胃十二指肠疾病-1.ppt

1,第三十七章 胃十二指肠疾病,王元浩 辽宁中医药大学第一临床学院 西医外科教研室,2,第一节 解剖生理概要,3,胃 的 位 置,一、胃的解剖和生理,4,胃的分区,贲门胃底部 （U）,胃体部 （M）,幽门部 （L）,一、胃的解剖和生理,5,胃 的 韧 带,肝胃韧带,胃结肠韧带,肝十二指肠韧带,一、胃的解剖和生理,6,胃的血液供应,一、胃的解剖和生理,7,胃的淋巴引流,一、胃的解剖和生理,腹腔淋巴结群,胰脾淋巴结群,幽门上淋巴结群,幽门下淋巴结群,8,胃的淋巴引流,一、胃的解剖和生理,9,胃的神经支配,一、胃的解剖和生理,10,胃 壁 的 结 构,一、胃的解剖和生理,11,二、十二指肠的解剖和生理,12,二、十二指肠的解剖和生理,13,第二节 胃十二指肠溃疡的 外科治疗,14,一、概 述,概念：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃、十二指肠溃疡。,15,1. 幽门螺杆菌（HP）感染 2. 胃酸分泌过多 3. 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害,（一）溃疡的病理和发病机制,一、概 述,16,幽门螺杆菌（HP）,17,（二）临床表现及特点,1.腹痛是主要症状，节律性不明显。餐后 0.51 小时疼痛即开始，持续 12 小时后消失。进食不能缓解，有时进食反使疼痛加重。 2.抗酸药物疗效不明显，容易复发。 3.可发生出血、急性穿孔及恶变。,胃溃疡：,18,（二）临床表现及特点,1.多见于中青年男性，周期性发作。 2.表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显的节律性，与进食密切相关，多于进食后 34 小时发作。 3.有饥饿痛和夜间痛的特点，服抗酸药物能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。疼痛性质为烧灼痛或钝痛，程度不等。,十二指肠溃疡：,19,胃溃疡的分型,型胃溃疡最为常见，在胃小弯胃角切迹附近。低胃酸。 型胃溃疡合并十二指肠溃疡，溃疡常紧靠幽门，高胃酸。 型胃溃疡多见于幽门前或幽门管，高胃酸。 型胃溃疡为多位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处。低胃酸。,20,（三）外科治疗,胃溃疡：,手术适应证： 包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡； 发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔； 溃疡巨大(直径2.5cm)或高位溃疡； 胃十二指肠复合性溃疡； 溃疡不能除外恶变或已经恶变者。,21,远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合为宜（Billroth I式）。,（三）外科治疗,胃溃疡手术方法 ：,22,（三）外科治疗,手术治疗的适应证: （1）出现的严重并发症 ：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。 （2）内科治疗无效的十二指肠溃疡： 顽固性溃疡。,十二指肠溃疡：,23,（1）胃大部切除术（Billroth式） （2）选择性或高选择性迷走神经切断术,（三）外科治疗,十二指肠溃疡手术方法 ：,24,二、胃十二指肠溃疡急性穿孔,25,二、胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。为常见的外科急腹症。 起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。发病年龄渐趋高龄化。 十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁，胃穿孔多见于胃小弯窦部。,26,二、胃十二指肠溃疡急性穿孔,27,（一）病因与病理,急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约68小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。,28,（二）临床表现,1. 既往有溃疡病史，也有少数人既往无溃疡病史。 2. 穿孔前多数溃疡病症状加重，或有情绪波动、过度疲劳等诱因，多在夜间空腹或饱食后突然发生。 3. 骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、 出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，常伴恶心、呕吐。,29,胃十二指肠溃疡急性 穿孔腹部疼痛,（二）临床表现,30,（三）腹部体征,病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音明显减弱或消失；站立位 X 线检查，80的病人膈下可见到新月状游离气体影。