儿童与老年人临床.ppt

儿童与老年人临床用药,临床药理教研室 王韵,第一节 新生儿与婴幼儿临床用药,胎儿期：从受精卵发育到胎儿娩出为胎儿期 新生儿期：从胎儿娩出至足28天 婴儿期：自出生28天到一周岁 幼儿期：1-3周岁，也称托儿所年龄期 学龄前期：3周岁到6、7周岁 学龄期：6、7周岁到11、12周岁 青春发育期： 女孩：11、1217、18周岁 男孩：13、1418、20周岁,胎儿药物代谢动力学,药物的吸收 胎盘，羊水肠道循环 药物的分布 肝脏内药物分布较高 胎儿的血脑屏障发育尚不完善，药物易进入胎儿中枢神经系统 药物与血浆蛋白结合 结合率低，游离型比例高，易于进入组织,药物的代谢 胎儿肝脏缺少氧化酶和醛化酶，对药物的代谢能力低 药物的排泄 药物一旦进入胎儿肠道，就以胎粪的形式保留在原处直至出生 胎龄12周左右肾脏就开始发挥作用 妊娠晚期，胎盘有如“透析”单位 胎儿对药物的敏感性 胎儿对药物的反应取决于药物的作用、剂量、用药时间、胎盘通透性以及胎儿组织器官的发育情况等,母亲药物滥用对胎儿的影响,药物对胎儿危险度的分类,A类：已证实此类药物对人胎无不良影响，是最安全的一类 B类：动物试验及人类未证实对胎儿有危害，动物实验证实无危害，但不能保证对人类无危害，多数临床用药属于此类，如青霉素 C类：动物与人均为进行充分研究，或对动物研究已获得药物致畸资料，但对人尚无报道，如阿司匹林 D类：在孕妇的治疗量时，对人类胚胎肯定有一定危害，但尚不能确定致畸作用为药物所致，还是疾病所致，如苯妥英钠 X类：已确证对胎儿有危害的药物，妊娠期应禁用的药物，如抗代谢药、喹诺酮类等,新生儿与婴幼儿药物代谢动力学,吸收： 一般不采用口服给药途径 多采用静脉给药 不宜长期或大面积皮肤给药 分布，影响因素 新生儿细胞外液与体重之比为成人的2倍，因此水溶性药物可由于被稀释而造成血药浓度相对较低 新生儿血浆蛋白含量较少，药物与血浆蛋白结合率低，另外血中可能有内源性配体与蛋白质亲和力高，与药物竞争蛋白质上的结合部位，因而使游离型比例增大，药物作用及不良反应均增加 新生儿血脑屏障尚未健全,代谢 肝内药物代谢酶活性较低 新生儿及婴幼儿对癫痫药和茶碱代谢较快，清除率大、半衰期短 排泄 肾组织结构发育未全，肾小球数量较小 药物通过乳汁排泄 小分子、蛋白结合率低、脂溶性强的有机碱类药物易进入乳汁：苯海拉明,哺乳期禁用药物,抗甲状腺药丙硫氧嘧啶 抗凝血药苯茚二酮 吗啡 氯丙嗪 碳酸锂 氨基甙类 四环素等,新生儿与婴幼儿药效动力学,神经系统 血脑屏障通透性高：中枢神经抑制药，吗啡最敏感，极易出现呼吸中枢抑制 消化系统 感染性腹泻，加用抗菌药 非感染性腹泻，选用微生态制剂或粘膜保护剂 不建议使用止泻药，疗效不明显且不良反应多,其他系统 呼吸系统：以祛痰消炎为主，不宜使用中枢镇咳药 体温调节功能不完善 治疗剂量的阿司匹林体温降低 中毒剂量的阿司匹林体温升高 G6PD缺乏症，禁用新生霉素、磺胺、维生素K等药物,药物对新生儿的不良反应 可引起新生儿高胆红素或核黄疸的药物 磺胺类、甲氧苄啶、水杨酸类、维生素K3等 可引起新生儿高铁血红蛋白血症的药物 磺胺类、对氨基水杨酸、非那西汀等 对新生儿产生不良影响的抗生素 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素 解热镇痛药：扑热息痛、复方阿司匹林等都含有咖啡因、非那西汀等成分，有较大的副作用，婴幼儿神经抑制机制尚未健全，高热时使用，易诱发惊厥，还会因大量出汗引起虚脱。