老年肺部感染与抗菌药物的应用.ppt

老年肺部感染 与抗菌药物的应用,北京医院 呼吸内科 李燕明,老年肺炎的流行病学,流行病学,老年肺炎分为三类： CAP（community-acquired pneumonia) NHAP( nursing home-acquired pneumonia) HAP(hospital- acquired pneumonia) “Pneumonia is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged”,William Osler 1892,流行病学,肺炎是感染相关死亡的最常见原因； USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人； USA：1992年较1979年，65岁者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100 000 209.1/100 000 UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人；,ATS CAP guidelines 2001,流行病学,肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍 往往是另一种致死疾病的晚期合并症 60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。 “肺炎是老年人的自然终点 ”,肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升,老年肺炎 发病机制和危险因素,发病机制,宿主因素 共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基础肺脏功能下降 粘膜清除功能减退 有效咳嗽减少，隐性吸入增加 差异：遗传因素，慢性疾病,发病机制,环境因素： 家中：39% 养老院：20% 慢性病房：4060% 病原：寄植,相关危险因素,COPD 糖尿病 充血性心衰 肾功能不全 恶性肿瘤,冠心病 神经系统疾病 慢性肝病 支气管哮喘,慢性的基础疾病main risk factor，住院的CAP老年患者6091%患一种或多种基础疾病,相关危险因素,口咽部寄植 吸入 粘液纤毛清除能力下降 养老院 宿主免疫防御机制受损 镇静催眠药物 近期住院 气管插管 留置胃管 吸烟、酗酒 基础健康状态不良 近期手术,老年肺炎的病理特点,北京医院资料,19932001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率为52.7%。 肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。 肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率29.7%。 肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率40.2%。,老年肺炎的临床表现,不典型四个“I”,活动受限 Immobility 稳定能力下降 Instability 便失禁 Incontinence 意识障碍 Intellectual Inpairment 这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现,多发生于基础疾病之上 原发肺炎的临床表现可不典型 常首先出现消化系统和神经系统症状 起病隐袭,病情进展快 病变吸收缓慢 易误诊和漏诊,临床表现特点,经典的吸入性肺炎 -Mendelsons综合征,一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。 若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染。 神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。,王厚东等. Chest 1998,114(5):1496,Cough reflex in night,隐匿性吸入性肺炎,直接原因：咽喉功能减退或受抑制。 临床线索： 咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。 痰中P物质与对照组比明显减低。 直接证据：氯化碘111标记 老年肺炎者：肺部放射性增高71% 对照组：阳性率为10%。 危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、 食道功能减退、鼻饲,老年肺炎的X-线表现,老年肺炎的病原学特点,欧洲41项CAP病因学荟萃分析,致病菌 门诊(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13) 肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7 流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1 军团菌 1.9 4.9 7.9 肺炎支原体 11.1 7.5 2 肺炎衣原体 8 7 金葡菌 0.2 1.4 7.6 卡他莫拉菌 0.5 2.5 G肠杆菌 0.4 2.7 7.5 病毒 11.7 10.9 5.1 不明原因 49.8 43.8 41.5,Eur Respir J 2002,20:suple 36,HAP 病原学,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,HAP病原分布,铜绿假单胞菌 21% 金黄色葡萄球菌 20% 其它革兰阴性杆菌 35% 念珠菌属 6%,Adapted from Crit Care Med. 1999;27:889.,2002年5地区肺链对青霉素的耐药性,1) 王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160,2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性,1) 王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160,S. aureus,Penicillin,1950s,Penicillin-resistant,S. aureus,Evolution of Drug Resistance in S. aureus,MRSA,VRE,Non-ICU Patients ICU Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,3rd generation cephalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae,Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,Non-ICU Patients ICU Patients,老年肺炎的诊断,肺炎的临床处理方法,分级治疗,是肺炎 评价危险因素,评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析,呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸,老年肺炎的诊断困难,临床表现不典型 辅助检查受限 微生物学方面,漏诊、误诊、过诊,重症肺炎的诊断标准,意识障碍 R30次/分 PaO260mmHg, PaO2/FiO2300 或需机械通气治疗 BP90/60mmHg 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 少尿，20ml/h 或80ml/4h ,或出现急性肾衰需透析治疗,老年肺炎的治疗原则,治疗目的,个案治疗成功 避免和减少不良反应 抑制耐药产生 卫生经济学,针对正确诊断的疾病 选用正确的药物 确定正确的用药剂量和 疗程,Right drug at the right