最新结肠镜检查.ppt

结肠镜检查的临床应用,概 述,结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方法。是目前大肠疾病诊治中最常用、最有效、最可靠的手段。 20世纪60年代纤维结肠镜应用于临床，80年代开始使用电子结肠镜。 结肠镜检查较X线钡灌肠有明显优势。 近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进，并逐步普及。,我们的电子结肠镜与胃镜,结肠镜检查适应证,原因不明的下消化道出血 原因不明的腹泻 结肠息肉、早期癌的诊治 钡灌肠有病变者 原因不明的低位肠梗阻 腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者 大肠手术后随访复查 大肠癌普查 结肠镜下各种治疗术,结肠镜检查禁忌证,严重心肺功能不全 可能出现心脑血管意外者 休克、腹主动脉瘤患者 急性腹膜炎、结肠穿孔 极度衰弱不能耐受者 相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连，严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等。精神病患者或不能配合者可行无痛结肠镜,结肠镜检查术前准备,肠道准备 成败关键：肠道的清洁程度。 清洁灌肠，不能清洁右半结肠； 饮食准备：少渣，低脂饮食及糖水牛奶。如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。,结肠镜检查术前准备,清洁肠道 口服甘露醇：检查前6小时服20%甘露醇500ml，再服糖水1000ml。导致渗透性腹泻。缺点：可产氢气，高频电凝时易引起爆炸，不能用于高频电息肉治疗（可用CO2 和NO2等惰性气体置换）。易产生泡沫。 番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。,结肠镜检查术前准备,清洁肠道 聚乙二醇电解质散：属高渗性泻法。目前常用，有较好效果。 硫酸镁：口服硫酸镁2030g。 蓖麻油+灌肠清洁肠道法：前晚服用蓖麻油，术前23小时清洁灌肠。,结肠镜检查术前准备,术前用药 解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。常用654-2术前十分钟肌注。 镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁。 静脉麻醉：无痛结肠镜。 肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛管23分钟即可。,结肠镜操作方法分类,结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多采用双人法，日本95采用单人法。 单人法具有操作灵活、简便，成功率高，节省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生率低等优点，已成为国际上流行的操作法。 日本学者工藤进英总结创立的“轴保持短缩法”正逐渐成为单人法的经典方法，备受国内专家的推崇。 结肠镜完成全结肠检查的成功率已达95100。,结肠镜操作方法分类,单人法 左手：调节角度钮、吸引阀、气水阀。 右手：持镜，插入，旋转或退镜。 助手：必要时协助“手法防襻”。 双人法 左手：调节上下角度钮。 右手：左右角度钮。 助手：插入或退出镜身。,结肠镜操作特点,操作特点 一个长的、可弯曲的、镜身前端可变换方向的镜子； 插入一个长的，可弯曲的肠腔内； 肠管有弹性，可以移动，移动方向无法预测； 操作手法和具体过程及细节不可预测。,易于发生弯曲的部位,结肠镜操作要点,镜身拉直最佳之策 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。 暂时退镜非常重要 进镜有阻力或不通畅，可暂时退镜。 名言：“只有白痴才一往无前”。,插镜的基本原则,少充气，多吸引 肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。 循腔进镜结合滑镜 循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。 去弯取直 借助手法或器械使镜身取直。 急弯变慢弯，锐角变钝角 这是最基本的原则。,取直镜身,单人法的基本技术与技巧,操作的基本姿势 病人左侧卧位，医生站其身后。 左手与胸平行，右手距肛门2030cm，用拇指与食指握镜。 右手握持内镜距离适当 保持距肛门2030cm。以肛门为支点。 保持肠壁与内镜的适当距离 肠壁与内镜前端之间的距离十分重要，适当的距离是插入的先决条件。,单人法的基本技术与技巧,缩短肠管与取直镜身 镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，可使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。避免一味地向前插镜。 内镜的自由感 右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状。 可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。,单人法的基本技术与技巧,旋转镜身与角度的协调操作 右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要。旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过。 注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮，旋转后要立刻转回一些。过分旋转可偏离肠管轴，即工藤所说“轴保持”。,单人法的基本技术与技巧,吸引 吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为钝角。 应始终送气不过量。操作不顺利时，多用吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反。,单人法的基本技术与技巧,变换体位与手法推压 变换体位利用重力改变肠管的走向。 一般规律：左侧卧位是基本体位。 到达脾曲之前左侧卧位， 脾曲至横结肠中央右侧卧位， 横结肠中央至升结肠左侧卧位， 升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。 必要时，在相应部位手法推压。,变换体位与手法推压,必须掌握的基本功,找腔 必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。 跟腔 准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身。 滑进 在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。,必须掌握的基本功,拉镜 使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。 旋镜 除改变方向外，还可增大镜身的强度。 防襻 当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。,必须掌握的基本功,定位：根据肠腔形态。 脾曲：半数可见片状蓝斑。 横结肠：倒立深三角形皱襞的肠腔。 肝曲：斜坡肠腔或囊状盲腔，黏膜下可见片状蓝斑。 升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。 盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹可见亮光团。,必须掌握的基本功,定位：根据进镜深度（取直镜身时）。 肛门至直乙移行部约1518cm 降乙移行部2030cm 脾曲约4045cm 肝曲约6070cm 盲肠约7090cm,结肠镜检查并发症,肠穿孔 常见部位乙状结肠。临床表现：剧烈腹痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片有膈下游离气体。原因：盲目滑镜和暴力插镜；注气过多；活检过深；内镜下息肉摘除时。 结肠出血 服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变活检时；息肉电切除时。