论我国商业健康保险发展的问题研究(ppt 20页)

论我国商业健康保险发展的问题研究第一章 导言2一、选题背景2（一）萌芽阶段2（二）初步发展阶段2（三）快速发展阶段3（四）专业化经营阶段3二、选题意义3第二章 我国商业健康保险发展的环境4一、商业健康保险发展的政策环境4（一）商业健康保险发展得到政策支持4（二）明确商业健康保险的社会保障地位5二、商业健康保险发展的经济体质环境5（一）经济发展为商业健康保险发展创造条件5（二）完善经济体制有利于商业健康保险的发展5三、商业健康保险发展的医疗体质环境5（一）我国的医疗系统发生巨大改革5（二）医疗系统的改革给商业健康保险发展带来动力6四、商业健康保险发展的社会需求环境6（一）我国经济发展推动社会对商业健康保险的需求6（二）广大人民对商业健康保险的认识提高6第三章 我国商业健康保险发展的现状6一、商业健康保险的基础得到进一步夯实，行业有效供给能力和防风险的能力得到提高7(一) 覆盖人群逐步扩大，规模迈上新台阶。7（二）市场主体不断增加，市场体系不断完善7（三）产品供给日益丰富。7二、服务领域断拓宽，积极服务于医疗保障体系建设8（一）积极参与新型农村合作医疗试点。8（二）积极参与城镇职工补充医疗保险。8（三）积极参与医疗救助试点。9三、理论研究取得突破，发展思路逐步清晰9（一）商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分。9（二）中国商业健康保险发展处于初级阶段。9（三）商业健康保险应专业化发展。10四、商业健康保险监管框架初步形成，行业防风险能力得到有效提高10（一）以监管促发展，用发展的思路实施监管。10（二）以风险作为监管核心，构造防范风险的五道防线。10（三）加强健康保险专业监管，充分调动其他监管力量。10第四章 中国商业健康保险发展存在的问题及原因分析11一、政策和法律等外部环境还不够完善11（一）缺少优惠政策及法律制定11（二）微观层次上法律不完善11二、保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要12三、商业健康保险缺少专业化经营12（一）在人才资源方面缺乏专业人才。12（二）在经营上缺少专业化管理。12四、商业健康保险的产品监管政策不到位13（一）统一备案制度缺少灵活性13（二）与医院合作模式没有形成“风险共担、利益共享”。13第五章 完善我国商业健康保险发展的路径14一、国家要给予商业健康保险更多的政策支持14（一）国际上对健康保险的政策支持情况14（二）我国对商业健康保险的政策支持措施14二、设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系15（一）商业健康保险产品的作用15（二）完善健康保险产品的措施15三、积极进行商业健康保险专业化经营运作的探索15（一）人才培养是健康保险专业化发展的关键。15（二）要建立专业化的信息管理系统。16四、完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制16（一）选择定点医院。16（二）选择合同医生。16（三）随机审查医疗服务。16（四）大力推进医疗服务提供者的网络建设。17（五）实现“风险共担、利益共享”的统一体。17五、强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境17(一) 鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作。17（二）鼓励保险公司与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调。17（三）政府对保险人经营商业健康保险进行管理。17（四）保险公司要建立专门的核保和核赔体系。18（五）提高保险业监管水平，加强国际保险监督合作。18第六章 小结18【论文摘要】随着我国国民经济快速健康发展，医疗保险制度改革的逐步深化，人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，花钱看病、投保买健康的观念将逐渐被人们所接受，这样我国商业健康保险的发展将有广阔的市场。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后，存在不少问题。分析我国商业健康保险市场的发展现状与不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。【论文关键词】商业健康保险；保险政策；保险产品；保险专业化经营；保险监管；发展问题；解决对策第一章 导言一、选题背景健康保险属于商业保险中人身保险的一个项目，中国的健康保险是从1982年开始出现的，至今已经有二十多年的历史了。我们可以将这段时期分为健康保险的萌芽阶段、初步发展阶段、快速发展阶段和专业化发展阶段等四个阶段。（一）萌芽阶段在我国1982年恢复保险业务到1994年划分为我国保险业发发展的萌芽阶段，此时中国保险公司开始经营简易人身保险，养老年金保险，团体人身意外伤害等人身险。于此同时，在1982年试点成功后于1983年一月，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”。 据现在有关资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务。（二）初步发展阶段进入20世纪90年代后，1994年到1998年为我国商业健康保险发展的初步阶段。此时国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平不断提高，收入大幅度增加。社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。从社会医疗保障制度改革来看，传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间。