《护理质量标准》PPT课件.ppt

垫江县中医院2011年 护理质量考评标准解析 李 润 平,考评项目及要求,护理安全管理质量考评标准 （90%） 20分 护理文书质量标准（95%） 10分 护理文书终末质量考评标准（98%） 5分 病房管理质量考评标准（90%） 15分 特、一级护理质量考评标准（95%） 10分 二级护理质量考核评分标准（90%） 15分 三级护理质量考评标准（90%） 急救物品管理（合格率100%） 10分 护士长管理质量标准（90%） 15分,护理安全管理质量考评标准 注：总项37项，合格率90%得满分20分，每下降1%，扣1分。 每次抽查3人，共47项。,人 员 安 排 根据科室工作量排班，合理安排人员、实 行弹性排班、护士坚守岗位， 严格执行护士条例，无执业证护士不能单 独上岗 对实习学生放手不放眼，学生违规扣带教 老师分值,。,护理安全管理质量考评标准 职 责 制 度,护士熟知本人岗位职责、各种核心制度 ，每月进行定期与不定期检查 严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好交接班,护理安全管理质量考评标准 查 对 制 度,认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天一次，护士长每周总查对一次。 输血有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录（将血袋上信息记录在护理记录中）,护理安全管理质量考评标准 用 药 安 全,准确识别病人身份，提高用药安全。 护士掌握病区常用药物及急救药物的用法用量，掌握各药物的配伍禁忌，落实药物使用后不良反应的观察制度和程序。 正确使用各种标识，高危药物使用过程贴上药物标签，使用化疗药物时在输液瓶上贴上“防外渗”标识，使用非静脉用药时，在输液管的茂菲氏滴管上贴上“非静脉”标识。 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个。 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目（在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、一览表、病历夹上有体现）。 患者不在病房未能注射、发药有警示标志 肿瘤科使用化疗药物应有特殊用药护理记录单。一旦发生药物外渗，立即予以正确处理。 护士熟知药疗药物外渗的处理流程,护理安全管理质量考评标准 输 液 安 全,准确识别病人身份，提高用药安全。 护士掌握病区常用药物及急救药物的用法用量，掌握各药物的配伍禁忌，落实药物使用后不良反应的观察制度和程序。 正确使用各种标识，高危药物使用过程贴上药物标签，使用化疗药物时在输液瓶上贴上“防外渗”标识，使用非静脉用药时，在输液管的茂菲氏滴管上贴上“非静脉”标识。 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个。 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目（在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、一览表、病历夹上有体现）。 患者不在病房未能注射、发药有警示标志 肿瘤科使用化疗药物应有特殊用药护理记录单。一旦发生药物外渗，立即予以正确处理。 护士熟知药疗药物外渗的处理流程,护理安全管理质量考评标准 患 者 安 全,根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带、气垫床、警示牌等）防止患者坠床、跌倒、烫伤、压疮的发生。 危重患者的转科交接有交接记录。 手术病人交接认真，记录填写完整。 危重患者转运及外出检查有医务人员护送。 对洼田饮水试验为2级以上的患者，指导进食注意事项，落实防误吸的护理措施，护士熟悉误吸的处理流程,护理安全管理质量考评标准 管 道 管 理,各种管道标识清楚，有执行时间及执行人签名。 各种管道位置正确、固定稳妥，引流通畅。 护士熟知防脱管的护理措施及脱管处理流程，无非计划性拔管。 加强特殊管道的管理（PICC管、胸腔闭式引流管、血浆引流管、脑室引流管），对留置管道有高风险脱管的患者（危重、烦躁、昏迷、精神异常），应有管道风险评估单,护理安全管理质量考评标准 应 急 预 案,加强关键时刻的管理：重点环节（输血及药物不良反应、有创操作等），重点人群（病人：危重病人、围手术期病人、生活不能自理的病人）的管理流程。 护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如火灾、停电、停水、停气）和护理危险因素（导管脱落、压疮、坠床、患者失踪、自杀等） 护士熟知职业暴露的处理流程（针刺伤、紫外线照射后等）,护理安全管理质量考评标准 护 理 缺 陷,出现护理缺陷后，护士及时上报护士长，护士长报护理安全管理小组，不得隐瞒。 科室有护理不良事件登记，有讨论记录，讨论记录中有原因分析、定性和处理、改进措施。建立无惩罚性不良事件上报制度，每个科室每季度上报不得少于2次。,护理安全管理质量考评标准 危 急 值,病区有危急值登记本。 病区各级人员掌握本专科的危急值的数值范围。 及时登记危急值，并及时联系相关人员进行处理。,护理文书质量标准（95%） 注：总项36项，合格率95%得满分10分，每下降1%，扣1分。