血透中心静脉导管的建立及并发症的处理.ppt

CVC的建立及并发症的处理,天津市海河医院肾内科 姚晶瑞,CVC的概念 CVC的种类 CVC建立的适应症及禁忌症 CVC建立的解剖及超声基础 CVC建立的方法 CVC建立过程的并发症及处理 CVC建立后的并发症及处理,CVC的概念,CVC（中心静脉导管） 中心静脉 在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉。,CVC的种类,根据置管形式的不同可以分为下面四类： 1.无隧道式（nontunneled） 2.隧道式（tunneled） 3.输液港（port-cath） 4.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）,血管通路中国专家共识,CVC建立的适应症及禁忌症,无隧道式（nontunneled） 适应症： 1.各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者； 2.某些慢性肾衰竭（1）慢性肾衰竭急诊透析（2）维持性血液透析患者的通路失败； 3腹膜透析，肾移植患者因病情需要行临时血液透析； 4自身免疫性疾病的短期血液净化治疗； 5中毒抢救； 6其他 如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。,血液净化标准操作规程,CVC建立的适应症及禁忌症,无隧道式（nontunneled） 禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症为： 1.广泛腔静脉系统血栓形成； 2.穿刺局部有感染； 3.凝血功能障碍； 4.患者不合作。,CVC建立的适应症及禁忌症,隧道式（tunneled） 适应症： 1.AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上，或拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者； 2.半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者； 3.对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者； 4.不能建立AVF且不能行肾移植的患者； 5.患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者； 6.低血压而不能维持AVF血流量者； 7.反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。,血液净化标准操作规程,CVC建立的适应症及禁忌症,隧道式（tunneled） 禁忌症： 无绝对禁忌症 1.手术置管部位的皮肤或组织存在破损、感染、血肿、肿瘤； 2.患者不能配合，不能平卧； 3.患者有严重出血倾向； 4.患者存在颈内静脉解剖缺陷； 5.既往在预定插管血管有血栓形成史，外伤或血管外科手术史。,CVC建立的解剖及超声基础,颈内静脉的解剖特点： 1.颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。,CVC建立的解剖及超声基础,2.颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。 3.颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。,CVC建立的解剖及超声基础,4.右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。,CVC建立的解剖及超声基础,股静脉的解剖： 股静脉是下肢最大的静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。,CVC建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础 传统穿刺方法的局限性 1.基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异 2.无法判断血管是否存在病变 3.无法判断穿刺针和导丝的具体位置 4.邻近组织结构的损害 5.部分病人的体表标志无法观察或触摸到,CVC建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础 超声使盲穿变为可视 1.仪器体积小便于移动 2.价格低 3.无放射性风险 4.实时图像 5.穿刺成功的关键：实时看到血管、穿刺针和导丝,CVC建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础 如果没有超声,CVC建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础,CVC建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础,CVC建立的方法,标准置管方法采用Seldinger技术 置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉 心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管,Seldinger技术,Seldinger技术,CVC建立的方法,置管选择次序如下：1.右颈内静脉2.左颈内静脉3.右股静脉4.左股静脉5.锁骨下静脉 心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管,CVC建立的方法,CVC建立的方法,CVC建立过程的并发症及处理,动脉穿刺 心律失常 无法送入导丝 气体栓塞 气胸 出血 导管位置错误,CVC建立过程的并发症及处理,不同插管部位的比较,CVC建立过程的并发症及处理,机械性并发症,CVC建立过程的并发症及处理,并发症的严重程度,CVC建立过程的并发症及处理,困难插管的预测指标 1.急诊插管 2.肥胖 3.凝血功能障碍 4.气管插管 5.低血压/低血容量 6.水肿 7.已知既往插管困难,CVC建立过程的并发症及处理,插管时机械并发症：危险因素,CVC建立过程的并发症及处理,动脉穿刺 表现 导管内流出亮红色搏动血液 处理 容易压迫的部位（股静脉，颈内静脉）：压迫至少5分钟，监测穿刺部位肿胀情况 不易压迫的部位（锁骨下静脉）：应同时对锁骨上下方加压，并监测血流动力学和（或）血胸情况,CVC建立过程的并发症及处理,动脉穿刺 搏动性亮红色血液提示穿刺动脉，但并不可靠 容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动 低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗，搏动很小 如果已经对动脉进行扩张，应请血管外科医生会诊。,CVC建立过程的并发症及处理,CVC建立过程的并发症及处理,动脉穿刺预防：超声引导 颈内静脉穿刺成功率提高10% 动脉穿刺发生率从8.3%下降至1.7% 平均穿刺时间缩短至1/4 超声下难以看到锁骨下静脉，尚无研究证实能够减少并发症,CVC建立过程的并发症及处理,心律失常 原因 室性心律失常：导管或导丝过深刺激心脏；长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加引起肺水肿或心肌缺血 心动过缓：颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器 处理 将导管或导丝撤出少许 监测心律失常情况,CVC建立过程的并发症及处理,无法送入导丝 穿刺针未在静脉内是最常见的原因，送入导丝时不应感到任何阻力； 旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管 如果无法送入导丝，应同时拔除导丝与穿刺针，不应试图从穿刺针内拔除导丝,CVC建立过程的并发症及处理,气体栓塞 表现 操作过程中出现急性呼吸困难 有时发生低血压和（或）心跳骤停 急性缺血性脑卒中（卵圆孔未闭） 右心听诊可闻杂音 处理 左侧卧位 经静脉插管回抽气体 严重时可行右心房穿刺抽气,CVC建立过程的并发症及处理,气胸 锁骨下静脉穿刺发生率最高（3.1-4.9%） 颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生 常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困难 气管插管和镇静患者通常无症状 注射器回抽没有气体也也无法除外气胸 有时可能在插管后数日才有临床表现,CVC建立过程的并发症及处理,气胸 处理 根据严重程度不同，治疗措施有所差异 观察 猪尾导管 胸腔闭式引流,CVC建立过程的并发症及处理,出血和血肿 导管周围出血提示穿刺动脉 持续出血增加感染危险 不应频繁更换敷料 拔除导管,CVC建立过程的并发症及处,导管位置错误 锁骨下和颈内静脉导管应位于 上腔静脉与右心房交界处 右侧第三肋软骨或气管隆突 导管不应紧贴上腔静脉血管壁 以免腔静脉穿孔,CVC建立后的并发症及处理,导管功能不良 导管相关感染,血管通路中国专家共识,CVC建立后的并发症及处理,导管功能不良 概念,CVC建立后的并发症及处理,导管功能不良 原因 早期，机械原因 位置不好，扭曲，纤维鞘形成。 晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓,CVC建立后的并发症及处理,CVC建立后的并发症及处理,导管功能不良 晚期 上腔静脉，颈内静脉，锁骨下静脉狭窄,血管通路中国专家共识,CVC建立后的并发症及处理,血管通路中国专家共识,CVC建立后的并发症及处理,血管通路中国专家共识,CVC建立后的并发症及处理,血管通路中国专家共识,CVC建立后的并发症及处理,CVC建立后的并发症及处理,导管相关感染,CVC建立后的并发症及处理,导管相关感染 出口感染 隧道感染 导管相关血流感染,CVC建立后的并发症及处理,出口感染 导管距离出口2cm以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。,CVC建立后的并发症及处理,隧道感染 导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染。涤纶套以上近心端的导管，积极抗感染后72小时仍不能控制，必须拔管。,CVC建立后的并发症及处理,导管相关血流感染 血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发