从保险业内部来看，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在。平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，各保险公司在提高服务水平的同时，也积极吸取国外经验，积极开发新产品。外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，客户在保险公司和产品方面有了更多的选择。（三）快速发展阶段1998年到2004年为我国商业健康保险的快速发展阶段。最大的变革是1998年12月25日，国务院颁发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间中国健康保险业务得以快速发展。在经营主体上，财产保险公司经营短期健康险业务，在一定程度上可以不断挖掘健康保险市场的潜力，促进健康保险市场的繁荣，同时也能更好地满足消费者的健康保障需求。在监管方面，中国保监会颁布了人身保险新型产品精算规定、人身保险新型产品精算规定其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟。（四）专业化经营阶段伴随2002年，中国保监会大力推广健康保险专业化经营理念；2003年底，中国保监会颁布关于加快健康保险发展的指导意见；2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建不以经营寿险业务和财险业务为主，而专注于健康保险业务；2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康（由阳光健康更名而来）、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业；2006年6月，国务院下发的国务院关于保险业改革的若干意见，该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展；2006年8月，中国保监会颁布第一部专业化监管规章健康保险管理办法，该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准。这些都推进中国特色的健康保险专业化经营道路。促进中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐二、选题意义近几年，商业健康保险的发展得到了党中央、国务院的高度重视。2002年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险做出重要批示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。”商业健康保险是商业保险经营的重要领域和新的增长点，是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系，促进和谐社会构建具有重要作用。医疗保障是世界性的难题，尤其是对于像中国这样一个“未富先老”的发展中国家，政府没有足够的能力为所有人口的医疗保障提供足够的资金支持。因此在这种缺乏有效的可以覆盖所有人口的社会医疗保险制度的情况下，通过政府充分利用好市场机制，发挥好政府与市场两种资源配置方式的作用，促进商业健康保险的发展是最好的办法。促使商业保险的社会管理职能，为政府服务，为经济社会的发展服务。这需要改善商业健康保险发展的外部环境，同时也要不断提高商业保险的经营管理水平。在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，人民群众日益增长的健康保障需求，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。目前健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。但是在我国商业健康保险的发展也存在不少问题，为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，对我国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题及造成的原因，并针对问题并提出了商业健康保险应采取的经营和发展策略。期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。第二章 我国商业健康保险发展的环境从国际上看，各国纷纷进行健康保障制度改革，不断调整政府和市场在保障体系中的角色，政府积极运用市场机制加强宏观调控，鼓励和支持商业保险公司竞争经营，推动商业保险发挥更大的作用。在我国，党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做出重要指示。并伴随经济的发展，医疗体质的改革，社会需求的提高，商业健康保险迎来了一个大发展的好时机。一、商业健康保险发展的政策环境（一）商业健康保险发展得到政策支持近几年，我国商业健康保险的发展得到了党中央、国务院的高度重视。保险业加紧了对健康保险的研究，大胆创新，勇于尝试，在实践中积累了丰富的经验。2002年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险做出重要批示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。（二）明确商业健康保险的社会保障地位2006年下发的国务院关于保险业改革发展的若干意见中明确了商业保险在社会保障体系中的地位，并为保险业的发展指明了方向和道路。同时中国保监会也积极沟通协调，为健康保险发展争取良好的外部环境。这些都为中国商业健康保险的提供了难得的机遇，促进快速商业健康保险的快速发展。二、商业健康保险发展的经济体质环境（一）经济发展为商业健康保险发展创造条件在经济快速发展的环境中，完善市场经济体制为商业健康保险发展提供了良好的发展契机。