每次抽查3个病人记录， 共 111项,体 温 单 正确规范打印。 入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重及血压记录。 在40横线以上纵向顶格正确填写相关内容。 请假者须附有经管医生签名批准的请假条。 按要求定时测量体温，并及时录入数据。 正确绘制降温后体温。 正确录入护理信息，如药物过敏。 正确记录手术日数，连续填写14天,护理文书质量标准 医 嘱 单,正确规范打印。 临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑。 手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱。 皮试结果及时体现。,护理文书质量标准 护 理 记 录 单,眉栏填写正确。 书写格式符合要求。 护理记录适用范围。 （1）危重患者（病重、病危、特别护理患者） （2）非病危、病重的一级护理患者 （3）病情发生变化、有监护需求的患者 （4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者 （5）医嘱需记录相应的客观指标者 （6）各专科有特殊要求者 （7）有自杀倾向的患者 （8）有行为异常、精神障碍者。危重患者及其他按规定需要护理记录的患者,护理文书质量标准 护 理 记 录 单,记录频次 病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录一 次病重、一级护理患者可以根据医嘱或病情状况适时记 录；病情稳定的病重患者无医嘱者，7-11-3-7测生命征1 次，每班交病一次。 手术当天要有术后护理情况的记录. 科内做小手术应观察术后情况。 术后三天有手术相关病情记录。（科内做小手术如无特殊 情况除外）。 根据医嘱进行观察记录 根据专科特点和要求进行观察记录 患者发生病情变化时，应当及时客观记录,护理文书质量标准 护 理 记 录,医学术语准确，无错别字 特护、病危、病重患者有护理计划，护理计划完整，具有可操作性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任护士、组长、护士长签名 特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果，并与所制定的护理计划相吻合 手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况 特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，有处理措施 护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病历记录相吻合 准确记录出入量。根据医嘱记录出入量。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接记在体温单上 记录后及时签全名,护理文书质量标准 医 嘱 执 行 单,执行医嘱后，如实填写执行单。 输液完毕有病人确认。 取消医嘱有取消二字，并有医生或护士签名 。,终末病历质量考评标准（ 100分 ） 临床科室合格要求：98分合率为100%，要求98%，,体温单20分 正确规范打印 入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重及血压记录 在40横线以上纵向顶格正确填写相关内容（红笔） 请假者须附有经管医生签名批准的请假条 按要求定时测量体温，并于24小时内录入数据 正确绘制降温后体温 正确录入护理信息，如药物过敏 正确记录手术日数，连续填写14天 评分标准 （1.体温单漏记及错记一项扣0.5分；最多扣10分。2.缺页及色彩不清晰扣2分页。3.目录漏项、错误扣1分处。4.涂改，刀刮扣3分处。5.书写格式不规范扣2分处。（如转科、手术、请假等）6.体温绘制与护理记录不符合扣2分处。7.体温39以上处理后无降温记录扣2分。8.请假次数一日不超过两次，多一次扣0.5分，最多扣10分 ）,护理文书终末质量考评标准 医嘱单20分,正确规范打印 临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑 手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱，并有红线 （1.医嘱执行时间不及时，皮试无结果扣3分处，用手工记录结果扣1分/处。2.漏签名、非本人签名、签名不符合要求（圆珠笔签名）扣2分处。最多扣10分。3.缺页及卷面不清晰扣2分/页。4.涂改、刀刮扣5分处。5.出院、转科、术后医嘱未划红线扣2分/处。 ）,护理文书终末质量考评标准 护理记录单,1、眉栏填写正确 2、书写格式符合要求 3、护理记录适用范围 （1）按时按要求完成记录 （2）病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者） （3）病情发生变化、有监护需求的患者、护理会诊及疑难病历讨论 （4）手术科室手术病人交接记录、 内分泌科糖尿病治疗观察记录（胰岛素使用患者）、肿瘤科特殊用药患者护理记录单（化疗患者）、介入患者护理记录单（介入术患者）、透析护理记录 4、根据医嘱要求及时、详细记录出入量 （1处不符合要求扣1分；记录频次未按要求，记录少1次扣2分；有措施无效果描述1次扣1分，缺页、缺损及卷面不清晰扣2分/页）,护理文书终末质量考评标准 其 它 记 录 单,书写格式不规范扣0.5分处。 