浅谈社会医疗保险与商业医疗保险的结合发展

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目： 浅谈社会医疗保险与商业保险的结合发展 专业班级：2011级医疗保险实务班 姓 名： 王云飞 学 号：201121001022 指导教师：曲滨鹏 完成日期：2014年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 11级 班级 医疗保险实务 姓名 王云飞 起止日期 2013 .72014.4 设计题目 浅谈医疗保险与商业保险的结合发展 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）保险是指国家负责建立的为劳动者因医疗、负伤和生育暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题而给予经济帮助的一种社会保障制度。加快基本医疗保险制度改革保障职工基本医疗是建立建设社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，是党中央国务院为实现跨世纪战略目标而做出的重大决策，在我国市场经济社会主义体制过程中社会医疗保险与商业医疗保险的有机结合是社会发展的必然。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）本人自2013年7月开始在青岛大学附属医院实习，首先实习的是医疗保险办公室，在实习的过程中，掌握了社会医疗保险病人的住院登记、咨询解释、出院病人审核、门诊大病报销等各种社会医疗保险工作内容，在工作的过程中，发现了单纯社会医疗保险的不足之处，了解了社会医疗保险的发展过程，从中发现了弊端，提出一些相应的建议，我认为社会医疗保险与商业医疗保险相结合乃是必然趋势。3主要参考资料、文献徐林萍、诸葛彩霞论社会保障体系中社会保险和商业保险的互补性J;沿海企业与科技;2005,06李俊;完善我国职业伤害保障体系D;西南财经大学;2006,03翁小凡;发展商业医疗保险完善我国医疗保险制度J;保险职业学院学报2004,03江红.医保政策在医院管理中的实际应用.医学信息学,2011,5(24):2901-2902任苒.我国全民医疗保障制度建立的依据与目标J.中国卫生济,2008,(2):18张连波,李玉权,刘敬伟.医保办在医疗保险管理的作用J.吉林医学,2009,(18). 指导教师 曲滨鹏 2014年 4月 20 日指导教师评语 选题具有时代性和现实性，全文结构安排合理，观点表达准确，论述全面，语言简洁，通俗易懂，在论证的过程中能将专业知识及社会现状进行很好的结合，充分体现医疗保险实务专业的特色性，查阅的资料较多，层次结构合理，无论从选题上还是观点论证上都符合医疗保险专业培养目标要求，该论文总体上达到毕业论文的要求。 建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、社会医疗保险存在的问题.1（一）农村医疗保险水平低、覆盖面小.1（二）过度医疗浪费.1二、商业医疗保险对社会医疗保险的补充.2（一）完善二者结合.2（二）对医院机构进行严格监督.2（三）对商业保险公司严格监督.2（四）二者结合的意义.3三、结语.3参考文献.4浅谈社会医疗保险与商业医疗保险的结合发展摘 要：推行社会医疗保险制度是提高居民健康保障水平的重大举措，但在运行过程中也出现了很多的问题，本文从青岛市社会医疗保险及商业医疗保险推广中出现的问题出发，提出一些解决的方案，希望能改进医疗保险制度，令其持续发展，以更好更符合社会主义医疗保险发展的需求。关键词：医疗保险；商业医疗；报销在山东省青岛大学附属医院实习期间，接触最多的为医保的病人。为了解决居民看病难，看病贵的问题，国家建立了社会医疗保险制度，形成了以个人为单位自愿参加，以市为单位统筹，个人缴费集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，建立了参保人员在本市范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法。社会医疗保险是新形势下党中央为切实解决人民群众看病问题，提高人民健康保障水平的重大举措，受到广大群众的普遍欢迎。但是在具体实践中也暴露出了很多的问题，必须和商业医疗保险相结合，本文就实施社会医疗保险过程中反映出的问题进行探讨，以期进一步完善这一政策。一、社会医疗保险存在的问题（一）农村医疗保险水平低、覆盖面小社会医疗保险政策的实施是为了提高居民的健康保障能力，改善他们因支付能力弱而出现的因病致贫，因病返贫现象。但是在具体实施中，新农合政策可以总结为“小病均摊，大病封顶”。可用于门诊购药，实际是小病均摊；而重病大病，其住院费用在封顶线以下按政策报销，超出封顶线部分则由农户自行承担对于农民而言，小病不会影响身体，成为家庭的经济负担，而像肝病、糖尿病、癌症等大病或者慢性病，会使人全部或者部分丧失劳动能力，过高的医疗费用又会成为家庭长期的经济负担，这样的情况可以将一个收入较好的农户拖成困难户。