绪论及血液学一般检查.ppt

实验诊断概论,南昌大学第一附属医院血液内科 黄先豹,2,一、实验诊断学及其进展,临床医学活动,1、基本概念,3,实验诊断三部分,实验室前：申请单：目的明确、诊断（简要病史、阳性体征）。 实验中：实验室标准化（质量标准），报告的标准化（本地参考值） 实验室后：结果审核、结果解释。,4,2、实验诊断学与检验医学,实验诊断学是以检验的临床应用为目的。 重点：掌握临床思维，运用实验结果，综合临床表现，为预防、诊断、治疗和预后评估服务。 检验医学是以检验方法的研究和改进为目的。 重点：检验仪器、试剂、方法的研究与改进，检验质量的控制。,5,3、实验诊断学的主要内容,6,血液学,血细胞（外周血和骨髓） 血栓与止血,抗凝和纤溶功能的检查 溶血 血型鉴定和交叉配血试验等,7,体液与排泄物：,尿、粪 胃液、胆汁 脑积液、 胸水、腹水 痰液等,8,生化学：,酶学 血气和酸碱平衡 糖、脂肪、蛋白质、电解质 微量元素 激素 药物或毒物浓度等。,9,免疫学：,血清免疫学（免疫球蛋白、补体） 细胞免疫（T、B细胞、细胞因子） 肿瘤标准物（AFP、CEA、PSA等） 自身抗体（RF、ANA、抗DNA等）,10,病原体：,感染性疾病 性传播疾病 细菌耐药检查等。,11,4、实验诊断学应用范围,临床医疗：诊断、治疗、分析病情、观察疗效、判断预后 流行病学调查 社会普查 健康咨询,12,5、实验诊断学现状及发展趋势,自动化分析 定量检测 微量标本检测 无或小创伤性检测 多信息检测 床边检测 个体化诊断,13,6、学习方法和要求,掌握各项检验的影响因素（如血小板） 掌握各项常用检验的参考值及其临床意义 检验结果与临床资料综合分析,14,二、标本的采集和处理,1.血液标本 1）种类和应用： 全血细胞成份检测 血清临床生化和免疫学检查 血浆部分临床生化、凝血因子、游离血红蛋白等,15,2 采血部位：,毛细血管采血：成人常用指端、勿挤压。 静脉采血：肘部静脉、婴幼儿颈外静脉，干燥抽血器、血小板检测要求硅化处理容器，严禁从静脉输液管中采取血液标本。 动脉采血：血气分析：股动脉、肱动脉密封，立即送检。,16,3采血时间：,空腹采血：禁食8小时，晨起早餐前，临床生化。 特定时间：如：微丝蚴半夜唤醒后采血。药物浓度早晨（用药次日）。,17,4标本采集后处理,抗凝剂采用全血或血浆 草酸盐：2mg/ml全血 枸橡酸钠：5mg/ml全血，临床血液学、血液、输血等。 肝素：0.10.2mg/ml全血，用于大多数实验，但除凝血机制检测外。 EDAT-Na( 乙二胺四乙酸钠) 1-2mg/ml全血。适用于多项血液学检验。,18,4标本采集后处理,血液标本：血液离体后会发生某些变化：血糖，乳酸，PH值，CO2等，应及时送检和检测。 骨髓标本：立即涂片、晃动干燥。骨髓细菌培养或造血干细胞培养接种特定培养基 并及时送检。 排泄物、体液标本：采集后及时送检,19,提问：尿液培养标本如何采集？,清洗外阴部 采集中段尿 无菌容器 及时送检,20,三、实验诊断的临床应用和评价,1.正确选择 检查项目,21,2、诊断性实验的评价指标,1）灵敏度：某种检验项目对某种疾病具有鉴别、诊断的能力。（所有病人中的真阳性率） 2）特异性：某种检验项目确认无某种疾病的能力（所有非病人中的真阴性率） 3）准确度：某种检验项目所有检验结果中诊断准确结果的百分比。,22,3、检验结果解释与临床的辨正统一,检验结果静态数据动态复杂机体。 同一疾病不同个体，不同病期，表现不同。 不同疾病同一项目，结果相似。,23,四、实验诊断的影响因素,1分析前：个体差异，标本处理，居住条件、药物影响如应用激素后（WBC） 2分析中：实验操作、仪器与试剂（质量控制） 3分析后：检测记录，结果审核。,24,五、参考范围与医学决定水平,参考值： 是对抽样个体进行某项检测的平均值。 参考范围：是所有抽样组测得值得平均值标准差，取95%可信限。 正常值:概念欠精确。1）亚健康人群；2）各单位得参考值可能不完全一致。