我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略.ppt

我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,解放军总医院 刘又宁,感染性疾病与其他疾病的根本区别,应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系: 致病原种类、数量、毒力 宿主一般状态、合并疾病、免疫功能 药物剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用,致病原的地区差异,不同国家/地区，同一感染性疾病的致病原组成与耐药会有很大区别 不能照抄国外指南来指导本国临床 轻症CAP是否应首选大环内酯？ 肺念珠菌病是否真的非常少见？ 我国大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌与众不同的耐药特性：产ESBLs，对喹诺酮高度耐药,ATS/IDSA 2001年颁布的CAP指南推荐:大环内酯类药物阿奇霉素或克拉霉素应作为既往健康患者的首选药物,Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1730-1754,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率： 远高于欧美国家,我国肺炎链球菌对大环内酯耐药表型和基因型,赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332/AAC，2004；（10）： 4040-4041,耐药表型,基因型,N=148,IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,ATS/IDSA最新颁布的CAP指南虽然仍然推荐大环内酯类药物为既往健康患者的首选药物，但特别强调指出，在大环内酯类药物耐药水平较高的地区，应选择其他抗菌药物,我国回顾性调查肺念珠菌病有关结果,1998年1月至2007年12月中国10个城市16个中心诊断的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%,我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的产生率,地 区 肺克 大肠 北京地区 301医院（07年） 24.1% 47.6% 协和医院 50% 31.8% 天津医科大学 91.7% 100% 广州中山大学 22.7% 48.4% 沈阳医科大学 50% 76.9% 福建医科大学 50% 83.3%,注：除特殊注明外，均为2003年数据,国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化,2003-2004年我国不同城市10家教学医院调查结果,王辉, 等. 中华检验医学杂志. 2005, 28(12): 1295-1303.,我国常见抗感染治疗误区,1、抗感染药不是退热药 发热原因 感染：细菌、真菌、支原体、病毒等 非感染：肿瘤、自身免疫疾病、药物热等 典型病例： 某患者，青年男性，既往体健。因 CAP在外院治疗，咳嗽、咳痰病状及影像学均好转，但因持续发热而不断升级抗感染药，导致严重肺真菌感染而转诊我院,5165例ADR病例所涉及药物种类,医药导报.2002,21:100,抗菌药物是高风险药物,西方发达国家医院抗菌药物的使用率约为30%，美国是20%、英国是22%。 我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是： 三级医院70%， 二级医院80%， 一级医院90%。,2、给药途径： 静脉输液比口服有效？,据国家发改委有关人士透露 ，2009年中国人均输液8瓶，远远高于国际上2.5-3.3的水平 静脉给药的利弊 肠道功能正常时，生物利用度高的药物应尽量口服，比如喹诺酮类、利奈唑胺等药物,3、盲目过度预防用药,无菌手术 预防用抗生素方案：应在手术切开前1小时内再开始给药，若手术时间超过预防药物的2个半衰期，术中可补充给药，但在大多数情况下，用药不应超过24小时；选择万古霉素或氟喹诺酮类作为预防用药应慎重。 （CID，38：1706，2004） 应用广谱抗生素后的预防性抗真菌 脏器移植后的极端情况,4、逐步升级还是重拳猛击,区别轻、重患者：APACH 、CURB-65评分等 轻症患者：单纯敏感菌，宿主免疫功能正常 重症患者：应尽快给予高效、广谱抗菌药物,重症肺炎早期针对性治疗与预后的关系： 起始充分治疗显著降低死亡率,归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。 Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219,5、只注重抗感染药物治疗，而忽视患者一般状态及脏器功能的改善。,6、正确判读微生物培养阳性 与体外药敏的意义,区别定植与污染 不同病原体阳性的临床意义不同 体外与体内情况不同,如何区别细菌定植与污染,痰培养阳性但临床无下呼吸道感染征象 针对痰培养阳性细菌治疗结果（敏感性，剂量，疗程） 血培养MRSE阳性 CAP患者非发酵菌培养阳性 多种细菌生长时怎样判定 建立人工气道后，下呼吸道是否“正常”情况下就有细菌定植 定量培养：107,105,103,痰中不同种类病原微生物 培养阳性临床意义不同,肺炎链球菌 非典型致病原 曲菌、隐球菌 原虫 嗜麦芽窄食假单胞菌 念珠菌 上呼吸道常见定植菌,除痰外其他部位标本分离到同样致病原,血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌） 无菌浆膜腔积液与痰分离到同种致病原 尿、便、痰分离到同一种细菌或真菌 上消化道定植菌与痰菌一致的意义,体外药敏的意义,体外与体内情况不同 组织渗透率： 大环内酯类、喹诺酮类、利奈唑胺等药物组织渗透率高 血脑屏障 微环境（PH值、血浆蛋白浓度等）影响病原体形态功能、药物理化性质 穿透细胞膜的能力,0,阿莫西林 ( 500mg tid),红霉素 (500mg tid),头孢呋辛 (500mg QD),血清 肺组织,血清 肺组织,血清 肺组织,血清 肺组织,2,4,6,8,10,12,14,16,18,克拉霉素 (500mg bid.),几种抗菌药物的细胞膜穿透力比较,7、抗感染药的疗程与用药间隔时间,通常情况，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，简单尿路感染3-6天（Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001535）。 与致病原特性有关： 耐药性：敏感，多耐药，泛耐药，全耐药等 组织破坏力：军团菌，MRSA，铜绿假单胞菌，真菌等较强 与药物特性有关：PK/PD特性，时间/浓度依赖，PAE,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、 林可霉素类,阿奇霉素大环内酯类、 碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUC/MIC,主要参数 AUC/MIC,依据PK/PD抗菌药物分类,抗菌药物PK/PD研究,MSW,用药后时间,血清或组织药物浓度,MPC,MIC,抗菌药物防细菌耐药变异浓度（MPC）研究,8、医疗领域外的抗感染药 滥用情况严重,农牧业 化装品,抗生素在食用动物中使用的目的,治疗预防 由细菌感染引起的疾病。由于食用动物肠道细菌感染常见，故喹诺酮类广泛应用 饲料添加剂 促进食用动物的生长，即通过调节其肠道寄生菌，提高饲料的利用率,各国批准使用喹诺酮种类情况,9、继续教育的客观性和科学性,厂商赞助的继续教育为广大医务工作者提供了宝贵的学习机会 部分厂家的宣传缺乏公正，容易误导年青医师,抗感染治疗前景展望,新药开发落后于致病原耐药发展,1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导,Year,Cipro FDA Approved (Bayer), 4 yrs ,红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导,- 15 yrs -,- 24 yrs -,First LVX-R isolate in US,一种新药要筛选数千种化合物，耗时十年时间，花费数亿美金。 上市后可因毒副作用而退市。 抗感染药疗程有限，不象高血压、糖尿病等，一旦诊断常需终生投用。,分级管理是无奈之举,我国将制定医疗机构抗菌药物管理办法，对抗生素进行分级分类管理，把抗生素分成限制类、非限制类和特殊管理类三大类。,疫苗、免疫增强