西医药理学第十六章抗心绞痛药.ppt

第十六章 抗心绞痛药,2019/6/25,西医药理,2,心绞痛 冠状A供血不足引起的暂时性心肌缺血综合症，最常见原因是动脉粥样硬化。 心绞痛类型： 1.稳定型心绞痛 （劳累或情绪激动） 2.不稳定型心绞痛 （不定时的频繁发作） 3.变异型心绞痛 （冠状动脉痉挛）,2019/6/25,西医药理,3,心绞痛发作的病生机制：,心肌血氧供需失衡,耗氧,供氧,2019/6/25,西医药理,4,决定心肌供O2与需O2的因素,2019/6/25,西医药理,5,抗心绞痛药的作用机制： 心肌供O2， 心肌耗O2 （1） 舒张冠状A （2） 解除冠A状痉挛 （3）心前、后负荷心室舒张末期压力心内膜下血流 （4）心率冠状A血流灌注时间 （5）抑制或消除血栓的生成,2019/6/25,西医药理,6,常用药物：,1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油 2.受体阻断药：如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕米等,2019/6/25,西医药理,7,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。 【体内过程】 1.口服时首关消除显著, 生物利用度仅为8 ; 舌下含服极易吸收，生物利用度可达80 ，含服后12min即可起效，疗效持续2030min，t1/2为24min。 2.在肝脏代谢后自尿排出。,2019/6/25,西医药理,8,【药理作用】,1. 扩张外周血管，减少心肌耗氧量 舒张V回心血量（前负荷）心室容积 室壁张力耗氧量； 舒张大A 射血阻力(后负荷) 心室腔内 压力耗氧量,2019/6/25,西医药理,9,硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,2.增加缺血区供血 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环,3. 增加心内膜层的血液供应,2019/6/25,西医药理,10,冠状A从心外膜层垂直穿过心肌f后成网状分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力的影响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血管，使血流量减少，导致心肌缺血缺氧而发生心绞痛。 硝酸甘油通过舒张容量血管，减少回心血量，可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更多地流入易缺血的心内膜下层，增加心肌缺血区灌注量。,2019/6/25,西医药理,11,CGMP,松弛血管机制： 硝酸甘油( ) NO + 鸟苷酸环化酶 + 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张,SH_,NO2_,2019/6/25,西医药理,12,【临床应用】,1.各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）：速效、高效、方便、经济 一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 2.急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。 3.CHF，可增加心肌能量供应，降低心脏的前后负荷，用于充血性心力衰竭的联合治疗。,2019/6/25,西医药理,13,【不良反应】 1.血管舒张所致不良反应,2019/6/25,西医药理,14,2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 3.耐药性： 持续给药23w即可产生耐药性，短时停药即可恢复, 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药23次/天2周，疗效不 对策 从小剂量开始 ；采用间歇疗法：间歇期1012h/天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）避免大量、无间歇地使用缓释剂；联合用药：加用其他抗心肌缺血药、利尿药；补充含SH化合物，如卡托普利、N乙酰半胱氨酸等,2019/6/25,西医药理,15,舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。,2019/6/25,西医药理,16,硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似,2019/6/25,西医药理,17,第二节 肾上腺素受体拮抗药 药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等,【药理作用】 1.降低心肌耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗氧； 收缩力射血时间相对、心室容积 耗氧（缺点）。 总耗氧 2.改善缺血区血供:心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3.促进氧合血红蛋白解离组织供氧。,2019/6/25,西医药理,18,用途,抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用） 心收缩力 心室容积 射血时间 心率 硝酸酯类 普萘洛尔 互为对抗弥补，使耗氧,2019/6/25,西医药理,19,【注意事项】,注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,2019/6/25,西医药理,20,第三节 钙通道阻滞药 药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、 哌克昔林等。,【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张外周血管，降低心脏前后负荷。 2. 增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。 3. 对缺血心肌的保护作用：降低胞内Ca2+超负荷,2019/6/25,西医药理,21,【临床应用】,1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 2急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死区扩大，死亡率 注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用,2019/6/25,西医药理,22,临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,原因是： 1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速； 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。,2019/6/25,西医药理,23,常用抗心绞痛药比较,2019/6/25,西医药理,24,信使体系 荣获年诺贝尔医学奖的位美国药理学家，因揭示出血管内皮松弛因子 的化学本质是一氧化氮 ，从而创建了第三类“第二信使”信使体系。 年，弗里德默拉德发现，硝酸酯类药物的扩张血管作用，是通过释放一氧化氮 ，使血管平滑肌松驰产生的；年，罗伯特弗奇戈特发现，血管之所以扩张，是因为其内皮细胞能产生一种未知的分子；年，路易斯伊格纳罗确认，这种血管内皮松驰因子就是。 他们的研究证实，可作为鸟苷酸环化酶的激活物，催化三磷酸鸟苷 生成。是一种不典型递质和理想的时空信使，在舒张血管、促进吞噬细胞的免疫功能，以及维护神经细胞的传递功能等方面发挥着重要作用。既可作为“第一信使”，又有“第二信使”的作用。体系在人类和动物的多种组织及细胞中广泛存在，代表了一种细胞间和细胞内的信息传递，以及细胞功能调节的新的信息传导机制。 人体的各种不同细胞几乎都可以产生，这种信息传递媒介的基本药理功能是扩张血管。鉴于这一原理，世界西医药领域制造出可使男性活血壮阳的新药伟哥 。伟哥是心血管疾病药物研究的产物，目前已由美国辉瑞公司生产，成为治疗男性阳痿的有效药物。这种药物的作用机制，是通过与受体结合的方式，激活腹腔阴茎背动脉血管内皮细胞的信号分子，经鸟苷酸环化酶蛋白激酶的信息传导体系，引发肌球蛋白轻链脱磷酸化，从而使男性生殖器动脉的平滑肌松驰，引起阴茎血管扩张，达到治疗阳痿的目的。 获奖者的研究指明：是血流进入不同器官的“看管人”，在控制机体各个组织器官血液流量方面起着关键作用。在这一理论的指导下，药理学家可以通过选择性地扩张冠状动脉，制造出治疗冠心病的药物；可以通过选择性地扩张脑血管，研制出治疗脑血栓的药物，可以通过选择性地扩张外周血管，制造出有效的降血压药物,2019/6/25,西医药理,25,临床用药实例,徐先生，54岁，某公司经理。6个月来，劳累后及情绪激动后反复发作胸骨后压榨性疼痛，并向左肩放射，休息后有所缓解。查体心率75次/min，体态肥胖，体重90kg。心电图S-T段压低，提示有心肌缺血，心脏彩色多普勒显示有冠状动脉粥样硬化斑块。无支气管哮喘病史，有三