,25,参考值的医学决定水平,参考值升高或降低均有意义：内分泌激素 参考值升高才有意义：细胞内酶：如谷丙转氨酶等 参考值降低才有意义：维生素含量 参考值升高或降低临界值：排除误差、结合临床、动态观察。,26,危机值！,应用肝素时，PT3倍 以上，立即停肝素，立 即给予鱼精蛋白治疗。,需紧急抢救的数值,血钾2.5mmol/L时， 紧急静脉点滴补钾。,27,总 结,实验诊断学的基本概念：医嘱、实验、结果分析三者均重要。正确选择项目，正确填写申请单。 标本采集合理准确、送检及时 分析影响检验的因素：个体差异。标本采集及处理不规范。药物影响。仪器和检验方法是否标准化。 结合临床表现（病史和体格检查）分析检验结果 熟悉当地医院能开展哪些诊断实验，充分合理利用实验诊断，有助于提高诊断水平。,临床血液学检验 南昌大学第一附属医院 黄先豹,29,30,红细胞和血红蛋白的检验测,运输氧气和二氧化碳气体 含有大量的血红蛋白(haemoglobin) 在红细胞成熟进入血液循环后，其细胞核和所有的细胞器全部退化消失，而只留下了血红蛋白、质膜和能维持质膜完整性及气体转运功能的少数酶类,31,红细胞计数 自动计数仪，手工法 血红蛋白测定 氰化高铁血红蛋白法 红细胞形态改变 瑞氏染色,红细胞,32,红细胞及血红蛋白增多,红细胞及血红蛋白增多是指同年龄、同性别中单位容积血液中红细胞及血红蛋白量高于参考值高限。 增多可分为相对性增多和绝对性增多。,红细胞,33,红细胞及血红蛋白病理性增加,相对性增加 休克、腹泻、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等血液浓缩所致 继发性（代偿性）增高：EPO增加 阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、 先天性心脏病 原发性增高 原因不明的骨髓增殖性疾病,红细胞,34,红细胞及血红蛋白减少,红细胞及血红蛋白减少是指同年龄、同性别中单位容积血液中红细胞及血红蛋白量低于参考值低限。 贫血可分为轻度；中度（ HGB90g/L）； 重度（ HGB60g/L）；极重度（HGB30g/L）。,红细胞,35,红细胞及血红蛋白生理性减少,婴幼儿、15岁以前的儿童、老年、妊娠中晚期,红细胞,36,红细胞及血红蛋白病理性减少,红细胞生成不足 再障/缺铁性贫血/巨幼红贫血 红细胞破坏过多 遗传性球性红细胞增多症/溶血性贫血 失血 失血性贫血,贫血,红细胞,37,成熟红细胞是呈双凹圆盘形、大小较一致、直径为69微米，平均7.5微米，厚度边缘部约为2微米，中央部为1微米，染色后四周呈浅橘色，中央呈淡染区。,成熟红细胞,红细胞,38,红细胞形态学改变,大小异常 小红细胞/大红细胞/巨红细胞 形态异常 球形/椭圆形/口形/靶形/镰形/泪滴形/缗钱形 染色反应异常 低色素/高色素/嗜多色性 结构的异常 嗜碱性点彩/染色质小体/卡波环/有核红细胞,红细胞,39,返回,红细胞,40,红细胞,41,泪滴形红细胞 红细胞形态如梨形或水滴形，见于各种增生性贫血及骨髓纤维化，以及地中海贫血、脾功能亢进或 肾病等,裂红细胞 指红细胞碎片，包括盔形红细胞等，多见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血和心源性溶血性贫血等红细胞破碎综合症；其它常见于化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜。,返回,红细胞,42,正常色素性红细胞 正常红细胞在瑞氏染色的血涂片中呈淡桔红色圆盘状，中央有生理性淡染区，具有此类特征的红细胞被称之为正常色素性红细胞。,返回,红细胞,43,红细胞,44,网织红细胞（Reticulocyte,Ret)计数 网织红细胞： 是介于晚幼红细胞与成熟红细胞之间的尚未完全成熟的红细胞，胞浆中含有多少不等的嗜碱性物质（RNA），经煌焦油蓝等活体染色后，胞浆中含有多少不等的蓝色点网状结构，故称网织红细胞（教材260页）。