《儿童艾滋病》PPT课件.ppt

儿童爱滋病 Pediatric AIDS (acquired immunodeficiency syndrome),华中科技大学同济医学院 附属同济医院儿科学系,HIV的发现,1981年，美国首先认识和报道： 同性恋人群中，成批患者发生 卡氏肺囊虫病（PCP） 卡济波肉瘤（KS） 预示：一种新的疾病流行,Dr. Luc Montagnier Paris: Pasteur Institute 3/83（肿大淋巴结） Lymphadenopathy syndrome-associated virus (LAV),1984年5月,Dr. Robert Gallo 美国国立卫生研究院(NIH)癌症研究所 4/84 (外周血单个核细胞) 人嗜T淋巴细胞病毒 III型(HTLV- III) 加州大学Dr. Levy分离到 艾滋病相关病毒 (AIDS-related virus, ARV),1986年国际病毒分类委员会,LAV/HTVL III/ARV同一种病毒 人类免疫缺陷病毒 Human Immunodeficiency Virus（HIV）,病毒学,HIV是一种逆转录病毒（Retrovirus） 基因组：单链RNA，9.2kb 2个亚型：HIV-1和HIV-2； 核酸序列同源性为40%； HIV-1致病力强于HIV-2 HIV-1：广泛流行毒株； HIV-2：主要流行于西非地区 理化特性：外界抵抗力低，易于灭活 对热极其敏感(56，30分钟)； 对化学消毒剂(0.2%次氯酸钠、70%乙醇)敏感,Structure of HIV,圆形或椭圆型，d=80150nm 外膜：脂质双层， 镶嵌糖蛋白gp120等 核心：锥形或棒状 病毒RNA； 酶类(逆转录酶, 整合酶等) 核心蛋白(p24, p9, p7),HIV genome:,env 编码包膜蛋白(gp160 gp41, gp120) gag编码核心蛋白(p55p17, p24, p15p7, p9) pol编码酶类(p11, p66, p51 , p32),病毒受体和病毒细胞嗜性,病毒受体: 基本受体: CD4分子 辅助受体: CCR5(主要在感染早期) CXCR4(主要在感染晚期) CCR3和CCR2b 靶细胞: CD4细胞(Th/Ti): CD4分子密度高, 敏感细胞; 单核-巨噬细胞: CD4分子密度低, 便于潜伏; 其他细胞: B细胞、朗罕细胞、小胶质细胞、肠上 皮细胞、毛细血管内皮细胞,HIV病毒颗粒 透射电镜,HIV在Tcell表面出芽 透射电镜,HIV病毒颗粒在感染Tcell表面出芽 扫描电镜80000X,流行状况,1996年： 2180万人感染（15岁以下儿童 150万）； 妇女占42%，每天出生1000名HIV感染婴儿 2001年底： 6000万例感染，95%在发展中国家； 妇女占40%， 预计每天有1800多个儿童感染HIV 感染率最高地区： 非洲（亚撒哈拉大沙漠） 南亚（印度）,1 in 3 Adults in Botswana,Are infected and expected to die within 7 to 10 Years,1 in 4 Adults in Zimbabwe, Namibia, Swaziland,and 1 in 5 Adults in South Africa and Zambia,HIV/AIDS病死率,2001年底： 2200万人死于艾滋病； 每年约60万新生婴儿感染HIV， 每年死于HIV感染的儿童约50万 