南京医科大学一附院心内科卢新政.PPT

南京医科大学第一附院心内科 卢新政,心悸、胸闷伴 心包胸腔积液、进行性低钠血症,病历讨论,病史,简要病史 女，44岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周 2009. 1. 29（正月初四），来我院急诊就诊，住院 近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘 腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血 上症受凉后加重，多次在当地医院就诊，诊断未明,病史,简要病史 2007. 6 他院心超：心脏大小正常，少中等心包积液 入院前一周，受凉后症状加重， 发热， 体温 37.6 心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿 心超：LVDd 53mm、LVEF46%，中大量心包积液 拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院,病史,简要病史 既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病 无肝炎、结核等病史、无传染病接触史 月经史：15 40岁， 量偏少不规则 生育史：妊娠 4 次，正常生产 2 子 1女,2 4,2640,病史,体格检查 T37.4 ，P102次/分，R22次/分，BP 120/70 神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀 颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,病史,体格检查 心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤 HR102bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 腹胀，无压痛、反跳痛， 肝右肋下约 2cm、 质中 脾未及，未及包块，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常 双下肢指凹性水肿， 生理反射正常， 病理征（）,病史,辅助检查 2009. 1. 20 胸片,病史,辅助检查 2009.1.20 腹平片,病史,辅助检查 ECG：窦律，HR102bpm，肢导低电压 心超： AOD 33mm、 LAD 39mm、LVDs 38mm LVDd 53mm、IVS 9mm、 EF 45% 中 - 大量心包积液 轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全,病史,初步诊断 多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查 感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？ 继发性心肌病？心功能 级 肺部感染 贫血,诊断,辅助检查 血常规：WBC 5.6109/L、N72%， Hb 91g/L RBC 3.221012 /L， Plt 225109 /L 尿常规：正常 便常规：正常,诊断,辅助检查 血 生 化：ALT、AST、MP、GGT、LDH、TBIL、IBIL 均正常 TC 2.99、HDL-c 0.66、 HDL-c 2.7、TG1.18mmol/L FBS 3.99mM，UA389、Urea 8.33、Cr 73.3mmol/L Ca 2.01mmol/L、 K 3.6mmol/L、 Na 132mmol/L 结核病： OT（）,诊断,辅助检查 甲 功： FT3 1.7 pmol/L（参考值 1.033.10） FT4 4.1 pmol/L（参考值 12.022. 0） TSH 2.91 miu/L（参考值 0.3 4.2 ） 促甲状受体抗体 2.6U/L （参考值 0 115 ） 肿瘤标志：AFP、CEA、 糖链抗原 - 50、 糖链抗原- 199 糖链抗原 - 724、 细胞角蛋白19片断， 均正常,诊断,辅助检查 风湿指标：ESR101mm/h、 ASO 336IU/mL、 CRP19.40mg/L 免 疫 学： IgG、 IgA、 IgM、 补体C3、 补体C4 均正常 ANA、抗双链DNA、抗核小体抗体、抗SmD1 抗PO、 抗U1-snRNP、 抗SSA/Ro（5260） 抗SSB/La、抗Scl-70、抗Jo-1 均阴性，RF 6.10IU/L,诊断,一周后，小结 轻度贫血、血脂偏低 WBC正常、N72%，OT（） K、Na 基本正常，ESR101mm/h，RF6.10u/L 风湿免疫指标、肿瘤学指标正常 FT4偏低，TSH正常,？！,处理,入院后治疗 胃肠减压 抗感染治疗 呋噻米 20mg qd，螺内酯 20mg qd 雅施达2mg qd 对症治疗,无效！？,处理,进一步处理？ 心包穿刺，了解心包积液性质 请求会诊，是否加用甲状腺素,处理,7d （2009. 02. 05） 心悸、胸闷加重，呼吸困难，夜间不能平卧 胸片及超声： 心包、胸腔积液量 K 3.8，Na 120.8，Cl 88.0mmol/L 加用L-T4（优甲乐）12.5g，1/日，口服,处理,9d （2009. 02. 07） K 3.7，Na 112.8，Cl 80.9mmol/L 口服及静脉补钠，无效 病情极其危重 胸腔穿刺！,处理,11d（2009 . 02. 09 ） 患者拟行穿刺，局麻过程中 突发意识丧失、且呼吸停止 心电监护：窦律，HR134bpm，偶发室早 紧急气管插管、心肺复苏后患者意识恢复，转入ICU,处理,12d（2009. 02. 11）,处理,13d（2009. 02. 11）,处理,12d（2009. 02. 10）,处理,12d（2009. 02. 10） 先行右侧胸穿，引流出1500ml淡黄色液体，漏出液 随后，患者尿量12h内达到5000ml，呼吸明显好转 复查 K3.9、Na128、Cl91，低钠血症开始好转！？,处理,14d（2009. 02. 12）脱离呼吸机,2009. 2. 11,2009. 2. 12,处理,什么原因，患者病情变化如此之快 ? 仔细查阅医嘱，静推氢考50mg可能！,分析,15d（2009. 02. 13）,分析,性激素六项 促卵泡生成素（FSH）6.7IU/L 促黄体激素（LH） 1.9 IU/L 泌乳素（PRL） 3.83ug/L 雌二醇（E2）66.9pmol/L 睾酮（T）0.01nmol/L 孕酮（P）1.69nmol/L,分析,皮质激素水平低下 8：00，皮质醇（F） 0.29mol/L，ACTH 13.00 ng/L 16：00，皮质醇（F） 0.41mol/L，ACTH 15.30ng/L 24：00，皮质醇（F） 0.37mol/L，ACTH 15.00ng/L,分析,内分泌异常 甲状腺素：FT4，FT3及TSH正常 性激素： 40绝经，生育三子女但未哺乳，阴毛脱落 皮质激素：进行性低钠血症、尿钠,分析,垂体轴系统,腺垂体前叶,甲状腺激素,皮质激素轴,性激素轴系统,结果,脑部MRI 空泡蝶鞍综合征,讨论,垂体前叶功能低下症的概念 垂体本身病变、下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起 腺垂体部分受损，可致靶腺如性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩 成人垂体（Simmond 病 ）、妇女产后出血（Sheehan 征） 由于靶激素水平低下，内脏普遍缩小，心脏呈褐色变性、扩张 追问病史，患者无产后大出血史；较早激素低下，原发性可能,讨论,垂体前叶功能低下症的处理 缺什么、补什么， 但顺序很重要 先加皮质激素， 然后加其他激素 替代顺序错误，皮质激素更低，血钠急剧下降 感染、TH 等， 是其出现垂体危象的可能原因,讨论,如先补TH，可能造成皮质激素更低,腺