党的“十六大”报告明确指出全面建设小康社会的目标“社会保障体系比较健全，社会就业比较充分，家庭财产普遍增加，人民过上更加富足的生活”同时指出社会稳定和国家长治久安的重要保证是建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系。（二）完善经济体制有利于商业健康保险的发展当前在我国市场经济体制正在逐步完善的过程中，社会保障制度的建设也在加速进行，发展商业健康保险是社会保障制度健全的关键。作为社会保障体系的重要组成部分，完善经济体系为商业健康保险提供了良好的发展契机。三、商业健康保险发展的医疗体质环境（一）我国的医疗系统发生巨大改革医疗系统正面临着巨大的改革，国务院已经加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，医院将逐步走向市场化，医疗资源与药品资源将得到更合理的配置。（二）医疗系统的改革给商业健康保险发展带来动力通过发展商业健康保险，加强商业健康保险与医疗服务提供者的合作，不仅可以建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制，控制经营成本和医疗费用，改进中国的医疗服务提供者与健康险经营机构不存在直接的经济利益和行政隶属关系，而且提高健康保障体系的管理效率，完善医疗保险的风险控制体系，而且可以针对不同地域、不同人群，提供多样化和个性化服务产品，满足多元化健康保障需求。因此，大力发展医疗卫生体制的改革加快了医保合作的步伐，同时为健康保险发展带来了巨大的现实动力。四、商业健康保险发展的社会需求环境（一）我国经济发展推动社会对商业健康保险的需求近十年来，中国经济保持持续增长态势。在改革开放25年来，我国的经济平均年增长速度超过9，接近世界平均水平的3倍，经济的快速发展，人民生活显著改善，总体达到小康水平。于此同时伴随着居民收入水平的不断提高，人民群众对健康保险的意识也逐步增强，对健康保障的需求也日益高涨。（二）广大人民对商业健康保险的认识提高现在人们已经不再仅仅满足于简单的疾病医疗等服务，而是刚关系对预防保健、健康教育、医疗指导等综合服务，国务院发展研究中心在全国50个城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77，在人身险各类业务中居第一位。社会大众的健康保险需求大幅增强，成为健康保险快速发展的内在要求。因为大力发展商业健康保险，不仅可以满足人们日益增长的健康保障需求，还可以有效提高全民健康素质和生活质量。第三章 我国商业健康保险发展的现状商业健康保险本质上是一种解决医疗费用支付的融资方式，是一种“分散风险、互济互助”的保障制度。在医疗保障问题上，充分发挥商业健康保险的作用是众多的解决方法之一。健康保险具有旺盛的市场需求和巨大的市场潜力，完全可以成为千家万户关注、百姓大众需要的保险险种。此外，健康保险着眼于增进投保人群的健康水平和生活质量，发展健康保险有利于实践以人为本的宗旨，有利于发挥保险业促进社会和谐发展的天然职能。一、商业健康保险的基础得到进一步夯实，行业有效供给能力和防风险的能力得到提高(一) 覆盖人群逐步扩大，规模迈上新台阶。据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年以来，商业健康保险取得较快发展，2002年以来年均增速为37，远远高于同期GDP和保险业整体的发展速度。自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37. 19亿元和59.42亿元，大大高于上年26 .75亿元的月均保费收入水平。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。（二）市场主体不断增加，市场体系不断完善根据修改后的保险法。从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使有资格经营健康保险的主体增加到50家以上，提供的医疗健康保险产品种类已经超过300种。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康、平安健康、瑞福德健康和昆仑健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。目前中国的健康险市场依然是以寿险公司为主导。（三）产品供给日益丰富。1992年，健康保险产品仅有70余种，至2003年底已经超过300种，到2005年健康保险产品近千种，涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。在重多险种中医疗保险和疾病保险是主要的产品类型。并且保险公司还开展了健康管理服务，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。例如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。保险产品发展到现在，目前我国的健康保险产品除了传统的重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险外，在此基础上保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域，健康保险产品的供给日益丰富。二、服务领域断拓宽，积极服务于医疗保障体系建设随着更多的人选购商业健康保险产品和对健康险保障层次的不断提高，客户希望所购买的优质产品、包含有优质服务和附加值服务的期望度也更加突出了。（一）积极参与新型农村合作医疗试点。2003年1月国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见，保险业积极响应国家的号召，积极稳妥地参与新型农村合作医疗试点工作。经过几年的发展，在一定程度上证明，保险公司参与新型农村合作医疗主要有下列优势：（1）有利于建立“管办分离”运作机制，提高新型农村合作医疗运行效率。