表现为多尿、夜尿；肾小管重吸收功能降低，钠、钾和碳酸氢盐丧失过多可引起低钠、低钾血症和代谢性酸中毒。随着肾组织纤维化和血管硬化，肾组织缺血，使肾素，血管紧张素活性增强而引起高血压。晚期，因肾组织大量破坏，泌尿功能严重障碍，可引起氮质血症和尿毒症。 慢性肾盂肾炎常有急性发作，发作期间的症状与急性期相似，尿中常出现大量白细胞或脓细胞。蛋白质和管型。 肾盂X线造影可见肾盂、肾盏变形，对临床诊断有一定意义。 【结局】本型病变可迁延多年，如能及时除去诱因，尚可控制病变的发展。病变广泛累及双侧肾时，最终可导致高血压和慢性肾功能衰竭。第三节肾功能衰竭 肾的主要功能是通过泌尿作用排泄体内代谢终末产物和毒性物质，分泌多种生物活性物质，调节体内水、电解质和酸碱平衡，以维持人体内环境的稳态。 肾功能衰竭（renal failure）是指肾内和肾外疾病引起肾泌尿功能严重障碍，代谢产物不能充分排出而蓄积体内，并有水、电解质和酸碱平衡失调以及肾内分泌功能障碍的病理过程。根据发病的急缓和病程的长短，可将肾功能衰竭分为急性和慢性两类。急性肾功能衰竭又根据发病后尿量多少的不同，分为少尿型与非少尿型两种。急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，临床上出现明显的自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（acute renal failure， ARF）是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低，导致机体生化内环境严重紊乱的病理过程。临床主要表现为少尿或无尿（少数患者尿量减少不明显）、低渗尿或等渗尿，氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。【病因】引起急性肾功能衰竭的原因可有以下三类： 1、肾前性因素由肾前因素引起的急性肾功能衰竭，称为肾前性急性肾功能衰竭。常见于各种原因（如大失血、重度脱水、急性心力衰竭等）引起的休克早期。此时由于有效循环血量的不足，体内血液重新分配，肾血液灌流量急剧减少，以致肾小球滤过率明显降低而发生急性肾功能衰竭。初时因仅有肾缺血而无肾实质的损害，所以这种改变是一种功能性ARF。如能及时抢救，使有效循环血量得到恢复，肾血流量和泌尿功能也可迅速恢复。若肾缺血持续过久，导致急性肾小管坏死，即可转为器质性ARF。 2、肾性因素由于肾的器质性病变引起的急性肾功能衰竭，称为肾性急性肾功能衰竭。最常见原因是持续性肾缺血和肾中毒引起的急性肾小管坏死。而由急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎及妊娠子痫等肾疾病引起者较少见。致肾中毒的物质有重金属义如汞、砷、铅）、药物（如新霉素、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、先锋霉素、二甲氧苯青霉素、磺胺）、含碘的X线造影剂、有机毒物（如有机磷、甲醇）、生物性毒物（如蛇毒、毒覃、肌红蛋白、血红蛋白）等。这些毒物经肾排泄时可直接引起肾小管的损伤，导致肾功能衰竭。 3、肾后性因素由肾后性因素引起的急性肾功能衰竭，称为肾后性急性肾功能衰竭。它是由肾以下尿路（从肾盏到尿道口）的梗阻所致。如双侧输尿管结石或肿瘤、前列腺肥大、盆腔肿瘤等引起的急性尿路阻塞。早期，肾实质并无器质性损害，但持续过久的梗阻，则因管腔内压不断增高，挤压肾实质而导致肾的器质性病变。 由此可见，急性肾功能衰竭的病因学预防极为重要，如积极防治休克，合理用药，避免毒性物质对肾的损害，及时解除尿路梗阻等相应措施，都可防止急性肾功能衰竭的发生。 