,网织红细胞,45,方 法：自动分析仪器检测 煌焦油蓝或新亚甲蓝染色 参考值：0.5-1.5%（成人） 2.0-6.0%（新生儿）,网织红细胞,46,临床意义： 反映骨髓造血功能 贫血治疗疗效判断和观察指标 贫血病情观察指标,网织红细胞,47,红细胞沉降率（ESR)测定 概 念：红细胞在一定条件下沉降的速率。 受多种因素影响：血浆中各种蛋白的比例改变，红细胞数量和形状改变。 参考值：0-15mm/h（男） 0-20mm/h（女）,血 沉,48,临床意义： 生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上 病理性增快： 1.各种炎症性疾病:急性细菌性炎症时,炎症发生后23天即可血沉增快。风湿热、结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显增快。 2.组织损伤及坏死:急性心肌梗死时血沉增快,而心绞痛时则无改变。,血 沉,49,临床意义：,3.恶性肿瘤:增长迅速的恶性肿瘤血沉增快,可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白(属球蛋白)、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。 4.各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增多时,血沉均可增快,如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等。 5其他：部分贫血患者，血沉可轻度增快。动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、粘液性水肿等患者，血肿胆固醇高，血沉赤可增快。 血沉减慢：一般临床意义较小,血 沉,50,血细胞比积和有关参数的应用,一、血细胞比积测定（Hematocrit HCT) 原理：血液有形成分（血细胞）在血液中所占体积的比值 方法：温氏法 微量法（血细胞分析仪电阻抗法）,HCT参考值,51,临床意义： 红细胞数量和大小 血浆容量 贫血辅助诊断与贫血程度判断 红细胞各项平均值计算，辅助贫血分类 1.增高：各种原因所致血液浓缩，50% 2.降低：见于各种贫血,52,二、血细胞平均值的计算 方法：手工法 血细胞分析仪法,53,平均RBC容积（MCV） 每个RBC的平均体积（每升血液中血细胞比容/每升血液中红细胞数目） 平均RBC血红蛋白量（MCH） 每个RBC所含Hb的平均量（每升血液中血红蛋白量/每升血液中红细胞数目） 平均RBC血红蛋白浓度（MCHC） 每升血液中平均所含Hb的浓度（每升血液中血红蛋白量/红细胞比容）,红细胞平均值参考值,54,临床意义：贫血的形态学分类,55,三、红细胞体积分布宽度 原 理：反映RBC体积异质性 方 法：分析仪器自动完成检测， 以RDW-CV或RDW-SD表示 参考值：11.5-14.5%（RDW-CV）,56,白细胞计数和白细胞分类计数,57,白细胞计数 自动计数仪，手工法 白细胞分类计数 瑞氏染色 电阻抗计数 荧光染色后激光计数,N 50-75% E 0.5-5% B 0-1% L 20-40% M 3-8%,58,病理性变化：增高（10109/L） 降低（4.0109/L）,59,1.中性粒细胞（neutrophil, N） 生理性变化：年龄、日间变化、运动、疼痛、情绪影响、妊娠与分娩 病理性增多 急性细菌性感染、化脓性感染：最多见 严重的组织损伤及大量血细胞破坏 急性出血 急性中毒 白血病、骨髓增殖性疾病、恶性肿瘤,60,病理性减少 感染性疾病：病毒感染、严重细菌感染：革兰氏阴性杆菌感染 血液病：再障、粒细胞减少症 化学药品与放射损伤 脾亢及自身免疫性病,61,核象变化 粒细胞核象：指粒细胞的分叶情况 反映粒细胞成熟度 核 象 变 化：反映某些疾病的病情和预后,62,核左移：外周血出现不分叶核粒细胞，中性粒杆状核增高，甚至出现晚幼粒，中幼粒，早幼粒，原粒等幼稚细胞的百分比超过5%，称核左移。常伴有细胞大小不一、中毒颗粒、空泡变性、核变性。