HIV/AIDS已经成为全球儿童的一个主要死因 在非洲，婴儿死亡率75% 儿童死亡率100% （HIV流行正在抵消多年来死亡率所取得的进步）,艾滋病在中国,第1例，1985，北京 第1次流行，1990，云南，吸毒者 输血传播流行，90年代，23个省 2003.11.06(卫生部)： 累计HIV感染者100万人，现存84万人(增速:30%) (占总人口的0.6/千，感染人数居亚洲第二位) 母婴传播儿童0.4%，个别达5%(1997年:0.001%) 女性感染猛增：男女比例由9:13:1,WHO预测:,在下一个10年， 500万1000万儿童感染HIV 其中，90%以上发生在亚洲和非洲 我过儿童已处于HIV/AIDS的威胁之中,传染源,AIDS患者和HIV感染者 病毒存在于各种体液中， 血液、精液、脑脊液病毒含量大； 阴道分泌物、羊水、泪、唾液、乳汁 病毒含量低 精液HIV含量比阴道分泌物高1000倍以上,传播途径,母婴传播（22%65%） 宫内感染 产时感染 母乳 血液传播（血制品、静脉吸毒） 医源性传播 性传播,HIV母婴传播的影响因素,母亲血HIV基因水平 100,000 copies/mL， 40.6% 母亲生殖道分泌物中HIV病毒水平及接触时间 高危因素：子宫内膜炎或生殖道溃疡；胎膜早破超 过4小时、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、会阴撕裂等,母乳喂养时， 母亲患乳腺炎和婴儿患鹅口疮 母婴免疫功能状态 母亲CD4+T细胞计数200106/L； 17%新生儿缺乏早期特异性Th细胞识别HIV抗原肽作用 不能启动特异性免疫,维生素A和微量元素缺乏,损害母亲、胎儿和儿童免疫功能； 损害胎盘和生殖系统黏膜上皮的完整性； 引起乳房炎症使母乳中HIV病毒量增加； 损害胎儿和儿童胃肠道黏膜上皮的完整性 但母亲孕期和分娩时补充Vit A和其他维生素并不能有效地降低HIV母婴传播率,发病机制,原发感染急性期（病毒大量复制和扩散）： HIV血循环局部淋巴结（产毒性感染） 其他淋巴组织病毒血症 （大量病毒复制） 临床：70%出现急性感染症状 持续12周 血清出现HIV抗原； 外周血细胞、CSF、骨髓细胞可分离到病毒,无症状潜伏期 (50%: 78年),机制：机体特异性抗HIV免疫； 抑制性细胞因子(组织局部产生IL-4, IFN -, TGF-抑制HIV增殖)? 病毒潜伏细胞: 滤泡树突状细胞(FDCs)、 巨噬细胞、NK细胞 病毒潜伏机制: 病毒变异; 病毒致MHC抗原表达变异;免疫反应异常(特异性Tc主要存在于血中而不能完全清除淋巴组织中的HIV病毒) 临床：外周血HIV抗原含量很低或检测不到 HIV抗体阳性,机制: HIV大量复制免疫系统进行性损伤 免疫细胞损伤和功能改变: HIV病毒直接损伤作用; 抗体依耐细胞介导细胞毒作用(ADCC); Th细胞功能受损; 单核-巨噬细胞功能异常; B细胞功能异常(多克隆活化, 特异性反应低下); NK细胞功能异常; 细胞凋亡; 超抗原作用(病毒编码超抗原激活大量靶细胞),艾滋病相关综合征(ARC)和AIDS期,临床特点,非特异性表现（AIDS诊断建立前出现）： 轻度生长迟缓、肝脾肿大、获得性头小畸形、腮腺炎、全身淋巴结肿大、非特异性间歇性腹泻、间歇发热和慢性皮肤病 上述表现可单独或联合存在； 详细询问病史，有助发现HIV感染高危因素而注意在鉴别诊断中考虑本病。