记录数值的单位不正确扣0.5分处。 卷面缺损扣2分页。 出院病历排列顺序每颠倒一页扣1分。 质控护士未在首页上签名扣2分。 终末病历缺项作丙级病历处理。 手术交接记录填写缺项、签名不规范扣1分。,手术护理记录单考评标准 手术护理记录评分要求：每次检查抽2个外科手术护理记录5份/科室，计分方法：（总项目数不合格项目）（病历份数8）合格率，合格要求98%，每降低1%扣质量分1分。,手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺项。 填写器械敷料数字后无修改。 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。 认真填写记录术中出现的特殊情况及处理经过。 器械护士在手术护理记录上签全名。 巡回护士在手术护理记录上签全名。 手术护理记录单填写字迹工整，卷面整洁。 手术交接记录填写无缺项、签全名,病房管理质量考评标准（90%） 注：总项30项，合格率90%得满分15分，每下降1%，扣1分。每次抽查3个 护士的行为规范、及3个病人的健康教育，3个病室的环境管理。基础项目数30+4*2+4*2+15*276项,护 士 行 为 规 范 护士仪表、行为符合要求，无护理投诉。 工作秩序井然，护士无扎堆聊天现象，手机调为静音或振动，操作时不打接私人电话、上班不干私活。 严格遵守护理人员职业道德和医院规章制度。 护士操作流程规范。,病房管理质量考评标准 病 区 环 境 管 理,各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，标识清楚，实行5s管理，责任到人，认真履行“五常法” 设备带上装置（呼叫器、氧气装置、负压装置、床头灯）功能良好，患者知晓使用方法，抽查患者2人 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范放置 床单元设施布局合理、规范放置。 病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁,五常法,常组织：计划妥当，化繁为简：将用品分类，区别需要与想要，单一是最好。 常整顿：有系统地储存及标示：30秒钟内找到用品，贯彻储存原则，标识明确清晰。 常清洁：保持卫生、控制感染：不乱放东西，保持办公区域、治疗室、 处置室、库房、值班室等地方清洁明亮。保持环境清洁卫生，控制医院感染。 常规范：减低失误机会：利用标签及颜色标记，高透明储存（高浓度氯化钠、氯化钾与氯化钙等药物应分开放置，标记醒目，一般用红色字体），有危机应变计划。 常自律：自律成为习惯：履行五常，人人有责，遵守工作原则,病房管理质量考评标准 病 区 环 境 管 理,病区内无吸烟，地面无烟烫痕迹。 病区环境整洁 地面无污迹，无垃圾，每日以含氯试剂消毒一次。 玻璃、门窗清洁明亮，墙上无污迹，无蜘蛛网，电灯、电扇无灰尘，无死角，任何设施不留污渍及胶布痕迹。 病房无乱晾衣物现象。 床旁桌、椅每天以消毒液抹一次。 厕所、浴室每天上、下午各洗刷一次，保持无臭味、无污垢，厕所纸篓每天上、下午各清洁一次，无异味。每日以含氯试剂消毒一次。 床单、被套、枕套做到随脏换。 输液架用后及时归位。 病房无自带小电器。,病房管理质量考评标准 健 康 教 育,入 院 介 绍 1）介绍病房环境、应急通道、各种设施的使用。 2）住院患者须知晓医院相关制度。 3）介绍主管医生、责任护士，病人知晓。 2. 有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，专科疾病健康教育资料）。 3. 相关疾病健康教育。 4. 护患交流：每月召开一次护患交流会，查记录，问病人,特、一级护理质量考评标（95%）注：共51项，合格率95% ，抽查2个病人/科，无特、一级时抽二级护理病人。 总项数102,床 单 元 清洁 整齐 平整 无碎屑 无污渍,特、一级护理质量考评标,七 洁 口腔清洁无臭味、残渣（危重、昏迷、大手术后病人，每日口腔护理3次、双眼护理2次，全身擦浴1次） 头发清洁不乱 手足无污垢 会阴清洁（会阴擦洗2次/日，留置尿管尿道口2次/日以上） 肛门清洁 皮肤清洁无胶布痕迹 监护室病人衣物清洁,特、一级护理质量考评标,三 短 头发短 胡须短 指（趾）甲短,特、一级护理质量考评标,七 无 无压疮（高危病人有压疮预防及护理措施，难免压疮有评估、有预报表） 无烫伤（禁用热水袋等不安全的保暖方法） 无坠床 无跌倒 无化疗药、升压药外渗 无非计划性拔管 无其它护理并发症,特、一级护理质量考评标,三 卡 输液卡签全名及执行时间，字迹清晰 吸氧病人有吸氧卡，填写齐全、准确 特殊治疗有治疗卡（膀胱冲洗、伤口冲洗）,特、一级护理质量考评标,五 及 时 1、巡视病房及时； 2、观察病情及时（按时测量生命征，护理记录准确及时，各种监护仪工作正常，病人保暖好，各种引流管固定好，无输液外漏、肿胀现象） 3、发现情况向医生反映及时； 4、处理问题及时； 5、抢救配合及时。,特、一级护理质量考评标,病 情 观 察 1.姓名 2.性别 3.诊断 4手术名称 5.观察要点 6护理要点 7阳性体征 8.阳性化验结果及辅检结果 9功能锻炼 10.