肝胆系统疾病的营养治疗.ppt

1,肝胆系统疾病的营养治疗,2,肝脏是体内物质代谢最活跃的器官，参与糖、脂类、蛋白质、维生素、矿物质等的代谢。,3,例如： 糖原的合成、异生与分解。 脂肪、胆固醇、磷脂、脂蛋白的合成与分解。 白、球蛋白、纤维蛋白原、肝素的合成、氨基酸脱羧转化、尿素的形成都在肝脏。,4,使铜、铁等无机盐辅酶化， 脂溶性维生素A、D、E、K和B族维生素等均在肝脏贮存。 产生胆汁、胆盐排入肠内促进蛋白质、脂肪的消化吸收。,5,强大的功能储备能力 20%肝细胞正常工作即可完成各种代谢功能,6,病毒性肝炎,由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病 病因： 由肝炎病毒感染引起,7,我国有1亿3千万人携带HBV，患者3000万。 5000万HCV感染者 甲、戊肝炎，胃肠道传播 乙丙丁庚肝炎，胃肠道外传播。,8,发病机制,肝炎发生与人体免疫有关，特别是乙肝与人体对病毒的细胞毒性免疫反应有密切关系,9,乙肝病毒（Dane颗粒）侵入机体肝细胞内复制繁殖以“出芽”方式由肝细胞释放入血在肝细胞膜上留下部分病毒抗原成分病毒入血被T、B免疫活性细胞识别，发生免疫应答 致敏T细胞 细胞免疫 特异性抗体体液免疫 杀伤肝炎病毒 攻击表面附有病毒抗原的肝细 胞肝细胞损伤,10,基本病变,以肝细胞变性坏死为主的变质性炎，伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生,11,1、肝细胞变性、坏死 变性： 胞浆疏松化和气球样变 嗜酸性变 坏死： 嗜酸性坏死 液化性坏死,12,临床表现：主要症状是乏力、食欲减退、厌油腻、肝区不适、腹胀等等。 分类：急性肝炎（病程不超过半年 慢性肝炎（病程在半年以上）。,13,治疗： *多主张慎用药、少用药， 许多药物需要在肝中代谢，而病变肝脏对其解毒能力下降，肝细胞反受其害 *适当休息和营养治疗为主,14,营养治疗,营养治疗目的： 避免肝脏的负担和损伤 给予充分营养以保肝 促进肝脏的再生和功能的恢复,15,营养治疗原则,如厌食、纳差、脂肪吸收障碍，此时不可强迫进食。食物供应宜量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味 如进食过少，可通过静脉补液提供必需营养素，满足病人的生理需要。 慢性肝炎和急性肝炎恢复期病人基本是采用平衡膳食。,16,营养治疗,平衡膳食基本原则和措施包括： 热能供应适当 保持能量平衡，维持理想体重。 供给足量优质蛋白质 慢性肝炎病人蛋白质的供应量应占总能量的15，并以优质蛋白为主。,17,负氮平衡致肝细胞再生延迟，肌肉消耗 重症肝炎进食蛋白质可能致肝性脑病 安全区间很小，个体变化很大 以脂肪和碳水化合物形式供应能量，可使储存蛋白质分解降至最低。,18, 碳水化合物要适量 每日供应量应占总能量的6070为宜，以米面为主。 脂肪供给应适量， 约占全日总热能的2025%为宜。,19, 补充充足维生素 抗氧化营养素如维生素E、A、C等有保护肝脏免受损伤的作用。 饮食习惯的改变 少食多餐，严禁暴饮暴食；戒酒。,20,肝硬化,定义：由一种或多种致病因素长期或反复作用，造成肝脏的弥漫性损害，逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。,21,病因,我国有68%的肝硬化由病毒性肝炎引起，以乙型肝炎为主 欧美、日本以酒精性肝炎为主,22,肝细胞弥漫性变性坏死，纤维组织增生，肝细胞结节状再生，这三种改变反复交替进行，导致肝小叶结构破坏，假小叶形成，以及血液循环途径的改建，使肝脏变形、变硬，形成肝硬变,23,物质代谢、胆汁形成、凝血因子形成、水、电解质平衡、免疫稳定、激素活性改变、血液循环的维持 均与肝脏有关,24,肝硬化,临床表现：临床上多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 早期属肝功能代偿期，以恶心呕吐、消化不良、右上腹痛、大便不成形等症状为主，并有出血倾向和凝血缺陷,25,病情发展则出现浮肿、黄疸、发热。75%以上的病人晚期出现腹水，并有食管静脉曲张，晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症。