三叉神经痛二医讲课.ppt

三叉神经痛,Trigeminal Neuralgia,疼痛的概念,疼痛(pain)是一种复杂的不愉快生理心理活动,与组织损伤或潜在组织损伤有关 An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. IASP，1986,疼痛的分类,急性疼痛 慢性疼痛 伤害性疼痛 神经病理性疼痛 混合性,躯体疼痛 内脏疼痛 特发性疼痛,人类比较剧烈的疼痛,手术后疼痛 分娩疼痛 各种创伤 牙痛 腹痛 阑尾炎 内脏结石 ,神经病理性疼痛 截肢后残肢痛、幻肢痛 带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛 三叉神经痛 其他神经痛 肋间神经痛 舌咽神经痛 混合性肿瘤疼痛,痛觉传导,伤害性疼痛的痛觉传导,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛的特点,神经系统受损或者功能紊乱，引起痛觉传导异常 特点 很多神经病理性头痛病因不明、病因不能去除 疼痛剧烈、常规治疗效果差 病程长，慢性神经病理性疼痛可能维持终身,神经病理性疼痛的治疗部位,面部疼痛的常见病因,牙根脓肿 鼻窦炎 颞颌关节功能紊乱 三叉神经痛 ,什么是三叉神经痛,What Is Trigeminal Neuralgia,三叉神经解剖,第对脑神经 三叉神经是一种混合神经 感觉 触压觉、温度觉、伤害性(痛觉)感觉 支配下巴以上的面部 运动 咀嚼肌，但是不包含表情肌,三叉神经核,三叉神经核,三叉神经解剖,舌头的神经解剖,一般感觉 三叉神经分支下颌神经的舌神经，面神经鼓索舌前2/3一般内脏感觉 舌神经舌支，舌咽神经舌后1/3一般感觉 特殊内脏感觉 面神经鼓索舌前2/3味觉 舌神经舌支，舌咽神经后1/3味觉 运动 舌下神经全部舌内肌和大部分舌外肌,历史,1672年，Jonannes Bausch第一次记载三叉神经痛 1756年，Andre第一次运用术语tic douloureux形容三叉神经痛 1773年，Fothergill对这种疼痛综合征进行了生动的描述,历史,19世纪早期，Bell和Magendie经过研究才了解到三叉神经和面神经的不同功能 1884年，Mears讨论了外科切除半月节，几个外科医生进行了该手术。 1891年Victor Horsley第一次行颞下半月神经节后根切除术，使三叉神经痛的治疗向前迈进了一步。Hartley和Krause改良了Victor Horsley的手术方法 1900年Harrey Cushing又描述了一种更加简化的方法 1901年Fraser提出枕骨下半月节后根切除术 Sjoqvist在1937年描述了三叉神经脊束核切断术 1962年卡马西平开始用于治疗三叉神经痛，现已被公认为治疗三叉神经痛的首选药物。 开展了三叉神经微血管减压术及-刀和X-刀治疗经典型三叉神经痛,三叉神经痛的分类,Type 1(TN1)典型的原发性三叉神经痛 阵发性、电击样痛 Type 2(TN2)不典型三叉神经痛 持续性疼痛，烧灼样 三叉神经神经病理性疼痛(TNP) 神经损伤 三叉神经去神经疼痛(TDP) 去神经损伤所引起的 面部麻木,三叉神经痛的分类,症状性三叉神经痛(STN) MS 带状疱疹后遗神经痛(PHN) Geniculate neuralgia (GeN)耳部深部痛 舌咽神经痛(GPN),三叉神经痛的分类,原发性三叉神经痛 经典的三叉神经痛 继发性三叉神经痛,流行病学特点,发病率大概1/15,000 or 4/100,000 好发于50岁以上 诊断依靠病史 女性发病率高于男性,三叉神经痛,第脑神经功能异常 确切病因尚不清楚,三叉神经痛,通常2和3单独发病或者联合发病 单独1发病占5% 多发于50岁以上，年轻人须排除MS或CPA肿瘤 5%可能双侧，但是极少双侧同时发作 右侧远多于左侧,三叉神经痛,触发因素 进食、说话、剃须、刷牙 风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、咀嚼和说话可以加剧疼痛,症 状 疼痛的特点,发作性的面部剧烈疼痛 持续数秒、数分钟、数小时 发作为阵发性,电击样痛 面部有扳机点对触摸甚至风吹都可能诱发疼痛发作 很多病人疼痛为自发性疼痛,症 状,每次发作就侵犯一侧面部，持续数秒、数分钟，每天有十可以反复上百次 疼痛发作可以由数月到数年的间隔期 1012%是双侧，这只能说明双侧三叉神经都有问题，因为每侧都很局限的支配一侧 随着时间，疼痛的频率和程度会增加 许多病人发病一支，多年会可以传到其他支,体 征,有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还不清楚 睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的 为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣的现象,三叉神经痛,疼痛的特点 