【发病机理】各种原因所致的急性肾功能衰竭发病机理有所不同。下面主要阐述肾缺血和肾毒物引起少尿型急性肾功能衰竭的发病机理。 （一）持续性肾缺血 持续性肾缺血是多数ARF的主要发病机理，也是多数ARF发生少尿、无尿的重要发病环节。持续性肾缺血主要是肾皮质缺血，造成肾皮质缺血的主要原因如下。 1、交感。肾上腺髓质系统兴奋休克和肾毒物中毒时，机体因受强烈刺激使交感。肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺随之增多，肾皮质血管因对儿茶酚胺敏感性高而发生强烈收缩，造成肾皮质缺血。 2、肾素血管紧张素系统活性增强由于有效循环血量不足（如休克）引起的肾缺血。或因肾毒物的直接损伤均可使肾近曲小管功能障碍，对钠重吸收减少，因而流到远曲小管的尿液钠浓度增高，可刺激致密斑使近球细胞释放肾素量增多。通过肾素使血管紧张素2增多，从而引起肾入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压降低；同时也使出球小动脉收缩而致肾小管缺血坏死。 3、肾内舒血管物质减少肾缺血和肾毒物使肾组织损伤，肾髓质的；司质细胞合成前列腺素减少，特别是有舒血管作用的前列腺素E2减少，使肾组织缺血加重。 4、肾血管阻塞急性肾功能衰竭伴有肾内DIC形成和肾血管内皮细胞因缺氧而肿胀时均能使血管狭窄而加重肾缺血。 （二）肾小管坏死与功能障碍 肾小管坏死是多数ARF发生发展的另一重要机理，也是造成ARF少尿、无尿的重要原因。 肾小管坏死的发生机理尚未完全清楚，其中主要因素是持续性肾缺血：肾小管的血液供应来自出球动脉的分支，当肾小球持续缺血或出球小动脉持续痉挛时均可导致肾小管上皮缺血缺氧而发生变性、坏死；肾中毒：上述各种毒物经肾小球滤出后可直接损伤近曲小管，造成肾小管不同程度的变性、坏死。 肾小管变性坏死后通透性增高，甚至出现破口，因而管腔内的尿液可向肾间质回漏，一方面可引起尿量减少；另一方面引起肾间质水肿，内压增高，压迫肾小管，使肾小球囊腔内压增高，肾小球滤过率进一步减少，肾间质内压升高也可压迫肾小管周围的小血管，从而加重肾小管缺血坏死。 广泛肾小管变性坏死可使肾小管的重吸收、分泌和排泄功能严重障碍，因而不仅引起尿量变化，也使尿质发生明显的改变。（三）肾小管阻塞 某些原因（如异型输血、严重挤压伤、磺胺）引起的ARF，可见到多数肾小管管腔被血红蛋白和肌红蛋白管型或磺胺结晶等阻塞，肾小管阻塞可妨碍尿液排出，也可促进或加重肾小管损伤。因此，它在ARF发病机理中也起一定作用。 总之，急性肾功能衰竭发病机理尚未完全明了，可能是由多种因素共同或先后作用的结果。其中肾血流灌注不足在发病机理中起重要作用。肾缺血使肾小管损伤和功能障碍，肾小管损伤又促使肾小球缺血加重，形成恶性循环。肾缺血、肾小管坏死和肾小管阻塞等因素造成肾小球滤过率降低和泌尿功能障碍，导致机体发生氮质血症、代谢性酸中毒和高钾血症等代谢和功能变化。 【机体功能和代谢变化】 （一）少尿型急性肾功能衰竭 根据发病过程一般可分为少尿期。多尿期和恢复期； 1、少尿期通常于发病后尿量迅速减少，甚至无尿，机体发生严重的内环境紊乱。此期可持续数日至数周，是病情最危险的阶段。（1）尿的变化：早期即迅速出现少尿、无尿。 24小时尿量少于400ml（每小时少于17ml）者称为少尿；少于100ml24h者称为无尿。发生少尿的原因主要与持续性肾缺血和肾小管受损等有关。