,26,肝功能不全 ,蜘蛛痣 出血倾向 黄疸 睾丸萎缩、男性乳房发育 肝性脑病：常见死因,27,肝硬化, 治疗：对并发症采取对症治疗外，并无特效的治愈性治疗，主要通过合理营养和适当休息等缓解病情,28,营养治疗, 营养治疗的目：是改善肝脏功能，提高免疫力，防止病情进一步发展，预防出现并发症。,29,与肝硬化有关的营养因素：, 酒精 每天摄入酒精40-80ml，10年后发生 营养失调 长期缺乏蛋白质、维生素B族、维生素E和抗脂肪因子（主要是胆碱） 肝硬化时的代谢障碍:出现蛋白质合成障碍、凝血障碍、氨基酸代谢紊乱，,30,营养治疗原则和措施,1. 高蛋白 低蛋白血症：合成下降， 晚期腹水又丧失大量蛋白 按病人的理想体重每日每公斤供应1.51.8克蛋白质比较稳妥，并保证一定数量的优质蛋白质。 伴有顽固性腹水者，食欲极度减退，必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。 肝昏迷先兆时，严格限制蛋白质的摄入量,31,调节过程： 开始可试用含蛋白质50g/d的饮食，1周后若无不良反应，每周可递增10-15g/d，65-75g/d可维持正氮平衡，最多不超过100g/d，宜选用产氨少的蛋白质食物。对于顽固性腹水且食欲减退时可以采用要素饮食或肠外营养。当肝功能严重衰竭出现肝昏迷先兆时，应将蛋白质的摄入量降为25-35g/d。,32,2. 高能量 ，高碳水化合物 保证足够的肝糖原储备以利于解毒、保肝 可节省蛋白质。 补充食物纤维以利胆、通便，但要烹调或加工成细软食物，或选择含不粗糙的膳食纤维的食物如果冻、杏仁豆腐、山楂糕、果酱等。注意制作中不可添加人工香料、防腐剂、着色剂等。,33,易发生DM、IR（INS代谢异常） 复合碳水化合物可减少INS的需要，并减轻肝性脑病（缩短结肠传递时间，降低结肠PH值） 乳果糖,34,3. 控制脂肪的摄入量 脂肪供应虽不宜太高，但也不必过分限制 过多难以消化吸收（胆汁减少 ），且造成肝内脂肪沉积 过少影响食欲，而且中链甘油三脂对肝功能的恢复有促进作用,35,4.充足的维生素 肝脏是多种维生素贮存和代谢的场所，肝硬化病人的这种贮存能力下降，易致维生素缺乏，应予补充，如维生素A、K、E、C等。 食物中添加VD不能阻止骨质疏松进展 但患者骨痛、病理性骨折时，可添加25-OH-D3,36,5.矿物质 肝硬化病人常有贫血、缺锌，应注意铁和锌的补充。凡有水肿和腹水的患者，应少用食盐和其他含钠多的食物。,37,6. 饮食习惯的改变 禁忌饮酒 对含有食物添加剂或铅的食品和附有残效农药的水果、菜蔬应特别慎用 饮食的质地应细软，易消化，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物：带碎骨的肉类、带刺的鱼类、未煮软的芹菜等； 辛辣刺激性食品尽量少用或不用 不食油炸食品。,38,中医食疗：鲜鲤鱼、甲鱼、杨桃、赤豆、丝瓜、冬瓜,39,肝昏迷,定义：又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病症，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。,40,病因：为肝硬变、原发性肝癌、重症肝炎、急性或慢性肝功能衰竭等,41,发病机制,1氨中毒学说 2假神经递质学说 3氨基酸代谢不平衡学说,42,发病机理：,病理生理基础 肝功能衰竭 门腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧枝循环 由于肝功能衰竭，肝细胞解毒作用下降，使肠内毒性分解产物（主要是含氮物质如氨）得不到肝脏有效解毒；又由于门腔静脉之间存在分流，门静脉中的有毒物质可绕过肝脏直接进入体循环而至脑部，毒害神经系统，引起一系列神经精神症状，并进行性发展。,43,发病机理,肝性脑病时体内的代谢紊乱是多方面的，脑病的发生是多种因素综合作用的结果，但蛋白质代谢障碍包括氨、硫醇、假性神经递质的积聚及氨基酸不平衡，脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多等可能其主要作用。,44,临床表现,早期轻度精神错乱，口齿不清，行为异常，定向障碍，扑翼样震颤，发展到明显精神错乱、终日昏睡直至昏迷。是急性和慢性肝病的危重或最终表现。,45,营养治疗,营养治疗的目的：控制总能量和蛋白质，减少氨等毒性代谢产物的产生，同时供给机体代谢需要的热量，减轻和防止肝昏迷的发生。