好发于早晨起床后，但通常不会被痛醒 有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还不清楚 睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的 为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣的现象,三叉神经痛的病因,经典的三叉神经痛病因不确切 牙根病变 颅内病变 颅内血管变异,病 因,病理有发现半月神经节、背根或者两者兼有部位脱髓鞘 小脑上动脉异常分支位于三叉神经上面，导致压迫有关 动脉瘤、多发性硬化 小脑脑桥角肿瘤，包括后路我肿瘤、脑干部位中风,病 因,有些理论来解释其病因 曾经认为在三叉神经出颅部位受卡压 脑桥部位受血管卡压 神经受压迫，导致神经脱髓鞘损伤 引起神经功能不稳定、过度活跃 这种压迫很少有动脉瘤、肿瘤、小脑桥脑角蛛网膜囊肿、外伤如车祸甚至或者穿舌环,疼痛的性质,阵发性 电击样 有扳机点 三叉神经分布区域 咀嚼、说话、吹风可以诱发 甚至可以无诱因阵法,特 征,缓慢扩散，涉及到更广泛的三叉神经区域，甚至扩散到全部，有时三支可以同时发生 双侧都有病变的 不会同时发病 以下证明其发展 快速蔓延 双侧涉及或者同时有其它大的神经干涉及,神经系统检查,正常 除非一些潜在的疾病，如MS或者肿瘤可以使得角膜反射减退或者面部感觉缺失 表面可以看见的体征 某些区域特意不剃胡子在男性，避免板机点被接触诱发疼痛 连续的反复发作，常常是患者因恐惧而减少了正常的日常活动,影像学检查,脑部CT或者MRI 排除占位等病变 MRI显示血管环有无压迫三叉神经进脑干部位,三叉神经痛的治疗,药物治疗 一线药物卡马西平、奥卡西平 必要的抗生素，尤其在发作的早期 加巴喷丁+阿片类药物 局部理疗,三叉神经痛的治疗,神经阻滞疗法 外周支阻滞 神经干阻滞 半月神经节阻滞,三叉神经末梢阻滞,上颌神经、下颌神经阻滞,半月神经节阻滞,三叉神经痛的治疗,神经损毁 末梢损毁 神经干损毁 半月神经损毁 物理损毁 射频热凝损毁 化学损毁 无水酒精、酚甘油,三叉神经痛的治疗,微血管减压 效果 90%成功率 1%死亡率 平均复发时间约2年，复发率12%,治疗, 刀 8085%效果很好 92%有效率 (vs 86%(甘油)有效率) 风险低 麻痹 治疗失败 24% at 8 mos (vs 39% at 5 mos with 甘油),治疗, 刀的疗效 成功率80%， 60%疼痛完全缓解；17%患者减轻50-90% 平均缓解时间24月 1年90% 2年77% 3年70% 27%病人约在12月左右复发(2-34月)复发,历史,中医里面有报道？,继发性三叉神经痛,继发性三叉神经痛的病因,继发性各种损伤 带状疱疹 多发性硬化MS 肿瘤压迫 肿瘤治疗,三叉神经任何部位损伤都可能成为诱因,诱发因素,进食、说话、剃须、刷牙 风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、咀嚼和说话可以加剧疼痛 疼痛为电击样、烧灼、压榨、爆炸样 较难控制,体 征,全身情况的参与证据 多发性硬化 颅内肿瘤 伴发的疾病涉及 抽搐痉挛(第对脑神经) 第对脑神经症状,非典型TN,根据最近面部疼痛的分类，称为型TN 在某些非特异性TN有剧烈疼痛，疼痛有点像偏头痛除了那种电机样痛 还有的象烧灼样、针刺样而不是电击样疼痛 有时候病人还可以表现为所有这些疼痛都有 还可以表现为剧烈的、烧灼样、钻孔样痛,病 因,多发性硬化，影响了 带状疱疹 神经损伤 放射损伤头面部肿瘤放疗,带状疱疹,病因 免疫力低下 老年人 免疫功能低下人群 长期使用免疫抑制剂 肿瘤 休眠在神经节内感觉神经元里的的疱疹病毒复苏 破坏神经元、神经纤维和支配的皮肤,带状疱疹三叉神经痛,是最常见的三叉神经痛之一 临床表现 一侧三叉神经一支支配皮肤剧烈疼痛 扳机点不明显 疼痛和咀嚼关系部明确 典型症状 病变区域出现疱疹 感觉减退、痛觉过敏,带状疱疹三叉神经痛的治疗,抗病毒 阿昔洛伟 神经营养药 甲钴胺 呋喃硫胺 提高机体免疫力 神经阻滞疗法,治 疗,药物治疗 抗惊厥药卡马西平是一线药物 二线药物包括巴氯芬baclofen, lamotrigine, 奥卡西平, phenytoin, gabapentin and sodium valproate. 阿米替林只能治疗伴随的 阿片类药物如吗啡、奥施康定可以处方，有证据表明是有效的，特别是和gabapentin合用时,其他损伤引起的三叉神经痛,病因 肿瘤压迫和治疗 其他,其他损伤引起的三叉神经痛,诊断 根据病史 治疗 药物治疗 非甾体类消炎药 阿片类药物 部分阿片类药物,舌咽神经痛,舌咽神经痛,症状、体征 短暂、电击样痛 舌咽神经分布区域 扁桃体窝、咽、舌根 放射至耳、颌角、颈上外侧 “扳机点”：同疼痛部位 诱发动作 吞咽、哈欠、咳嗽 咀嚼、触摸面颊,舌咽神经痛,病因 可能和颅内脑干部位血管受