常见于急性化脓性感染，白血病等。 核右移：正常中性粒以三叶核为主，若五叶核以上超过3%，称核右移，为造血功能衰竭或造血物质缺乏所致巨幼贫、恶性贫，用抗代谢药物后,63,形态异常,中毒颗粒,空泡粒细胞,64,嗜酸性粒细胞（eosinophil, E）,过敏性疾病：哮喘、药物过敏、荨麻疹 寄生虫病：血吸虫、丝虫，常多达10以上 皮肤病：湿疹、天疱疮、剥脱性皮炎 血液病：慢粒、恶性淋巴瘤 某些肿瘤：转移瘤 某些传染病：猩红热 其他：风湿病、肾上腺皮质功能降低,65,嗜碱性粒细胞（Basophil, B）,参与超敏反应 慢性粒细胞白血病 慢性溶血 骨髓纤维化症 脾切,66,淋巴细胞（lymphocyte, L）,生理性增多 婴儿出生4-6天，淋巴细胞达50%，4-6岁时比例下降，逐渐达到成人正常水平 病理性增多 病毒性感染：麻疹、风疹、腮腺炎、巨细胞病毒 肿瘤疾病：急性、慢性淋巴白血病、 淋巴瘤 急性传染性恢复期 移植排斥反应 减少 肾上腺皮质激素、烷化剂、 ALG的治疗,67,异形淋巴细胞,根据细胞形态学特点分为三型：型（泡沫型）：最多见；型（不规则型）；型（幼稚型）。,68,异形淋巴细胞在正常人外周血中偶可见到，但不超过2,增多可见于： 感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、流行性出血热等，可高达10以上。 药物过敏。 输血、血液透析或体外循环术后。 其他疾病如免疫性疾病、粒细胞缺乏、放射治疗等。,69,单核细胞（monocyte, M）,增多 某些感染疾病：疟疾、结核病、黑热病 血液病：单核细胞白血病、淋巴瘤 急性传染病或急性感染性 减少 无临床意义,70,中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断 教材259页,71,72,血小板检测,1.血小板计数（platelet count, PLT） 原 理：单位容积外周血中血小板数量 方 法：自动化血细胞分析仪 参考值：（100-300）109/L,73,临床意义,生理变化 新生儿PLT较少，3个月后达到成人水平 晨间变化：早晨较低，进食或运动后升高 妇女经期或妊娠期PLT升高 午后较高，冬季高于夏季 动脉静脉外周血,74,病理变化 PLT增多：400109/L，见于慢粒、溶血性贫血、脾切除、急性化脓性感染、急性出血、PLT增多症 PLT减少：100109/L，见于造血功能障碍（急性白血病、再障、药物损害）、破坏过多（药物中毒、ITP、TTP）、细菌或病毒感染（败血症、伤寒、麻疹）,75,血常规,WBC 4.2 109/L RBC 2.16 1012/L HGB 65 g/L HCT 0.23 MCV 72fl MCH 25pg MCHC 280g/L PLT 441 109/L 患者,女性,38岁,诉头昏,乏力2年,无发热,平时月经量多,查体:贫血貌,心率108次/分,腹软,肝脾不大.,76,血常规,WBC 3.6 109/L RBC 2.16 1012/L HGB 78 g/L HCT 0.36 MCV 110fl MCH 360pg MCHC 370g/L PLT 89 109/L RC 3% 患者,女性,68岁,尼姑,诉头昏,乏力1年余,无发热,查体:贫血貌,舌面光滑,无舌苔,心率108次/分,腹软,肝脾不大.,77,血常规,WBC 8.9 109/L RBC 2.78 1012/L HGB 86 g/L HCT 0.32 MCV 86fl MCH 29pg MCHC 330g/L PLT 286 109/L RC 12% 患者,男性,28岁,诉头昏,乏力,解茶色小便1周,无发热,查体:贫血貌,皮肤巩膜黄染,心率108次/分,腹软,肝不大,脾肋下2厘米.,78,血常规,WBC 38.2 109/L RBC 2.7631012/L HGB 83 g/L HCT 0.32 MCV 87fl MCH 28pg MCHC 330g/L PLT 28109/L 异常白细胞 56% 