缺血性脑卒中筛查及防控指导规范.ppt

缺血性脑卒中筛查及防控指导规范,内容提要,缺血性脑卒中筛查 缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导） 血性卒脑中/TIA的抗栓治疗（二级预防） 缺血性脑卒中/TIA的降压治疗 缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗 缺血性脑卒中/TIA的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施 颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查 经颅多普勒超声（TCD）常规筛查,缺血性脑卒中筛查规范,缺血性脑卒中筛查一般要求,缺血性脑卒中相关危险因素 筛查内容 筛查流程,超 声 筛 查,缺血性脑卒中相关危险因素,高血压或者正在服用降压药物 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 糖尿病 年龄超过50岁,心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病 呼吸睡眠暂停 直系亲属中有过卒中或心脏病史 吸烟,主要危险因素,一般危险因素,大量饮酒 缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少2030分钟） 膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多 肥胖 男性 牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落 缺血性眼病史 突发性耳聋,一般危险因素,缺血性脑卒中筛查标准,具有以上2项主要危险因素，或具有一项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性缺血性发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查。,包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神 经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查 （TCD）等，具体见病例报告表（CRF）。,筛 查 内 容,颈动脉筛查路径：,录入数据库,卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者,颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单 ）、血生化全套、神经系统查体。 缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填写TCD记录表）,完善CRF表,填写CRF表,筛 查 流 程,超 声 筛 查,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,目的 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。,适应证 正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查； 对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑 朦等神经系统症状的病人进行评价； 对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价； 对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访； 对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访； 对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法； 对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时 存在一定的局限性: 重症脑血管病； 不合作患者及不能耐受检查者； 颈部术后伤口敷料等影响超声检测。,禁忌证和局限性,经颅多普勒超声（TCD）常规筛查,目的 通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。,适应证 动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。,禁忌证和局限性 TCD常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。,缺血性脑卒中的干预原则,健 康 教 育,突发的一侧面部或肢体的麻木或无力； 突发的视力模糊或失明，尤其是单侧； 失语，说话或理解语言困难； 突发严 重的原因不明的头痛； 不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候； 以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。,了解以下的脑卒中预警症状,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,抗血小板治疗 抗凝治疗,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。 2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。 3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。 4、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。,抗血小板治疗,5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。 6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。 7、 8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。,伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治疗应持续9-12个月。,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）, 对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。 对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。,抗凝治疗,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中危组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA,阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200 mg bid,缺血性卒中/TIA患者危险分层,高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄,极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d +氯吡格雷75mg/d,非心源性缺血性卒中或TIA,伴有房颤的缺血性卒中或TIA,服用 华法林,调整剂量（目标INR 2.5,INR范围2.0-3.0）,不能服用华法林,阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,注意事项,用药前检查血小板及凝血功能。 服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。 有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100 mgd。 轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,患高血压的脑卒中患者的血压控制目标,高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg； 心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHg； 糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血 压应130/80mmHg。,推荐干预方法,在所有的收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的病人中， 应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限 量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。 如果患者(1)收缩压140 mmHg或舒张压90mmHg,(2) 心衰或肾功能不全的患者，收缩压130mmHg或舒张压85mmHg, (3)糖尿病患者血压130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、 种族、有效药物），用药物控制血压。 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗 应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄70者，收缩压不应低 于150-160mmHg。,目标血压： 双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于150-160mmHg,ACEI/ARB 、CCB及其他降压药,目标血压：140/90mmHg 肾病/糖尿病130/80mmHg 老年人收缩压降至150mmHg，如能 耐受，还可进一步降低,其他,缺血性卒中伴血压升高,发病1周,不降压,有明确证据的动脉粥样硬化,非低灌注,低灌注,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,CCB ACEI/ARB,试验性降压 CCB ACEI/ARB,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的 人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C100MG/DL 的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至 100mg/dl以下。 对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心 病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C 在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。,对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。,对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。,现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的， 但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。,目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40以上。,注意事项,他汀治疗前及治疗中， 应定期监测临床症状及肝酶 （ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异 常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT正常上 限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。 他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起， 监测血脂，逐渐加至有效剂量。 强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果 不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。 标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL -C下降的幅度达30-40%。,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的血糖控制,缺血性卒中/TIA的血糖控制,饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患 者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变 很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。 对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不 发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标 必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以 及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。,糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血 脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压， 但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs和ARBs 对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的 首选药物。,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的血糖控制,颈动脉狭窄干预措施,颈动脉狭窄干预措施,对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血 小板药或他汀类药物治疗。 对近期有TIA或近6个月有缺血性卒中史的同侧颈动 脉严重狭窄(70%-99%)的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术 （CEA）。,最近有缺血性卒中或TIA的同侧颈动脉中度狭窄(50% -69%)的患者，可以行CEA，但需考虑病人的一些特殊情况 如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。 对有症状的颈动脉严重狭窄(70%)的病人，可以考 虑使用CAS。 有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或 颅外的旁道分流术。,颈动脉内膜剥脱术,手术指征,无症状患者 对于狭窄率60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择 有症状患者 对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA） 近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。 当狭窄程度50%时，则不是CEA的手术指征。,手术禁忌证,难控制的高血压。 血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。 心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。 慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。 特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。 严重神经功能不全。 恶性肿瘤晚期。,围手术期危险因素的控制,严格监测并积极控制血压 戒烟 控制血脂 避免大量饮酒 抗血小板治疗,术前准备,术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。 口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。 口服氯吡咯雷至少停用57天。手术当日停用阿司匹林。 术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg 左右。,术后并发症,颅神经损伤 高血压 低血压 高灌注综合征 脑出血 癫痫发作 复发性狭窄,这些并发症中，颅神经损伤和复发性狭窄与术后早期护理无直接关系。,颈动脉支架技术规范,适应证,在主动脉弓加全脑血管造影的基础上，颈动脉血管成型与支架术的适应证： 外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄(标准：以NASCET测量标准为依据，狭窄70%)； 合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄(标准同上)； 合并下列因素之一的症状性严重狭窄(标准同上)：可能需要血管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（Takayasu）的狭窄。,禁忌证,神经系统禁忌证 严重神经功能障碍 严重认知障碍 四周内发生过严重卒中 解剖学禁忌证 无法获得安全的血管入路； 主动脉弓严重迂曲； CCA或ICA严重迂曲； 需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形；,禁忌证,解剖学禁忌证 斑块严重钙化； 病变处血栓形成； 颈动脉完全闭塞； 长条状近乎闭塞(线样征)。 临床禁忌证 预期寿命5年； 有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证； 妨碍对比剂安全应用的肾功能障碍。,术前准备,术前用药： 阿司匹林：300 mg/d5d 氯吡格雷：75mg/d5d 术前准备 病史和体格检查； 神经系统检查和NIHSS评分以记录术前神经功能缺损； 实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数； 颈动脉和全身动脉狭窄的