,新生儿与婴幼儿用药原则与注意事项,药物选择：主要考虑年龄、病情、患儿对药物的特殊反应、药物的长期影响等因素 抗生素：避免滥用、二重感染 呼吸系统：以祛痰消炎为主，不宜使用中枢镇咳药 消化系统：不建议过早使用止泻药 敏感性,剂量确定 按体重计算：每日剂量=儿童体重（kg）*每日每千克体重所需药量 按体表面积计算：儿童用药量=儿童体表面积*成人用药量/成人体表面积 按年龄计算：不精确 酌情调整,给药途径与剂型选择 多采用静脉给药、直肠给药 宜选用儿童剂型，水溶性制剂 注意事项 避免出现剂量差错 佐剂可能引起不良反应,“齐二药”事件亮菌甲素注射液,第二节 儿童临床用药,儿童临床用药原则与注意事项,药物选择 抗生素： 氨基糖苷类可致耳聋和急性肾衰 青霉素、头孢菌素减量使用 红霉素、氯霉素等避免使用 解热镇痛药 对乙酰氨基酚安全性高 布洛芬疗效好，但不宜超过3天 其他：糖皮质激素抑制骨骼生长,剂量确定 体重、体表面积、代谢率、联合用药情况综合考虑 儿童用药：按三种方法计算： （）按月数计算： 一岁以下儿童剂量成人剂量儿童月数150 （）按年龄计算： 儿童剂量成人剂量儿童年龄（足岁）24 （）按体重计算： 儿童剂量成人剂量儿童体重（市斤）120（成人平均市斤体重） 儿童用药剂量一般以体重计算，较为安全、可靠，常被儿科医生采用,给药途径与剂型选择 口服给药，多采用味道好的糖浆剂、混悬剂及长效剂型 赋型剂也可引起变态反应 血药浓度监测 依从性 药物中毒,第三节 老年人临床用药,老年人药物代谢动力学,药物吸收 胃酸缺乏 对弱酸性药物如巴比妥类的吸收减少 对弱碱性药物吸收增多 胃排空速度减慢 吸收增加，但易发生不良反应 胃肠及肝血流量减少 使一些经肝消除的药物如普萘洛尔等首过效应降低，相应升高血药浓度而易发生不良反应，需适当调整给药量 胃肠道内体液量减少 使不易溶解的药物如地高辛、甲苯磺丁脲、氨苄西林等的吸收减慢,药物分布 机体构成成分的变化：总水量减少，脂肪含量增加 脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等易分布到周围脂肪组织中，其分布容积增大，半衰期延长，易蓄积中毒。 亲水性药物如吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、哌替啶等集中在中央室，分布容积减小，血药浓度较脂溶性药物增加明显 蛋白结合率减低 蛋白含量减少，蛋白结合力减弱，游离血药浓度升高，药物作用增强，易出现不良反应,药物代谢 肝脏重量减轻 肝脏血流量减少，蛋白合成减少 肝微粒体酶系统的活力降低 药物排泄 老年人肾血流量及肾小球滤过率随年龄增加而降低，排泄能力下降，易出现蓄积中毒,易致老年人产生不良反应的药物,老年人药效动力学,神经功能改变与药效动力学 脑内儿茶酚胺浓度降低，合成去甲肾上腺素的神经原数量减少，黑质中酪氨酸羟化酶与多巴脱羧酶活性降低，单胺氧化酶活性增强，使老年人对一些药物的敏感性发生改变 如对苯二氮卓类、抗过敏药、抗帕金森病及抗胆碱药的敏感性均增强,心血管功能改变与药效动力学 老年人血管感受器敏感性下降，心脏本身和自主神经系统反应障碍，故血压调节功能不全 药物耐受性改变与药效动力学 老年人对药物的敏感性增加而耐受性降低 老年人对药物治疗的依从性下降,老年人的药物治疗原则,药物的选择 以改善老年人生活质量为目标，明确治疗目的、权衡药物潜在的危险与治疗益处后，选择适当的药物 用药方案应简单，尽可能减少药物合用种类，一般合用药物不超过3-4种 选药要安全：同类药物可按不良反应发生率和严重程度进行选择；优先选择最熟悉的药物，可以避免未知的不良反应，同时减轻老年人的经济压力 老年人不宜长期应用抗生素、糖皮质激素、维生素，应避免使用未经验证的秘方,用药剂量 从小剂量开始，根据药效逐渐调整剂量，直至获得满意疗效，以此剂量维持治疗 通过监测血