（2）有利于发挥保险公司专业优势，加强风险管控。（3）有利于形成资源共享机制，降低政府成本。（4）有利于发挥保险公司服务优势，提高对农民的服务水平。（二）积极参与城镇职工补充医疗保险。在补充型医疗保障层面，商业保险发挥主导作用，提供更多的保障产品和更高的保障程度，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个国家医疗保障体系。根据调查结果来看，政府可以有效利用市场手段，借助商业保险公司的社会管理职能实现补充医疗保险的管理。通过招标的方式把补充医疗保险交由商业保险公司运作，利用商业保险公司的人力和技术解决社会医疗保险的管理难题，这样做取得了明显效果：（1）减轻了财政的压力，节约了人力资源。（2）优化了医疗资源的配置，减少了医疗资源的浪费，医疗费用得到有效的控制。（3）加强了对医疗机构的管理。（4）社保部门吸取保险公司经营补充医疗保险的经验，将商业保险公司的专业化、市场化的运作机制运用到基本医疗保险管理上，促进全市基本医疗保险管理的规范化和科学化，增强医疗保险体系抵抗风险的能力。 (5 ) 提高了居民的保险意识。（三）积极参与医疗救助试点。2005年，健康保险不仅开展纯粹商业保险业务、积极配合社会医疗保险、发展补充医疗保险，还参与到社会救助领域。使原有的民政疾病救助制度转变为“政府出资投保、民政部门管理、保险公司运营”的保险制。无论是太平洋人寿的江阴模式和厦门模式、新华人寿的北京模式和天津模式，还是中国人寿的云浮模式和新乡模式、平安的锦州模式，这些试点的工作开展都是中国商业保险公司经营健康保险业务的重要探索，为中国商业健康保险的发展积累了宝贵的数据和经验。三、理论研究取得突破，发展思路逐步清晰中国商业健康保险发展处于初级阶段，发达国家在商业健康保险的经营管理和社会医疗保险的商业化运作等方面已经积累了许多成功经验，也形成了相对成熟的运作模式，有许多管理方法和先进技术值得我们吸收和借鉴，我国健康保险的专业化发展道路与思路在全行业不断的研究和探索中越来越清晰。（一）商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分。商业健康保险的发展有助于解决“看病难、看病贵”问题，并且商业健康保险的发展也有利于医疗保障制度改革的顺利进行。健康保险内容多而全面，主要包括涉及医疗费用保险的住院手术保险、大额医疗费用保险，后者又包括补充医疗保险和综合医疗保险。以美国为例，目前美国是世界上商业健康保险最发达的国家之一，2006年，美国参加商业健康保险的人数达1.91亿多，占全国总人数的68.6%。（二）中国商业健康保险发展处于初级阶段。国际经验显示，一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30左右。例如，在法国，86%的人口购买商业健康保险，而在新西兰，超过90%的人口购买商业健康保险。而中国商业健康保险发展不足，在社会保障体系中的作用没有得到充分发挥。2006年，中国商业健康保险的总保费306.7亿元，其中一年期及以内的健康保险保费123.4亿元。商业健康保险占医疗卫生费用的比例为3.6%，通过这些统计数据显示，中国健康保险的发展还仅仅处于起步阶段，目前发展的速度跟不上国民经济与社会发展的要求，与全面构建和谐社会、建设小康社会的新形势还不适应。（三）商业健康保险应专业化发展。中国的商业健康保险是随着寿险的发展开始成长的，大部分的健康险产品都是作为寿险产品的附加，成为开展寿险业务的“敲门砖”。 但是健康保险在保障功能、风险评估、管理成本、核保理赔等各方面都与寿险存在显著差异。因此2006年8月，中国保监会在关于加快健康保险发展的指导意见的基础上，经过行业的认真讨论与研究，制定并下发了健康保险管理办法，该办法的具体举措有：（1）规范了健康保险专业化经营的基本条件。（2）进一步推进了产品专业化。 ( 3 ) 进一步推动健康保险专业化队伍的建设。四、商业健康保险监管框架初步形成，行业防风险能力得到有效提高2006年中国保监会颁布并实施健康保险管理办法，健康保险的监管框架和思路初步形成，行业防风险能力得到有效提高。（一）以监管促发展，用发展的思路实施监管。十五”期间，监管部门积极借鉴国际经验，紧密结合中国保险业的实际，提出了“以监管促发展，用发展的思路实施监管”的新理念。（二）以风险作为监管核心，构造防范风险的五道防线。中国保险监管部门对健康保险的监管将以风险为核心，由过去的合规型监管为主，转向治理监管、偿付能力监管与市场行为监管并重的模式, 构筑了“以公司内控为基础、以偿付能力监管为核心、以现场检查为重要手段、以资金运用监管为关键环节、以保险保障基金为屏障”的五道风险防线。（三）加强健康保险专业监管，充分调动其他监管力量。健康保险是专业性非常强的保险业务，不仅强调专业化的经营，还需要强调专业化的监管。为加强健康保险的专业化监管，中国保监会颁布并实施了健康保险管理办法。但是，仅仅依靠保监会单方面的力量还是不够的，监管部门在加强自身建设的同时，还将会充分调动其他监管力量的作用。第四章 中国商业健康保险发展存在的问题及原因分析综合以上分析，我国商业健康保险发展至今，在国家有关部门和各地方政府的大力支持下，并经过保险行业的努力，我国商业健康保险的发展取得了一些成绩。但总体而言，在发展中存在的不足和问题，具体来说，主要有以下几点：一、政策和法律等外部环境还不够完善（一）缺少优惠政策及法律制定商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险。虽然老百姓对商业健康保险有一定需求,但要使潜在需求转变为现实购买力，就必须有经济能力支付。现在保险产品对老百姓来说毕竟属于非渴求商品，很多人不会自行主动购买，有时需要外界因素的激励或强制。国际上很多国家都通过制定法律，要求符合规定的国民必须购买相应的商业健康保险。并为此出台了各种鼓励购买商业健康保险的优惠措施，如美国、瑞士、澳大利亚等。