相关疾病知识,特、一级护理质量考评标,卧 位 舒适、符合治疗护理要求,特、一级护理质量考评标,四 有 危重患者有完整的护理计划及实施记录 疑难危重病人有护理会诊、讨论记录 意识障碍等病人有安全防护措施（床档、腕带） 特殊感染病人有隔离标识,特、一级护理质量考评标,管 道 护 理 护士熟悉各种管道的护理常规及并发症的预防 各种管道位置正确通畅，准确记录引流量 各种管道标识清楚，更换引流袋一次，保持管口及敷料干洁，发现异常情况，及时处理,特、一级护理质量考评标,正 确 给 药 合理安排危重患者长期医嘱给药顺序 注意药物的配伍禁忌。 按病情备齐抢救物品并处于良好备用状态。,二、三级护理质量考核评分标（90%）注：1. 二、三级护理质量考评标准共42项，每个科室抽查2个二级护理和1个三级护理病人，合格率90%。 2.基础护理项目22项，单独计算合格率，合格率90%.。,病 情 观 察 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确。 护理级别与病情、诊断、医嘱相符 护士对患者八知道： 姓名 诊断 主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等） 心理状况 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项。 饮食 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点） 潜在危险及预防措施,二、三级护理质量考核评分标准 病 情 观 察,床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 每2小时巡视病人，观察患者病情变化。并有记录。 发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确。,二、三级护理质量考核评分标准 专 科 护 理,输液通畅、用药及时准确。 滴速与病情需要或医嘱要求相符。 指导患者按时服用药物。 各种治疗按时、准确。 管道护理做到： 1）正确使用标识。 2）各种管道固定好、通畅、清洁。 3）观察引流液颜色、性质及量，记录正确。 4）按要求更换引流袋。 掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施,二、三级护理质量考核评分标准 基 础 护 理,床单位整洁、干燥 衣裤整洁 协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子 患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味 帮助和指导患者在床上或室内适当活动,二、三级护理质量考核评分标准 基 础 护 理,患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症发生。 1）无压疮。 2）无烫伤。 3）无坠床。 4）无跌倒。 5）无化疗药、升压药外渗。 6）无非计划性拔管。 7）无其它护理并发症。,二、三级护理质量考核评分标准 基 础 护 理,提供健康教育资料： 介绍有关药物知识。 饮食注意事项。 患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项。 手术前呼吸功能及床上使用便器方法。 指导疾病康复及功能锻炼的方法。,二、三级护理质量考核评分标准 基 础 护 理,做好出院指导 向患者说明服药的方法、注意事项。 出院后的休息、饮食、运动要求。 专科功能锻炼方法及注意事项。 复查时间及流程等,急救物品管理（合格率100%） 注：检查评分 98分为合格。98分，每下降1分，合格率降1%， 扣质量分1分。,急 救 物 品 急救物品管理做到五固定、三及时，保证完整无缺，账物相符，随急应用。 保持急救物品完好率100%。 五固定：定人管理、定位放置、定基数、定时检查、定时核对。 三及时：用后及时补充、损坏及时维修、及时消毒。,急 救 物 品 管 理 急 救 车,急救车做到一用一消毒，车内外保持无灰尘污渍及碎物。 设基数本，定时清点，封存前护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，并记录。 车内药品定位放置，各种药物不得混放，无过期变质，药品安无缺损，标签清楚，数目相符。各类针剂按说明书的有效期提前3个月调整。 车内物品：设基数，定时清点，无菌物品无过期，并注明有效期，重新消毒的物品必须贴上新的指示卡并写上有效期，不得涂改日期。消毒液（碘伏）每周更换消毒一次。,急 救 物 品 管 理 急 救 物 品,定位放置，装置齐全，氧气表各部分完好，有警示牌，保持充足氧气。 每周检查装置及氧量，设本登记并签名，每次用完后也要登记氧量。 氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.1Mpa/cm3时即不可在用。对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。 鼻导管与氧气流量表相连接，保持备、用状态，湿化瓶内不装水，干燥备用。,急 救 物 品 管 理,吸 痰 器 定位防置，功能完好，用后及时清洁消毒，备用状态完好，压力符合要求。 接管正确，密闭无漏气，调试吸引压力成人为：4053Kpa，小儿为：2040Kpa。 备用状态下每周检查，停止使用时，清洁、侵泡消毒贮液瓶，干燥备用。连接管终末消毒时更换。 使用期间保持瓶外清洁，贮液瓶每班清倒，液量不超过容量的2/3。,急 救 物 品 管 理,监 护 仪 清洁，有效运转，定期检查,急 救 物 品 管 理,洗 胃 机 性能良好，