,31,膈下游离气体,32,（四）诊断和鉴别诊断,1. 诊 断, 多数病人既住有溃疡病史； 突发上腹剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛； 体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失； X 线检查腹部有膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。,33,2. 鉴别诊断,1）急性胆囊炎 2）急性胰腺炎 3）急性阑尾炎 4）胃癌穿孔,（四）诊断和鉴别诊断,34,（五）治 疗,1. 非手术治疗,（1）适应证：一般情况良好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限或穿孔已封闭者。 （2）方法：持续胃肠减压； 静脉输液； 应用抗生素； 应用制酸药物：H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂。,35,（1）单纯穿孔缝合术：适合于穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术者。 （2）彻底性溃疡手术：即胃大部切除术。适合于病人一般情况较好，穿孔时间在8小时以内，或超出8小时，腹腔内污染不严重，有穿孔、幽门梗阻或出血史者。,2. 手术治疗,36,胃十二指肠溃疡急性穿孔 单纯穿孔缝合术,37,胃十二指肠溃疡急性穿孔 单纯穿孔缝合术,38,Billroth式,胃大部切除术,Billroth式,39,胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃穿孔多见于胃小弯窦部。 临床上以突发上腹剧烈疼痛，迅速波及全腹，常伴有轻度休克症状为特点。查体有明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失。X 线检查膈下有游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。可采用非手术及手术方法治疗。,小 结,40,【教学目的和要求】,（一）了解胃及十二指肠的解剖； （二）熟悉胃及十二指肠溃疡急性穿孔的病因病理； （三）掌握其临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。,41,三、胃十二指肠溃疡大出血,42,三、胃十二指肠溃疡大出血,概念：胃十二指肠溃疡患者大呕血或排柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克状态，称溃疡大出血。 大出血一般是指失血速度较快的出血，每分钟出血在1ml以上；短期内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。,43,（一）病因病理,溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多为动脉出血。胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命性的动脉破裂大出血。 胃十二指肠动脉破裂急性大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克。,44,胃小弯溃疡,十二指肠球部后壁溃疡,出血的好发部位,45,（二）临床表现,呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。 呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。,1. 主要症状：,46,（1）极少量出血，一般无明显体征。 （2）失血量400ml以上，有循环代偿现象。 （3）失血量800ml以上，可出现明显的休克体征。,2. 主要体征：,3. 实验室检查,定期进行RBC计数、HGB及HCT测定。,（二）临床表现,47,（三）诊断与鉴别诊断,1. 诊断：有溃疡病史者，发生呕血与黑便即可诊断。 2. 鉴别诊断 应激性溃疡出血 胃癌出血 食管静脉曲张破裂及食管炎出血 胆道出血 贲门粘膜撕裂综合征,48,（四）治 疗,1. 补充血容量； 2. 留置鼻胃管、持续胃肠减压； 3. 急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血； 4. 止血、制酸药物及生长抑素的应用； 5. 急症手术止血。,49,纤维胃镜,三、胃十二指肠溃疡大出血,50,动脉造影,三、胃十二指肠溃疡大出血,51,5. 急症手术止血手术指征：,出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内（68小时）需要输入较大量血液（800 ml）方能维持血压和HCT者； 年龄在60岁以上伴动脉硬化症者； 近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；,52,5. 