,主要临床征象,机会感染：常为胞内病原体感染； 淋巴增生性间质性肺炎（LIP）：围生期感染儿17% 干咳和渐进性缺氧发作；可见杵状趾，全身淋巴结肿大，慢性腮腺炎或生长迟缓 胸部X线：特征性间质性小结节型浸润 AIDS脑病：围生期感染儿23% 最严重表现为亚急性脑病，有精神和神经症状， 以痴呆为突出表现，常于数周至数月死亡 病理改变：脑萎缩、脱髓鞘病变和神经细胞坏死,胃肠并发症： 常见消耗综合征； 机会感染所致慢性腹泻、肠炎和结肠炎， 常伴肠吸收不良和小肠穿孔 恶性肿瘤：儿童较成人少见 非何杰金淋巴瘤、Kaposi肉瘤、肝母细胞瘤、 B淋巴细胞性白血病和胃肠平滑肌肉瘤,其他并发症：,心脏并发症：充血性心衰、心脏填塞、非细菌性血栓性心内膜炎、心肌病、心律紊乱等； 肾脏损害：肾炎和肾病，常见于严重免疫缺陷和终末期疾病发生时； 血液异常：白细胞减少、贫血和血小板减少，白细胞减少，特别是淋巴细胞减少是儿科HIV感染早期的非特异性表现； 多克隆化的高免疫球蛋白血症，血清IgG、IgM和IgA值均增高，但又缺乏体液免疫功能,病原学诊断,病毒分离：取外周血单个核细胞、骨髓细胞、精液、脑脊液等样本进行病毒分离 特异性：100% 病毒抗原：检测血清、脑脊液中的病毒抗原 常检测p24抗原： 敏感性：急性期50-75%； 无症状期4%； AIDS期70% 特异性：90%,病毒基因检测,前病毒DNA检测： 敏感性95% 特异性98% HIV RNA检测： 敏感性90% 特异性95% 定性和定量（病毒载量）,特异性IgG抗体,检测方法： 酶联免疫吸附法（ELISA）：初筛试验 蛋白印迹杂交（western blot, WB）； 免疫荧光试验（IFA） WB和IFA法特异性强，用作证实试验 18个月以下婴儿可存在被动抗体,Western blot:,小儿HIV感染诊断依据和原则,18个月儿童的确定诊断：,具备ELISA法检测抗体2次阳性和证实试验 (WB或IFA)1次阳性； 或取不同时期样本任2项病毒检测试验 (HIV 分离、HIV基因和p24抗原测定)阳性； 或存在1项儿科AIDS定义疾病,18个月婴儿的推测诊断：,具备一项病毒检测试验（同上）阳性（除外脐血） 取不同时期样本任何2项病毒检测试验（同上）阳性；或有1项儿科AIDS定义疾病。HIV感染母亲所生婴儿应于生后2天内、12个月、46个月定期病毒学检查,18个月婴儿的确定诊断：,取不同时期样本任何2项病毒检测试验（同上）阳性； 或有1项儿科AIDS定义疾病 HIV感染母亲所生婴儿应 于生后2天内、12个月、46个月 定期病毒学检查,13岁以下小儿HIV感染的分类系统 （美国CDC1994年重新修订方案）,临床分类 免疫状况分类 小儿HIV感染分类,9岁罗马尼亚AIDS患儿，27磅,HIV感染引起的的皮疹,HIV感染，口腔粘膜白斑样病变,Kaposis肉瘤皮肤出血性斑丘疹、节结样病损,Kaposis肉瘤，呈条状出血病损，项链样分布,Kaposis肉瘤，上腭 出血性斑丘疹,HIV感染导致的视网膜病变，局灶，节结样白斑,PCP,广泛的磨玻璃样影像，上肺野可出现囊样病变,PCP：双侧肺门周围或双肺野对称 的迷漫的网状和磨玻璃样病变,CMV肺炎：多发性磨玻璃影像， 多在中下肺野，可合并肺间质增厚,治疗(联合治疗)指征,绝对指征：患儿出现C类临床疾病，即艾滋病； 相对指征： 出现B类临床疾病； 有免疫抑制，外周血CD4细胞相对计数15 血清HIV RNA定量明显增多，如1岁儿童：105拷贝/ml，1岁婴儿：106拷贝/ml； 可能指征：中度免疫抑制：外周血CD4细胞相对计数25%；血清HIV RNA量中度增多，如15,000拷贝/ml；HIV感染母亲所生新生儿检出HIV RNA/DNA血症,常用抗HIV药物(分为三类),非核苷酸逆转录酶抑制剂（NNRTI）； 蛋白酶抑制剂（PI）； 核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTI）,推荐的联合治疗方案,“鸡尾酒”疗法（三联疗法）：2种NRTI+1种PI 适用于任何有C类临床疾病患儿。 