卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展.ppt

卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展,秦永文 第二军医大学附属长海医院心内科,一、PFO与卒中关系的研究,尸体解剖PFO的检出率,PFO与不明原因卒中的临床证据,不明原因卒中的患者中，PFO的检出率为58%，无卒中组中仅为10%（N Engl J Med 1988,318:1148） Meta分析显示，55岁以下的CS患者中PFO的检出率是其他类型卒中患者的6倍多,不明原因卒中患者与正常人中PFO的检出率,年轻和年长PFO患者与不明原因卒中的关系,PFO病人中每年不明原因卒中发生率在1.5-12% 发生率差异的原因？ 哪些是高危人群？,PFO合并房间隔瘤卒中发生率高,法国的一项研究，入选18-55岁经食道超声发现FFO并合并缺血性不明原因卒中的患者，服阿司匹林治疗，4年后，单独PFO患者，复发卒中 2.3% , PFO 合并房间隔瘤患者为15.2%,ASA并发卒中可能机制,导致PFO通道开放频率增加和开放口更宽（Stroke 1994;25:582586） 改变血流的方 向，使下腔静脉的血流向PFO，促进右向左分流（ Stroke 2000;31:24072413）,European Heart Journal (2012) 33, 705713,二、PFO并发卒中的临床与影像学特征,提示心原性血栓的临床线索,Valsalva 动作时出现卒中 Blue Toe Syndrome 裂片形出血 肾衰 球结膜出血,PFO与特殊人群,潜水员和飞行员在潜水、 飞行后 出 现肢体麻木、 偏瘫 、眩晕等脑卒中症状， 超声检查发现 PFO , V a l s a l v a 动作后出现右向左分流,特殊动作可促发卒中,PFO处的血栓,经PFO的血栓,心原性血栓栓塞性卒中的临床特征,多次卒中 时间不同 部位不同,PFO 与房颤引发卒中的影像比较,脑血管造影比较,PFO卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见,盆腔静脉血栓与卒中- 提示血栓从右向左,三、封堵PFO预防卒中的临床研究,封堵PFO对CS的影响- Meta分析,3项随机的临床试验和11项非随机研究，共4335例PFO合并CS患者封闭PFO预防卒中复发 随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势，但未达到统计学显著差异 TIA，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤的危险增加 结论：堵闭PFO对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的发生率,介入治疗与药物治疗的比较,CLOSURE 1,评价药物治疗与介入治疗PFO预防缺血性卒中或TIA的前瞻性、随机对照研究 该研究共入选909例患者，年龄为18到60岁，比较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗的效果 结果，介入治疗组（447 例患者）的主要终点累计发生率为5.5%，药物治疗组（462例患者）的为6.8% 卒中的发生率分别为2.9%和3.1%（P=0.79）。,两组无事件发生率无明显差异,RESPECT试验,入选980例患者，年龄18-60岁，随机分为内科治疗和应用Amplatzer PFO 封堵器封堵PFO 一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的发生率， 499例行封堵治疗组中，事件发生率（9/499），481例药物治疗组中，事件发生率为 16/481),介入治疗组的事件发生率低于药物治疗组，但未达到统计学显著差异。,PC研究,比较了PFO患者使用Amplatzer 封堵器与药物治疗的临床效果 入选414例PFO合并缺血性卒中，TIA,外周血栓栓塞事件患者，随机分介入治疗组204例和药物治疗组210例 一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞 结果介入治疗组1例发生非致命性卒中，药物治疗组5例发生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异,复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，TIA，外周栓塞,三项随机的临床试验结果,PFO：疗效偏向于介入治疗,临床试验解读,三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复发的疗效未达到显著差异 从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低于药物治疗组，两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少，入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低，加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异 增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结果,临床试验解读,封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素，镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成血栓的发生率低 在closure I研究中应用的不是镍钛合金丝编织的封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能影响结果,选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率,封堵器的选择影响疗效,PC和respect研究应用的是镍钛合金封堵器， 似乎更偏向于介入治疗,介入治疗的并发症可能影响介入治疗的疗效,术中一过性房性早搏 、 房速 、 房颤 封堵器表面有血栓形成 个别病例出现封堵器金属骨架断裂 感染、出 血 、心房穿孔、分流、栓塞,提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效,四、如何选择需要介入治疗的患者,选择介入治疗需要考虑的问题,PFO是否与卒中有关？证据？ 药物治疗能否预防卒中复发？ 药物治疗能否耐受 药物治疗出现不良反应出血 植入物的长期反应？,RoPE 评分,RoPE 评分越高，PFO检出率越高，归因分数越高,RoPE评分越高卒中/Tia的复发率越低,PFO合并卒中患者应用ASP或华法林治疗中仍可发生卒中,抗血小板和抗凝治疗出血的风险,PICCS（Cir 2002,105,2625）,WARSS （ NEJM ,2001, 345,1444-1451 ）,华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异,缺血性卒中合并PFO的处理流程,缺血性卒中和PFO,CT/MRI显示脑缺血显像,排除心原性血栓,排除颈动脉狭窄,排除小血管病,排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）,首发卒中，合并PFO+房间隔瘤,封堵PFO,复发卒中，合并PFO，无房间隔瘤,曾有卒中，合并PFO无房间隔瘤,不封堵PFO,Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013:6 357363,2006年卒中指南,五、结语,治疗的选择的依据？风险与获益 卒中可致残，致死，先行药物治疗，如等到卒中复发再行封堵治疗？ 以色列沙龙一次卒中后病逝，积极治疗与消极等