患者,男性,18岁,诉发热,牙龈出血3天,伴头昏,乏力,查体:贫血貌,四肢皮肤可见散在出血点,颈部,腋下可及肿大淋巴结,心率86次/分,腹软,肝不大,脾肋下2厘米.,79,血常规,WBC 8.9 109/L RBC 4.23 1012/L HGB 126 g/L HCT 0.32 MCV 86fl MCH 29pg MCHC 330g/L PLT 2 109/L RC 2% 患者,女性,28岁,诉牙龈出血,月经量1周,无发热,查体:四肢皮肤可见出血点,心率98次/分,腹软,肝不大,脾肋下未及.,80,血常规,WBC 0.6 109/L RBC 4.23 1012/L HGB 126 g/L HCT 0.32 MCV 86fl MCH 29pg MCHC 330g/L PLT 223109/L RC 2% 患者,男性,38岁,诉发热一周入院,二月在当地诊断甲亢,服用他巴唑治疗,一直未查血常规,查体:甲亢面容,甲状腺度肿大,心率118次/分,腹软,肝不大,脾肋下未及.,81,第二节 溶血性贫血的检验,83,84,溶血性贫血的分类 1、RBC内在缺陷所致的溶贫 （1） RBC膜缺陷：PNH （2） HB结构异常：地中海贫血 （3）RBC内酶缺陷：G-6PD缺陷症 2、RBC外来因素所致的溶贫 AIHA、药物、化学因素、感染因素,85,1、血管内溶血：RBC在循环血 液中直接破坏如PNH 2、血管外溶血：RBC在脾脏破 坏如球形RBC增多症、脾亢 3、原位溶血：幼RBC在骨髓中 溶血如AL、巨幼贫,86,如何诊断溶血性贫血？ 第一步 确定是否有溶血 第二步 哪一类溶贫 一、首先确定有溶血,87,1、找出RBC破坏增多的依据 （1）RBC寿命测定15天（正常半衰期 2532天） （2）血片见RBC碎片 （3）血浆游离HB增高（血管内溶血） （4）HB尿检测（），酱油色 （5）尿含铁血黄素试验（） （6）血清非结合胆红素（间接胆红素） 增高 （7）尿胆原增高,88,（8）血清结合珠蛋白检测 均减低 （9）血浆高铁血红素清蛋白检测 电泳法 ：区带 2、 找出RBC代偿增生的依据 （1） 网织RBC增多 （2） 外周血见有核RBC （3） 骨髓红系统增生明显活跃,89,二、哪一类溶血性贫血？,90,红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性试验,酸溶血试验 (Ham),蔗糖水试验,91,红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性试验,酸溶血试验 (Ham),蔗糖水试验,92,1、 红细胞渗透脆性试验 原理:是测定红细胞对不同浓度 低滲氯化钠溶血的抵抗能 力 渗透脆性减低 渗透脆性增高,93,方法：,0.6,0.4,0.2,NaCl,94,参考值 开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL,临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血,95,红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性试验,酸溶血试验 (Ham),蔗糖水试验,96,红细胞孵育渗透脆性试验 原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 。 参考值 未孵育 50%溶血44.45% 孵育 50%溶血4.655.9% 意义 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血,97,2、酸溶血试验 (Ham) 原理：红细胞+弱酸血清（pH6.66.8） 37 1小时 红细胞膜对补体敏感， 备解素作用下溶血。,临床意义：正常人阴性， 阵发性睡眠性 血红蛋白尿阳 性（PNH）,98,PNH不同时间尿样,99,含铁血黄素,100,Ham试验,101,红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性