3种NRTI或2种NRTI+1种NNRTI 适用于有B类临床疾病，CD4细胞15%或临 床病情稳定但病毒量106/ml患儿； 难以坚持三联疗法的患儿可采用二联NRTI治疗; 不宜采用下列方案治疗： 任何单一药物疗法；d4T加ZDV； ddC加ddI；ddC加d4T；ddC加3TC。,用于儿童的抗HIV药物,见胶片,母婴传播的预防与阻断,抗病毒药物预防 采用抗病毒药物预防可明显减少母婴传播率达10倍以上，这是在抗HIV感染斗争中取得的最大成功,推荐预防方案,既往未接受过抗病毒治疗的HIV-1感染孕妇 ZDV三步预防方案： 分娩前：从孕1434周开始至分娩前孕妇口服ZDV，200mg，Tid或300mg，Bid； 分娩期：持续静滴ZDV，头1h初始剂量2mg/（kg.h），以后1mg/（kg.h）至胎儿娩出； 分娩后：新生儿在生后8h12h开始至满6周龄期间需使用ZDV。 足月儿po:2mg/kg,q6h; iv:1.5mg/kg,q6h; 早产儿po:2mg/kg,q12h;iv:1.5mg/kg,q12h;,出生时孕周30周者满2周龄时增加用药至q8h; 孕周30周者延至4周龄时增加用药到q8h; 若孕妇经临床、免疫或病毒学评估需要接受治疗或者其血HIV-1 RNA1000 copies/mL者可在孕1012周后加用其他抗HIV药,本次妊娠期接受过抗病毒治疗的HIV感染孕妇,若HIV-1感染妇女在孕早期后确认怀孕并接受抗病毒治疗者，应继续治疗，ZDV应作为孕早期后抗病毒疗法的药物之一; 若孕妇在治疗后才知道妊娠处于孕早期，应忠告病人治疗的好处和在此期抗病毒药物治疗的潜在危险，并应考虑继续用药；如果治疗不能继续，应同时停用所有药物，孕早期后再同时使用，以避免发生耐药性; 无论产前采取何种预防方案，在分娩期（孕妇）和分娩后（新生儿）都应使用ZDV预防,既往未接受过抗病毒治疗的HIV-1感染产妇,单用ZDV：母亲分娩期静滴ZDV，新生儿使用ZDV 6周，用法同上; ZDV/3TC联用：母亲分娩发作时开始口服ZDV 600mg和3TC（lamivudine） 150mg，而后，ZDV 300mg，q3h和3TC 150mg，q12h维持口服至分娩结束；新生儿口服ZDV 4mg，q12h和3TC 2mg，q12h，共7天;,单用聂菲拉平（navirapine，NVP）：母亲分娩发作时口服单剂NVP 200mg；新生儿生后48h72h时口服单剂NVP（2mg/kg）。如果母亲服药至分娩的间期不足1h，则新生儿出生后尽快口服NVP（2mg/kg），并在48h72h时再服一次，剂量同前;,ZDV/NVP联用：母亲分娩期静滴ZDV，另在分娩发作时口服单剂NVP200mg；新生儿生后口服ZDV 2mg/kg，q6h，共6周，并在生后48h72h时加服单NVP(2mg/kg)，若母亲服药至分娩的间期不足1h，处理方法同单用NVP时; 母亲产后应立即接受评估如CD4+细胞计数和血HIV-1基因定量检测，以便决定是否需要抗病毒治疗,既往未接受过抗病毒