而我国现在的情况是，国家只针对企业职工补充医疗保险作出了相应规定，而且企业职工补充医疗也并非强制性要求，很多补充医疗计划是由社保机构来承办，我国现在的这种政策法规不能促使我国商业健康保险发挥有效的作用。（二）微观层次上法律不完善我国现在对保险行业提倡加快发展商业健康保险业务，大力加强商业健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的商业健康保险发展规则。目前，我国商业保险尽管在宏观的层面上已经具备了一定的法律基础，但是微观层次上的法律不完善，一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展。在对涉及医疗保险的诉讼案件，法庭往往可能作出有利于投保人的判决，保险人以法律手段化解信息不对称问题的意图也因此可能受挫，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。因此信息的不对称是保险业永远的难题，特别对健康保险来说，逆选择和道德风险带来的困扰尤其大。总的来看，保险人往往处于不利地位，在在利用保险合同保护自己利益时，也因为保险法对健康保险相关规定的空缺而使保险人利益受到损害。二、保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要根据我国健康保险发展的现状，但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。产品单一、同质性严重。市场供求矛盾突出。现在，随着城乡居民收入的增长，花钱买健康成为消费潮流，购买富有个性化的医疗险，一是为自己负责，结合已有的基本医疗获得双重保障；。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，伴随着全新的、供人们精神享受和物质享受商品的出现,新的风险也应运而生。因此从产品整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样，市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切，另一方面保险公司有效供给严重不足。三、商业健康保险缺少专业化经营商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的专业人才队伍和专业化经营。我国商业健康保险在专业化建设方面比较薄弱，亟待加强。（一）在人才资源方面缺乏专业人才。由于健康保险行业涉及医学、保险和管理等多个领域以及特殊经营方式产生了对展业、精算、承保、投资、理赔等特殊人才的需求。而我国停办国内保险业务达20年之久所带来的一个直接严重后果是保险人才培养的断层。目前保险公司的培训水平很有限,相应的院校师资力量薄弱、素质不高、教材陈旧、教学手段落后等问题,都使得保险业的人才不能很好的满足快速发展的需要。导致在医疗保险管理人员、精算管理、险种开发、核保理赔和健康保险专业营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。（二）在经营上缺少专业化管理。现在商业健康保险公司的保险条款不严谨、不完善,公司实务操作不规范的、在公司管理上随意性大,、缺乏统一的标准。这些正是由于对保险公司在战略层面对专业化经营认识不够，认为目前专业化经营条件不成熟，认为健康保险必须依赖寿险业务才能生存，必须给予市场垄断才能实现专业化，成立专业化健康保险公司或者专门健康保险管理部门就是健康保险专业化经营。其实，专业化的核心是根据健康保险风险特点建立与之相适应的经营管理模式，必须踏踏实实、长期投入、夯实基础。保险公司缺乏清晰的专业化经营理念，不愿投入资源加强专业化经营的基础建设，如此形成恶性循环，很难实现具有中国特色健康保险专业化经营模式。专业化经营还需知难而上。四、商业健康保险的产品监管政策不到位我国现在已经加入了世贸组织，保险业正面临巨大的挑战和机遇，但是目前我我国保险公司在备案制度与医院合作模式监管政策不到位，因此抑制了商业健康保险的市场拓展。（一）统一备案制度缺少灵活性现在我国各保险公司的健康保险产品的条款和费率都是采用由总公司报保监会统一备案的制度，这样制度的报备条款和费率都缺少弹性。健康保险对地域性的要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，发生各种疾病的概率和医疗费用水平都不同，所以当发生理赔事件时，相应的保险责任、免赔额限度等保单要件要求也就不尽相同。保险公司现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，很难完全适应当地的情况，不容易得到市场的认同。这样会影响保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，不利于保险市场的发展。（二）与医院合作模式没有形成“风险共担、利益共享”。 中国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险与其他寿险不同，在理赔中涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前保险公司还主要依靠报销病人的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款，不能做到风险共担、利益共享，难以介入医疗服务过程，难以控制医疗费用。在医院自身的利益驱动下，对于医院的虚报医疗费用，延长住院时间等现象是存在的。在医院自身的利益驱动下，对于医院的虚报医疗费用，延长住院时间等现象是存在的，造成保险公司赔付额增大。近年来，个别保险公司也在尝试收购医院的股权，但由于投资政策限制，保险公司也不可能大量收购医院，并且不一定具备经营医院的能力，因此，如何建立与医院合作的良好模式，还需要继续探索。第五章 完善我国商业健康保险发展的路径一、国家要给予商业健康保险更多的政策支持（一）国际上对健康保险的政策支持情况商业健康保险的健康发展离不开政府的强有力的支持，国家政府应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。