,46,治疗原则和措施,对昏迷状态的患者应严禁蛋白质的供给 对未昏迷的患者每日供应量应控制在15 50克之内，根据其病情变化，对蛋白质的耐受程度，逐步调整其蛋白质供应量，既要注意蛋白质对肝脏的影响，又要避免负氮平衡的发生。,47,选用的蛋白质应是量少质优、产氨少食物。形成氨最少的氨基酸是精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和色氨酸。豆制品不仅产氨少，且富含亮、异亮氨酸等支链氨基酸，很适合肝昏迷病人选用，其次是植物性蛋白质。,48,1. 严格控制蛋白质摄入的量和质 病情好转后适量增加产氨较少的动物蛋白质，如牛奶。肉类、蛋类产氨较高，不宜选用,49,选择富含支链氨基酸的食物， 黄豆、牛奶内富含支链氨基酸，而芳香族氨基酸含量较少， 每100g黄豆、牛奶中支链氨基酸及芳香族氨基酸含量（mg） 食物名称 异亮氨酸 亮氨酸 缬氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 支芳比值黄 豆 1922 2924 1790 1912 1212 472 1.8 牛 奶 115 245 134 113 118 38 1.8,50,2. 充足的热能和碳水化合物供应 满足脑组织能量代谢和其他生理需要，避免发生低血糖而使组织蛋白分解增加。 每日供给1600千卡热能，以高碳水化合物形式给予，主要由葡萄糖供给。,51,能进食者可选用葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等； 不能进食者可通过静脉或鼻饲输入葡萄糖、维生素、能量合剂、电解质。 可由脂肪供给一小部分热能。,52,3低脂肪：每日供给脂肪3040g，宜选用植物油。 4碳水化合物：采用高糖饮食，应占总能量的7075。 5维生素：必须大量补充各类维生素，尤其是维生素B族、C、A、E、K、叶酸、泛酸、尼克酸等。,53,6水和电解质：如水肿，应给予低盐或无盐饮食。 7严禁进食粗糙质硬的食品。 8防止便秘：可进食缓泻的食物如蜂蜜、香油。,54,9少食多餐，每日56餐。 10饮食性质的选择：昏迷前期，宜给予极易消化的少渣半流质或流质饮食。昏迷者，可采用鼻饲或静脉补充营养。有食管静脉曲张者，采用鼻饲时应慎重。,55,食物选择 可用食物：大米、麦淀粉、苹果、香蕉、 豆腐、菠菜、扁豆、冬瓜、番茄等。 少用食物：乳类、蛋类产氨少于肉类可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可适当食用。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多，可酌量采用。 忌用食物：肉类、油煎炸的、粗纤维多的、坚硬的、刺激性强的、带刺多的鱼类及带碎骨的禽类等。,56,脂肪肝,*定义：脂质贮存量超过5以上或组织学检查时有50以上肝细胞脂肪变性 *病因：脂肪肝并非临床上一个独立的疾病，我国以肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎而引起的较多， 快速减肥（肠大部切除术、禁食）：脂肪分解加速，致脂肪肝,57,发病机理,脂肪肝形成的因素： 1食物中供给脂肪过多，使进入肝脏的脂肪酸过多。 2肝脏内合成的甘油三酯增多或氧化减少。 3肝内脂蛋白合成减少或释放障碍，引致甘油三酯在肝脏蓄积。,58,临床表现：其临床表现随原发病而异。大多患者无自觉症状，常在体检或冠心病、胆石症等其它疾病就诊时发现。部分病人有食欲不振、腹部不适、乏力等。肝脏常呈轻度肿大。,59,治疗,脂肪肝是多种疾病的一个病理表现，如能早发现早治疗是可以痊愈的。但如不采取有效措施加以控制，亦可发展为不可逆转的严重病变。,60,治疗原则 消除病因，治疗原发病。 抗脂肪肝药物，以促进脂肪酸氧化，增加脂蛋白的合成，加速肝内脂肪的输出。 饮食管理很重要。,61,因营养过度所致脂肪肝的营养治疗原则和措施是： 1. 控制热能摄入 为解决“低热能”与“饱腹感”的矛盾，实施营养治疗时，必须注意食物的选择与烹调方法。鱼、虾、鸡、兔等肉食，含蛋白质高而脂肪少，所供给热能比等量猪肉少36倍。 兔肉含有8种EAA,脂肪、胆固醇低，脂肪多为不饱和脂肪酸，所以较为理想,62,2. 高蛋白 高蛋白可提供胆碱、蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等抗脂肪肝因子，使肝内合成脂蛋白，有利于将其顺利运出肝脏 每天应给予90120克为宜。