dose for the right duration in the right disease,追 求,老年肺炎的治疗困难,缓慢吸收的肺炎 慢性细菌性肺炎 机化性肺炎 X-线阴性 多发小脓肿 真菌性肺炎,CAP的治疗,第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类 内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类 新喹诺酮类 联合抗厌氧菌药物,HAP的治疗,早发 第二代或第三代头孢菌素 内酰胺类/酶抑制剂 喹诺酮类,晚发 抗绿脓的内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类 必要时加用万古,预防,流感疫苗 肺炎疫苗 改善脑血流，肺病医脑 改善咳嗽和吞咽反射,防治胃食道反流 减少口咽部菌量 其它增强免疫治疗 护理,老年人抗菌药物的应用,人体,细菌,抗菌药物,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐,药,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人体、抗菌药物和细菌的相互关系,天然PG、PV 青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林 广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄 一代：头孢唑啉、头孢拉定 -内酰胺类 头孢菌素 二代：头孢呋辛、头孢克洛 三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四代：头孢吡肟、头孢匹罗 头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇 非典型 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 -内酰胺类 单环类：氨曲南 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 AMO/CLA等,-内酰胺类临床使用最广泛的抗菌药物,头孢菌素,第一代头孢特点： 抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。 对-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。 对肾脏有一定毒性 第二代头孢特点： 对G+菌作用第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。 肾毒性第1代头孢。,第三代头孢菌素,抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。 对肠道细菌活性很强； 某些制剂如：他定，能覆盖绿脓； 不能覆盖肠球菌。 不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性,头霉烯类抗生素,厌氧菌 ESBL,三种酶抑制剂的比较, 内酰胺酶抑制剂复方,阿莫西林 / 克拉维酸 替卡西林 / 克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦,单环类,以氨曲南为代表 绿脓杆菌在内的需氧革兰阴性菌的窄谱抗生素。 疗效与第三代头孢烯的头孢噻肟和头孢他啶相似。 其优点是不良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率极低。,碳青霉烯类,广谱、高效、耐酶 对绿脓杆菌在内的需氧G-杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌以及需氧G+菌 是有效的酶抑制剂，特别是对典型内酰胺产Ampc酶和ESBL酶耐药的革兰阴性杆菌尤为有效。 常作为混合感染或病原菌不明的严重感染的目标治疗或经验治疗 对MRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体等非典型感染亦无效。,大环内酯类抗生素,作用机制：抑制细菌蛋白合成和肽链的延伸 有很强的细胞内穿透作用。 抗菌谱： 革兰氏阳性菌：MSSA、表葡、肺炎链球菌 革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感 嗜血杆菌、莫拉氏菌属等 非典型病原体：军团菌属、肺炎支原体、衣原体 其他： 博氏疏螺旋体、 Hp、MAC,氨基糖苷类抗生素,作用机制：影响蛋白质合成；造成细菌胞膜缺损。 抗菌谱： 需氧 G-杆菌强杀菌。大观霉素对淋球菌高度有效。 G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常与-内酰胺类药合用，奈替米星活性较强。 奴卡氏菌、分支杆菌有效。 厌氧菌：无效。 不良反应： 耳毒性（前庭， 耳蜗功能损害） 肾毒性：,喹诺酮类抗菌药物,抗菌机制：抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA复制 良好的药代动力学过程：分布广、组织浓度高，T1/2较长，血浆旦白结合率低、生物利用度高。 不良反应 胃肠道。 CNS反应，CNS兴奋表现。 幼年动物软骨组织损害、关节痛。 肝、肾功能损害，WBC，血小板、光敏反应、Q-T间期延长、肌腱炎、药物相互作用等。,几个重要的概念,MIC：体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。 T1/2：体内药量或血药浓度下降一半所需要的时间 Cmax：用药后所能达到的最高血浆药物浓度。 药-时曲线下面积: AUC：指血药浓度-时间曲线下所围成的面积，其数值越大，表示进入体内的药量越多 抗生素后效应（PAE)：指细菌与抗生素短暂接触后在被清除的情况下细菌生长仍受抑制的现象,PK/PD重要参数,TMIC：抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间 Cmax/MIC：血药浓度峰值与MIC比值 AUC/MIC：血药浓度-时间曲线下面积与MIC比值,不良反应,肝脏损害： 肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类； 胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。 肾脏损害： 氨基糖苷类，与剂量和病程有关。 新霉素卡那霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。 多粘菌素类、抗真菌类、两性霉素，万古霉素都有较强肾毒性； 磺胺类：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基异恶唑。,不良反应,神经系统损害 氨基糖苷类： 1 耳毒性：前庭功能损害，主要表现为眩晕和平衡失调 耳蜗神经损害，造成耳聋， 2 神经肌肉传导阻滞作用等。 大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的“青霉素脑病”。 四环素可致良性颅压增高症。 亚胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹诺酮类药物，已有惊厥和诱发癫痫的报道。,不良反应,消化道反应： 最为常见，几乎所有药物均可出现 多表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等 肠道菌群紊乱及二重感染 血液系统损害： 氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成，甚至再障 溶血性贫血：青霉素类、头孢菌素类、氯霉素及两性霉素等 抑制肠道细菌而致维生素K合成障碍而致出血。,不良反应,过敏反应 过敏性休克：多见于青霉素类及链霉素 溶血性贫血：青霉素类及头孢菌素类均能引起，少见 血清病反应：多见于青霉素类；血管神经性水肿；药物热 接触性皮炎：最常见的不良反应，青霉素类