,结肠镜检查并发症,肠系膜、浆膜撕裂 较少见。肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。 心脑血管意外 气体爆炸 少见。多在治疗时。 感染 极少见。抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症。,结肠镜的正常表现,直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。 乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。,结肠镜的正常表现,降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,结肠镜的正常表现,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,结肠镜的正常表现,升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。 盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,结肠镜的正常表现,回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。 末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡直。,溃疡性结肠炎,黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物，质脆，易出血； 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡； 假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。,图：溃疡性结肠炎,图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物,图：溃疡性结肠炎,图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，附有脓性分泌物,图：溃疡性结肠炎,图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红斑,图：溃疡性结肠炎,图示：多发糜烂、溃疡及出血灶,图：溃疡性结肠炎,图示：多发黏膜炎性息肉,图：溃疡性结肠炎,图示：炎性息肉和黏膜桥,图：溃疡性结肠炎,克罗恩病,累及回肠末端与邻近结肠最多见，全胃肠道皆可累及。 节段性病变或跳跃式分布，非连续性。 结肠镜检查：黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡和裂隙样溃疡，鹅卵石样增生，假息肉。溃疡间黏膜正常。,图：克罗恩病,图示：回盲部溃疡,图：克罗恩病,图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常,图：克罗恩病,图示：溃疡间黏膜呈岛状结节,图：克罗恩病,图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄,图：克罗恩病,图示：回肠末段多发小溃疡,图：克罗恩病,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、溃疡。特征：表面斑点或斑片状假膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡，并出血。,图：伪膜性肠炎,大肠癌,大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。 肿块型：不规则黏膜隆起，可呈菜花样，表面结节样，腔内生长，伴有糜烂、溃疡，易出血。 溃疡型：不规则形溃疡，周围黏膜结节样隆起，质地硬而脆，易出血。 浸润型：肠壁增厚，表面结节感，伴糜烂，肠腔呈管状狭窄。,图：大肠癌,图：大肠息肉,无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉,大肠息肉的内镜摘除术,适应证 带蒂（包括亚蒂）息肉 直径2cm的宽蒂息肉，用圈套器能够套住者 无蒂息肉可用APC、热活检钳钳除法等。,大肠息肉的内镜摘除术,禁忌证 有结肠镜检查禁忌证 出血疾病未经临床治愈者 装有心脏起搏者 直径2cm的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤（相对禁忌证） 恶性息肉（息肉恶变）（相对禁忌证）,高频电息肉摘除术原理,分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。 电切波特点 功率高，单位面积电流大，局部温度高。使蛋白分解破坏，组织坏死被切开。 作用时问短，损伤范围小而浅。但凝血作用微弱，易发生出血。 电凝波特点 功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，因此凝血作用大。 对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。,息肉切除方法的选择,带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器。 无蒂息肉 直径2cm：内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD） 无蒂平坦型：EMR或ESD,高频电圈套凝切法,常规操作方法 套住息肉后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。 如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。 使镜头与息肉保持2cm以上。 先踏电凝后踏电切，每次3-4秒。,高频电圈套凝切法,长蒂息肉 套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁； 如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。 短蒂息肉 切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。 亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。 亚蒂电凝切除，其基部不应超过1.5cm，如超过应分次切除。,不正确的圈套方法,圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。 选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入。 息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法（要么不接触，要么多接触）。 短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收紧。,圈套凝切法注意事项,息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。 一般切断部位距肠壁5mm以上才安全，既使长蒂也要在头蒂交界处。 预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂，再圈套切除。,圈套凝切法的并发症及处理,肠出血 即刻出血：机械切割；电流功率过大未能充分凝固；过多使用电切电流，粗蒂息肉未交替使用电凝电切。 迟发出血：电凝时间过长，创面过大过深；血栓形成不全；焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血，最长可在13天后。 处理：出血量较大时，可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。,圈套凝切法的并发症及处理,肠穿孔 圈套切割部太靠近肠壁； 正常黏膜被圈套切割，或息肉对侧穿孔； 无蒂息肉残端灼伤过深； 圈套钢丝损伤肠壁 处理：钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可经内科保守治疗。大的穿孔，应尽早手术。,圈套凝切法的并发症及处理,灼伤、浆膜炎 轻微的损伤，常自行缓解。严密观察，除外穿孔。