早期功能性急性肾功能衰竭阶段，尿比重）1 020、尿钢含量低于2Ommo1L、尿蛋白多阴性；急性肾小管坏死后，即器质性ARF阶段，由于肾小管上皮细胞重吸收功能障碍，尿液浓缩减弱而出现尿比重降低，常固定在1.0101.012，尿钠含量高于40mmoIL在肾小球滤过功能障碍及肾小管上皮坏死脱落时，尿中即出现蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及各种管型。 （2）水中毒：由于少尿、无尿和体内分解代谢增强使内生水增多或因输液过多等原因，都能引起体内水潴留，导致稀释性低钠血症。细胞外液被稀释，渗透压降低，使水分向渗透压相对较高的细胞内转移而引起细胞水肿。严重时可出现肺水肿、脑水肿及心力衰竭而成为急性肾功能衰竭的重要死因之一。因此，对病人应细致观察和记录出入水量，严格控制补液量和补液速度，防止水中毒的发生和发展。（3）氮质血症：由于少尿、无尿，肾不能充分排出体内蛋白代谢产物，引起尿素、肌酐、尿酸、中分子多肽类、氨基酸及胍类等非蛋白氮物质（NPN）在血液中的含量高于正常水平，形成氮质血症。当有感染、中毒。烧伤、创伤等原因使组织分解代谢增强或进食过多高蛋白饮食，即可加重氮质血症。病人出现厌食、恶心、呕吐、腹胀及腹泻。严重的氮质血症可引起机体的自身中毒而发生尿毒症，此时应给予低蛋白、高碳水化合物的饮食，防止加重氮质血症。 (4)代谢性酸中毒：由于肾小球滤过率降低、肾小管产氨和泌氢功能下降，体内酸性代谢产物蓄积，引起代谢性酸中毒。在感染发热、组织破坏等体内分解代谢增强时可加重酸中毒。酸中毒可引起中枢神经系统和心血管系统的功能障碍，也是合并高钾血症的原因之一，必须及时予以纠正。(5) 高钾血症：是急性肾功能衰竭最危险的病变。发生高血钾的原因有排尿量减少、肾小管损伤使排钾功能减低，组织损伤、缺氧、酸中毒等因素引起细胞内钾外逸，摄入含钾量高的饮食，服用含钾或保钾的药物以及输入含高浓度钾的库存血或液体等。高血钾可引起心脏传导阻滞和心律失常。临床观察在少尿一周内死亡的病例，多是因高血钾所致的心室纤维性颤动或心搏骤停而致死。因此，对高钾血症必须及时加以纠正，防止出现严重后果。 （6）高镁血症：发生原因与镁随尿排出减少和组织破坏使细胞内镁外逸增多有关。高镁血症可抑制心血管系统和神经系统的功能。少尿期一般持续714日，短者27日。由中毒所致者时间较短，而因挤压伤、严重创伤所致的ARF少尿期持续时间则较长，少尿期持续愈久，预后愈差。 2、多尿期经过少尿期后，尿量逐渐增多，当每日尿量超过400ml时，即进入多尿期。此期尿量逐渐增加每日可达25003000ml以上，偶尔可多达10000mld，且尿比重低。多尿的出现是病情好转的标志。此时肾血流量不断增加，肾小球滤过功能逐渐恢复正常，肾小管的阻塞被解除和肾间质水肿消失等而使原尿量生成增多，尿液排出通畅；同时由于损伤修复后的肾小管新生上皮细胞浓缩功能仍低下，加上少尿期潴留于体内的尿素等物质开始大量滤出，产生渗透性利尿作用，因而肾小管对水的重吸收减少，故出现多尿和尿比重低。 多尿的早期、体内潴留的代谢产物仍保持在较高水平，所以高钾血症、酸中毒和氮质血症仍继续存在，直到多尿的后期才会逐渐消失。长时间多尿，易发生脱水和低钠、低钾血症，应及时发现给予补充纠正，同时，病人由于疾病的消耗，出现蛋白缺乏，机体抵抗力降低，易并发感染，故应积极防治，促使早日康复。多尿期约持续12周而转入恢复期。3、恢复期一般在发病后第5周即进入此期。此时尿量将逐渐减少而恢复到正常范围，氮质血症、水和电解质及酸碱平衡紊乱得到纠正，相应症状消失。但是，肾小管浓缩和酸化功能低下状况需经数月至1年后才能恢复正常。此时，仍应避免使用对肾有损害的药物。少数病例因治疗不及时使病变迁延或因肾小管上皮和基底膜严重破坏而不能完全再生。形成瘢痕组织后使肾小管变形，功能障碍而发展为慢性肾功能衰竭。此期病人应加强营养，逐渐增加活动，使体力尽快恢复正常。 （二）非少尿型怠性肾功能衰竭 近年来临床发现此型ARF并不少见。由于早期即使用利尿剂或脱水剂如甘露醇等治疗，对病人又加强了监护，因而发现了不少此型病人。其发病机理可能是由于肾小球滤过率降低程度和肾小管损害程度均比少尿型ARF为轻，因而肾小管功能障碍也较轻，主要为浓缩功能障碍，故尿量减少不明显（600ml每日），而尿渗透压明显降低，尿比重低于1.020。由于肾小球滤过率降低，故血中NPN含量升高，本型预后相对较好，但如延误治疗则可转为少尿型ARF，病情恶化，预后不佳。 二、慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure， CRF）是由慢性肾疾病引起肾实质的进行性破坏，有功能的肾单位逐渐减少，以至不能完成肾的正常功能，出现泌尿功能严重障碍和内环境紊乱，表现为代谢产物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡失调以及肾分泌生物活性物质功能障碍的病理过程。CRF的晚期代谢废物和毒性物质在体内蓄积过多,临床出现一系列自体中毒的症状时，称为尿毒症期，常导致病人死亡。【病因及发病机理】慢性肾功能衰竭是因各种肾疾病未能治愈而逐渐发展的最终结局。病园以弥漫性硬化性肾炎为最常见，约占5060；其次为慢性肾盂肾炎、肾小动脉硬化症、先天性多囊肾、狼疮性肾炎和肾结核等；由结石、肿瘤。前列腺肥大等引起的尿路慢性梗阻所致者则较少见。 慢性肾功能衰竭的发病机理尚不十分清楚，过去多用健存肾单位学说加以解释。该学说认为，任何原因引起的慢性肾功能衰竭，其病变均表现为大量肾单位的破坏和功能丧失，而肾功能则由健存（正常和受损较轻）的肾单位代偿完成。随着病变的发展，健存肾单位日益减少，肾功能障碍日趋加重。当健存的肾单位减少到无法代偿维持正常的泌尿功能时，内环境即发生紊乱，开始出现慢性肾功能衰竭的临床表现。 本世纪70年代提出的矫枉失衡学说是对上述学说的补充。该学说指出肾疾病的晚期，体内出现的某些溶质蓄积，机体可通过适应性反应，使茶种调节因子分泌增多，而提高这些溶质的排泄。例如磷排泄减少后，出现高磷血症和低钙血症，后者可促使甲状旁腺激素（PTH）分泌增多，从而促进肾排磷增加，通过这种适应性反应， CRF患者可长期不发生高磷血症。这就是所谓的矫枉作用。但是调节因子适应性分泌过多本身又可引起另外的不良影响，使内环境的另一方面发生失衡。例如上述的甲状旁腺激素分泌过多，动员骨钙过多入血，又可伴发肾性骨营养不良症等。当肾功能严重障碍时，过多的甲状旁腺激素也不能促使肾排磷增加，故CRF晚期出现高磷血症。80年代又提出肾小球过度滤过学说。该学说认为多数肾单位的破坏促使残存的肾单位出现过度滤过，以致长期负荷过重，最后导致肾小球硬化和促进肾功能衰竭。因此、在治疗CRF时，控制蛋白质的摄入量，可减轻肾小球过度滤过，起到延缓肾功能衰竭发展的作用。 尿毒症的发病机理是与某些毒素潴留有关。引起尿毒症的毒素究竟有哪些，至今尚未定论。目前发现有小分子毒素如胍类、胺类、酚类，尿素，尿酸、肌酐等；中分子毒素如多肽、正常代谢产物的蓄积等；大分子毒素如高浓度的PTH等。实验证明给动物注射胍类物质能引起厌食、呕吐、抽搐、出血、溶血、抑制血小板功能等类似尿毒症的临床表现。尿素虽无明显毒性作用，但其代谢产物，氰酸盐有毒性作用，它在血中浓度升高时，可抑制酶的活性。尿素从肠粘膜排出时，经细菌分解产生的氨可刺激粘膜引起肠炎。尿酸蓄积可并发心包炎。给动物注射酚，可引起昏迷，并可抑制血小板活性，引起出血。倾向。尿毒症患者血中中分子物质的浓度明显增高，它们对体内许多系统均有损害作用，如能抑制淋巴细胞增生、白细胞的吞噬功能以及细胞对葡萄糖的利用等。 