,63,3. 减少糖类和甜食 碳水化合物主要由粮谷类供给。 不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心。,64,4. 适量脂肪 每天50克左右。 可选择植物油满足病人对脂肪的需要 对含胆固醇高的食物应适当控制。,65,5. 补充维生素、矿物质和食物纤维 含丰富维生素E、C、B12、叶酸、硒、锌等的食物及其制品。 饮食不宜精细，多食蔬菜、水果和菌藻类以保证足够的食物纤维。 6. 饮食禁忌 戒烟戒酒，少吃刺激性食物。,66,7.每天定时适量运动，以消耗能量，减轻体重。 每餐应吃200g有色蔬菜和水果； 饭后不宜马上坐、卧或睡眠。 采用运动、饮食控制方法缓慢减体重。,67,胆结石和胆囊炎,胆囊浓缩和贮存来自肝脏的胆汁。 胆汁成分复杂，主要由水、胆盐、胆固醇和磷脂等组成，其功能为促进脂肪消化和吸收，并能促进脂溶性维生素的吸收。 胆囊炎和胆结石是胆道疾病中最为常见的两种，往往互为因果，又常同时存在,68,临床表现：胆绞痛是最常见的症状，痛呈右上腹阵发性疼痛，并向右肩背放射。饱餐或进高脂肪餐、剧烈运动等常可诱发。,69,发病机理：,胆结石按所含成分可分胆固醇结石、胆色素结石，前者以胆固醇为主，后者主要含胆红素钙。两者发病和发病机理各不相同，目前有胆红素或胆固醇代谢障碍、胆道感染、异物核心等理论，但尚不十分清楚。饮食因素与本病的发生、发展和防治有着密切的关系。,70,胆固醇结石：,胆固醇、卵磷脂和胆汁酸形成微胶粒 胆固醇增加，卵磷脂和胆汁酸减少时导致胆固醇超饱和，形成结晶,71,胆固醇结石：,1.胆固醇分泌过多或降解缺陷 肥胖，高能量摄入，高胆固醇摄入 正常人300-1000mg/d胆固醇 若2000 mg/d胆固醇，3周后，胆固醇过饱和 胆固醇7-羟化作用缺陷,72,2.胆汁酸丢失增加 回肠炎或回肠切除术，致重吸收下降 3.磷脂减少 4.胆囊排空受抑，如妊娠产生黄体抑制胆囊收缩,73,胆色素结石（胆色素为主）,1.胆汁中非结合胆红素增加（感染时产生非结合胆红素增加，与钙结合生成沉淀） 2.高碳水化合物、低蛋白、低脂肪 日本30年来饮食结构改为高蛋白、低脂肪、低碳水化合物，结石患病减少 3.肠道蛔虫 虫体或虫卵成为结石核心,74,3.黑色素结石 4.混合性结石 均少见，见于慢性溶血，肝硬化,75,胆结石饮食防治原则：,1.控制能量 胆结石多见于肥胖而伴有血脂过高的人 过度减肥对本病有不利影响，体重波动和低热量减肥饮食也会增加肥胖人群胆石症的患病危险 消瘦病人应酌量增加以利康复。,76,2.脂类 1） 适当限制胆固醇 结石的形成与食物胆固醇摄入过多有关 对已患胆结石病人，每天的胆固醇供应以低于300毫克为宜。 限制胆固醇高的食物如动物内脏、蛋黄、鱼籽、蟹黄等，多选用大豆及其制品,77,2） 限制脂肪 脂肪过多影响肝脏功能，促使胆囊收缩。 每天脂肪摄入量以5060克为宜，约占总能量的2030，并应平均分配到三餐中，切忌集中于一餐,78,3）补充卵磷脂 胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者保持一定比例才能使胆固醇保持溶解状态而不致析出沉淀。 临床试验表明，每日口服10克卵磷脂可增加胆汁溶解胆固醇的能力。,79,卵磷脂能促进脂肪的代谢，分解多余脂肪，防止肥胖。 卵磷脂因其对人体有健脑、降胆固醇等多方面的功能而日益受到人们的重视。,80,3.碳水化合物和食物纤维 低分子糖与胆石的发生呈正相关。 复杂碳水化合物如米面等为宜。 膳食纤维有利于本病的防治。建议多选用粗粮、新鲜蔬菜和水果以及大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。,81,4.适当增加蛋白质 11.2克/kg body为宜，可选用大豆及其制品及低脂肪高蛋白的动物性食品如鱼、虾、瘦肉、鸡肉、兔肉等。,82,5.矿物质和维生素 缺铁被认为是女性胆石的发病因素（缺铁导致肝酶系活性改变增加胆囊胆汁胆固醇饱和度并促进胆固醇结晶形成） 增加铁、钙、镁、锌、叶酸、维生素C,83,6.饮食习惯的改变 饮食要有规律，避免过饱、过饥（饱餐易致胆囊强烈收缩，而饥饿时间过长，胆汁淤积，易发生感染 ）,84,饮食宜清淡、温热适中、易于消化 戒酒、忌辛辣刺激性食物。 多饮水，以防胆汁淤滞