但是从政策的特点可以看出，这一最需要补助的部分却超出了报销范围反而不属于新农合的重点。据统计新农合中各级财政补助支出的60%都消耗在开支在两三千以下的头痛脑热这些小病上，这样一来实际上并没有解决农民看病贵的根本问题，所以新型农村合作医疗作为社会医疗保险的重要组成部分，尚且存在着很多的不足之处。（二）过度医疗的浪费社会保险政策的实行往往成了一些小规模医疗机构的救命稻草。现在国家大力发展社区医疗机构的医疗条件，但医疗人员的待遇并不好。为了获得更好的效益，医院自然会从病人身上谋取利益。因此在很多医院，医生的工资与处方量挂钩，医生为了自身的利益，经常采用小病大治的方式，用贵药取代便宜药，进行不必要的检查，过度医疗状况非常严重，这样对于普通百姓来说虽然可以报销一部分医疗费用，但实际支出并不比政策实施以前少多少，也就是说普通百姓并没有得到太多的实惠，这样做一方面加大了医患矛盾，另一方面也极大的影响着社会医疗保险制度的推行。二、商业医疗保险对社会医疗保险的补充（一）完善二者的结合社会医疗保险是由国家法律规定强制实施，而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是由保险人支付保险金的一种商业行为，尽管两种医疗保险在性质上，保险的实施方式上，经营的主体、目的、保障水平与医疗服务范围，保险的负担方式不同，但二者都是建立通过保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。社会医疗保险体现了“低水平，广覆盖”的原则，但在人们的医疗需求中，社会医疗保险仍然有不予支付的医疗费用，项目需个人负担一定的费用比例，这些都成为了商业医疗保险的发展空间，需解决当前突出的个人医疗费用负担过高的问题，充分发挥商业保险对社会保险的补充作用，是十分必要的，由社会医疗保险和商业医疗保险共同铸造的我国医疗保险体系，也是党中央和国务院所提倡的。（二）对医院机构进行严格监督对各级医疗机构，应消除目前医务人员的个人收入和其业务收入直接挂钩的状况，这样才能从根本上改变小病大治的不良现象。同时应将医保基本药物目录推广，改变其原有的用好药贵药增加收入的做法。这一点政府可以出台政策强制将目录内药物统一控制在90%以上，这样可以极大的减轻农户买药的费用，同时加大对各级医疗机构的管理，制止其为了创收而大量开大处方，实施不必要的检查，进行过度医疗的做法，对违规行为进行惩处，真正让新农合制度保证农民获得实实在在的利益，这样才能保障医院医疗保险事业的不断发展壮大，越办越好。（三）对商业保险公司严格监督今日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见。意见指出，要加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保(合)人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。意见指出，保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。意见称，要强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。在社会监督方面，意见强调，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。（四）二者结合的意义促进保险公司与医院开展股权合作，提高商业医疗保险提供者的积极性，考虑到国内医院处于相对优势地位，在保险公司与医院缺乏合作的背景下，保险公司出于赔付成本的担忧，缺乏保险的积极性，建议鼓励二者的股权合作，这样保险公司可以参与医院的管理，与医疗服务提供者实现真正的风险共担、利益共享的运作机制，按照商业医疗保险的经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构的功能对接，提高商业医疗保险的辅助分析能力，通过深化医保合作，努力解决医疗机构合作积极性低，商业医疗保险机构控制风险困难等诸多问题，实现医疗机构运营效益增加，经办机构获得发展空间，民众解决后顾之忧的多赢局面。三、结语总之，我国社会医疗保险体系不健全，留给商业医疗保险巨大的发展空间，综合全球，为解决老龄化问题与医疗费用持续上升问题，许多国家和地区都在努力发展商业医疗保险，我们可以吸取其他国家的医疗保险模式，通过减少政府补贴或者缩小社会医疗保险的保障范围来进一步加强商业医疗保险的生存空间，随着市场化经济的发展是必然趋势，以个人责任为基础的指导思想，实行自由市场竞争同政府宏观调控相结合的方式，配合国家法律，经济政策等方面促进保险的顺利实施，为二者更好更全面更完美的结合，打下坚定的物质基础和政策条件。参考文献：1 徐林萍、诸葛彩霞论社会保障体系中社会保险和商业保险的互补性J;沿