【分期】慢性肾功能衰竭是在各种慢性肾病变基础上，缓慢地进行性地由肾功能逐步减退发展而形成。根据病变发展过程分为以下四期。1、代偿期主要特，点是内生肌研清除率在正常值的30以上，肾小球滤过率降低，但无明显的血液生化指标的异常，机体内环境基本维持稳态，无临床症状。2、肾功能不全期内生肌酥清除率下降到正常值的2530，肾已不能维持机体钧环境的稳态。正常饮食情况下即可出现轻、中度氮质血症和轻度贫血；肾浓缩功能减退，常有多尿和夜尿。当有感染、外伤及脱水等额外负荷时，肾功能可明显恶化，症状加重。 3、肾功能衰竭期内生肌酐清除率已降至正常值的2025， NPN在42.84mmo1L（60mgdL)以上。出现疲乏、恶心、呕吐、腹泻症状；有轻或中度代谢性酸中毒，钠水潴留、低钙高磷血症和严重贫血等。4、尿毒症期内生肌酐清除率降至正常值的20以下， NPN超过57.12mmoIL(80mg/dL)以上。中毒症状明显加重，表现出严重的水、电解质和酸碱平衡失调，以及多种器官的功能障碍，形成尿毒症综合征。 【机体功能和代谢变化】 1、氮质血症由于肾小球滤过率逐渐降低而血中NPN含量随之升高，出现氮质血症。氮质血症的程度可随肾小球滤过功能逐步减退而加重。当病人出现感染时，体内蛋白分解代谢增强，或进食高蛋内饮食时，氮质血症更为加重。轻度氮质血症对机体影响较小，但中度或重度氮质血症时可出现呕吐、腹泻，甚至昏迷等表现。 为减少产生胍类、尿素、尿酸、中分子物质等蛋白分解代谢产物，应采用含足够热量的抵蛋白优质饮食。蛋白质摄入量每口一般不超过35g，随病情的加重还可适当减少，以防产生过多的非蛋白氮物质。 2、尿的改变由于大量肾单位破坏，CRF早期出现多尿、仪尿、尿比重低进而固定，晚期转为少尿，尿质也有改变。 （1）多尿：尿量超过2000mI/d称为多尿，其原因是由于大量肾单位丧失，滤过面积减少，入肾血液集中流入残存的肾小球，使其血流量增加，泌尿功能负荷增强，原尿生成量也超过正常，通过肾小管时尿液的流速也相应加快，与肾小管接触时间缩短，因而减少了肾小管重吸收的机会，以致终尿量多于正常；其次，滤出的原尿内含溶质（如尿素）增多，引起渗透性利尿效应。此外，肾小管上皮细胞受损，使尿液浓缩的功能和对抗利尿激素的敏感性都降低，以致对水的重吸收减少，也引起尿量增多。 （2）夜尿：正常成人每日尿量约1500ml，其中夜间尿量约占1/3。CRF早期即有代偿性夜尿量增多，夜尿接近或超过白日尿量。夜尿增多可能与平卧后肾血流量增加致原尿生成增多及肾小管对水的重吸收减少有关。 （3）低渗尿和等渗尿： CRF早期因肾小管浓缩功能降低，水重吸收减少，因而出现低比重尿或低渗尿。以后病情加重，肾的浓缩和稀释功能均丧失，尿内溶质浓度接近于b血浆中的浓度，终尿渗透压接近血浆渗透压，故尿比重固定在1.0081.012（正常尿比重为1.0031.035)，称为等渗尿。 （4）少尿： CRF晚期，因有功能的肾单位极度减少，尽管其原尿生成仍多，但总滤过率明显减少，以致终尿少于400L/d。 （5）尿质异常： CRF可出现轻至中度蛋白尿；尿中可见红细胞、白细胞和管型，常见为颗粒管型。 3、水、电解质及酸碱平衡失调慢性肾功能衰竭可发生明显的水、电解质及酸碱平衡失调，出现相应的临床表现和由此引起的不良后果。 （1）水代谢失调：由于肾的浓缩和稀释功能障碍，对水代谢调节能力降低，不能适应水负荷的突然变化。当一时性过量饮水后，由于不能增加水的排泄而易发生水滞留、水肿，甚至导致充血性心力衰竭。若暂时性限制水的摄入，则又因不能减少水的排泄而引起血容量减少，甚至发生脱水，重者血压降低。因此，应充分认识CRF患者水代谢失调的严重性，严格调整水的出入量。 （2）钠代谢失调：CRF 下