为商业健康保险的发展创造良好的环境。从国际经验看，鼓励商业健康保险发展的措施很多，免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴，对购买商业健康保险的单位在一定限额内允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。如美国，政府主要是通过立法或激励来促使商业健康保险的发展。在19902001年间美国有11个州通过了限制健康保险金厘定的法律。并且通过税收减免来提高商业健康保险的覆盖率。（二）我国对商业健康保险的政策支持措施目前我国政府已开始认识到商业健康保险在国家医疗保障体系中的重要地位，因此政府应在健康保险市场中发挥积极的作用，抓紧有关商业健康保险的法律法规的制定，使商业健康保险行为既受法律约束又受法律保护。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展:(1)是对保险公司经营商业健康保险业务免征营业税及利润所得税；(2)是若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；(3 )个人购买商业健康保险免征个人所得税，这里包括个人缴纳的保费和所获，取的医疗保险金，以鼓励和吸纳更多的居民个人参保；(4)是要加强法律法规的制定，营造良好的商业健康保险发展舶外部环境。与此同时保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。二、设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系（一）商业健康保险产品的作用产品是市场竞争中最重要的工具。建立完善的健康保险产品体系。开发适合群众需要的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度，以及能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。（二）完善健康保险产品的措施因此保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场，以便推出的健康险产品能够被市场所接受。在险种开发方面，应分层次推出产品：（1）针对于低收入且无保障人群，应大力推出基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；( 2)针对于享有基本医疗保障的职工人群，应推出低价格、窄范围、高保障的险种；（3）针对于较富裕的年轻群体，应推出价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种；（4）针对于高收入的中年群体，应推出高价位、保障全面的保险产品。于此同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；应重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足广大老百姓的医疗保险需求，促使商业健康保险在保险密度上更进一步。三、积极进行商业健康保险专业化经营运作的探索健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：（一）人才培养是健康保险专业化发展的关键。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等，各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养，采取多种途径培养健康险专业人才，有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。（二）要建立专业化的信息管理系统。建立专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要，而传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。因此各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。四、完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用，如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作：（一）选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容与服务规范、信誉良好的医疗机构签订合作协议。当保户来指定医院就医时,只要是属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以便切断医疗机构与患者之间的“现金流”。对于医院超过预先约定的费用标准保险公司可根据实际原因决定，如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。（二）选择合同医生。保险公司可以在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。（三）随机审查医疗服务。保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查，审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。（四）大力推进医疗服务提供者的网络建设。保险公司在针对医疗服务提供者的管理内容上，应该由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。（五）实现“风险共担、利益共享”的统一体。保险公司通过参