急症手术止血手术指征：,正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血； 胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高 3倍，应争取及早手术； 纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。,53,急症手术方法：, 包括溃疡在内的胃大部切除。 贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，或作旷置溃疡的毕II式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。 溃疡底部贯穿缝扎止血。,54,（一）掌握胃、十二指肠溃疡大出血的临床表现； （二）熟悉诊断与鉴别诊断及治疗原则。,【教学目的和要求】,55,提问?,56,1. 男性、30岁，溃疡病史10余年，突发上腹剧疼，迅速波及全腹。检查：腹部板状强直，广泛压痛，反跳痛，肝肺浊音界消失。腹部X线透视右膈下有新月状透亮影。首先应考虑 A.急性阑尾炎合并穿孔 B.绞窄性肠梗阻 C.急性胆囊炎合并穿孔 D.胃十二指肠溃疡急性穿孔 E.急性出血坏死性胰腺炎,复习题,57,复习题,2.胃十二指肠急性穿孔时施行非手术疗法最关键的治疗措施为（ ） A.禁食 B.胃肠减压 C.补液、输血 D.针刺、中药 E.选用抗菌素,58,3.胃、十二指肠溃疡急性穿孔诊断中哪项是不正确的? A.均有溃疡病史 B.突发性上腹部剧烈疼痛、播散到全腹可伴休克 C.全腹板样强直、压痛、反跳痛 D.80%病例X线检查有膈下游离气体 E.75%病例肝浊音界缩小或消失,复习题,59,4. 简述胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗及手术治疗的方法。 5. 简述胃及十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊断与鉴别诊断。,复习题,60,6. 上消化道大出血可表现为呕血或黑便主要取决于： A 胃肠蠕动情况 B 出血部位的高低 C 病变的性质 D 凝血机制 E 出血的速度和量,复习题,61,7. 呕血一次，柏油样大便3天，过去有上腹饥俄痛史，夜间痛醒，呕血后腹痛消失，诊断应考虑为 A.门静脉高压症 B.胃、十二指肠溃疡 C.胃癌 D.肝胆疾病 E.出血性胃炎,复习题,62,8.胃十二指肠溃疡因所在的位置和血管关系密切，故最易引起大出血的部位是 A.胃贲门部溃疡 B.幽门溃疡 C.十二指肠球部后壁溃疡 D.胃浅表性溃疡 E.胃多发性溃疡,复习题,63,复习题,9. 胃、十二指肠溃疡大出血需与那些疾病进行鉴别？ 10. 胃、十二指肠溃疡大出血的治疗方法是什么？ 11. 胃、十二指肠溃疡大出血临床检查需动态观察那些指标？,64,THE END,65,四、瘢痕性幽门梗阻,66,四、瘢痕性幽门梗阻,幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。,溃疡引起的幽门梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。前两种梗阻是暂时性的，后者是永久性的。,（一）病因和病理,67,1、痉挛性：由于溃疡及炎症刺激所形成的反射性痉挛，属功能性梗阻。 2、水肿性：炎症水肿所致，属功能性。 3、瘢痕性：瘢痕收缩所致，属器质性。,（一）病因和病理,68,瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，最初是部分性梗阻，由于同时存在痉挛或是水肿使部分性梗阻渐趋完全性。初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层肥厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动消失。胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡。导致营养障碍、脱水、电解质紊乱和酸碱失衡（低钾低氯性碱中毒）。,（一）病因和病理,69,（二）临床表现,1、症状：主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。 特点是： 呕吐量大；呕吐物为宿食，酸臭味 呕吐物内不含胆汁；吐后舒适感 ； 常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。,70,2、体征： 上腹隆起； 可有胃蠕动波； 有振水音； 消瘦，皮肤干燥，弹性消失。,（二）临床表现,71,（三）诊断和鉴别诊断,（1）有溃疡病史； （2）典型的胃潴留及呕吐特征； （3）X线稀钡造影：正常4小时排空，梗阻时6小时仍有25%钡剂存留或24小时仍有钡剂。,1. 诊断,72,（1）痉挛水肿性幽门梗阻 （2）十二指肠球部以下的梗阻性病变 （3）胃窦癌所致幽门梗阻,2. 鉴别诊断,（三）诊断和鉴别诊断,73,（四）治 疗,1. 瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应症 术前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃管以生理盐水洗胃，直至洗出液澄清。纠正贫血与低蛋白血症；改善营养，维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。 2. 手术以胃大部切除为主,74,【教学目的和要求】,（一）熟悉瘢痕性幽门梗阻临床表现与诊断； （二）熟悉其治疗原则 。,75,五、手术方式及注意事项,76,手术方式有胃大部切除术和迷走神经切断术两大类。 （一）胃大部切除术：包括胃切除及胃肠重建两大部分。胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除。后者即胃大部切除术。,五、手术方式及注意事项,77,（一）胃 切 除 术,78,切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少； 切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌； 切除了溃疡本身及好发部位。,胃大部切除治疗 胃十二指肠溃疡的原理,79,1胃大部切除范围 胃的远侧 2/33/4包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。胃切除不应少于60。,（一）胃 切 除 术,80,2溃疡病灶的处理：病灶应予以切除 3吻合口的位置与大小：胃空肠吻合口可置于横结肠前或横结肠后。胃空肠吻合的以34cm （ 2横指）大小为宜。 4近端空肠的长度与走向：结肠后术式要求近端空肠的长度从 Treitz 韧带至吻合口的长度在 6 8cm， 结肠前术式近端空肠以 810cm为宜。,（一）胃 切 除 术,81,Billroth式,胃大部切除术,Billroth式,Roux-en-Y吻合,82,胃大部切除术,83,（1）霍氏法 （2）波氏法 （3）莫氏法 （4）艾氏法,国内几种常用的毕式 胃大部切除术,84,A、霍夫曼（ Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯； B、波尼亚氏（ Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯； C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯； D、艾森伯格氏（ Eiselsberg ）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯。,国内几种常用的毕式 胃大部切除术,85,胃大部切除术手术步骤（一）,86,胃大部切除术手术步骤（二）,87,胃大部切除术手术步骤（三）,88,CT,结肠前行胃空肠端侧吻合,89,全 胃 切 除 术,90,近端胃大部切除术,91,（二）胃迷走神经切断术,（1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断术,92,六、术后并发症,93,1. 术后胃出血 2. 胃排空障碍 3. 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 4. 十二指肠残端破裂,（一）术后早期并发症,94,术后胃出血,六、术后并发症,95,十二指肠残端破裂,六、术后并发症,96,胃肠吻合口破裂,六、术后并发症,97,5. 术后梗阻,输入袢梗阻： a.急性完全性输入袢梗阻 b.慢性不完全性输入袢梗阻 吻合口梗阻 输出袢梗阻,（一）术后早期并发症,98,输入袢梗阻,5. 术后梗阻,吻合口梗阻,输出袢梗阻,（一）术后早期并发症,99,（二）远期并发症,1）碱性反流性胃炎 2）倾倒综合征 ：早期倾倒综合征 晚期倾倒综合征 3）溃疡复发 4）营养性并发症 ：体重减轻 贫血 腹泻与脂肪泻 骨病 5）迷走神经切断术后腹泻 6）残胃癌,100,残胃癌,101,【教学目的和要求】,（一）熟悉胃、十二指肠溃疡病的手术适应症； （二）了解胃及十二指肠溃疡病的手术方式、术式选择； （三）熟悉胃，十二指肠溃疡病术后并发症（近期）及其处理。,102,提问?,103,1.女性、40岁，十二指肠溃疡病史多年，近二个月来食后饱胀，每日傍晚呕吐大量胃内容物，酸臭无苦味，首先应想到 A.十二指肠溃疡急性发作 B.晚期胃窦癌 C.瘢痕性幽门梗阻 D.肠系膜上动脉压迫综合征 E.幽门痉挛,复习题,104,2.下述胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床特点中，哪项是不符合的? A.呕吐量大、多发生于下午和傍晚 B.呕吐物中含食物和胆汁 C.呕吐物有酸臭味和宿食 D.有胃型和胃蠕动波 E.消瘦、脱水、低氯低钾性碱中毒,复习题,105,复习题,3. 幽门梗阻分几种类型？ 4. 瘢痕性幽门梗阻的治疗方法是什么？5. 瘢痕性幽门梗阻引起