最新妊娠期甲亢解读.ppt

妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南,产科 徐宏甲,妊娠期甲亢概述,甲亢即甲状腺毒症,是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸( FT4) 和( 或) 游离三碘甲状腺原氨酸( FT3) 浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为0. 1% 0. 2%。,妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响,1.孕妇：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。 2.对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限( FGR) 、低体重儿,妊娠期甲状腺生理变化,1.下丘脑-垂体-甲状腺轴 2.胎盘激素影响 3. 雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白( TBG) 增加，而代谢清除率下降，使得TBG 明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高 4. 胎盘可合成大量HCG，在妊娠3个月时达高峰。血清HCG 与促甲状腺激素( TSH) 有相同的 亚基，故早孕期高水平的HCG 能刺激TSH 受体，从而导致甲状腺激素分泌增加 5. 妊娠期甲状腺可出现生理性肿大,妊娠期甲亢的诊断,1.既往病史 2.临床症状、体征 3.实验室检查： FT3、FT4增高，TSH 受抑制或检测不出( 低于0. 1 mU/L) ，才能确诊为妊娠期甲亢,妊娠期甲亢的分度,轻度甲亢： BMR 增高20% 30%; 中度甲亢： BMR增高 30% 60%为; 重度甲亢： BMR增高60%,妊娠期甲亢分类,1.妊娠期一过性甲亢综合征（ GTH ）,与妊娠期激素变化相关，多在妊娠8-10周发病 2.弥漫性毒性甲状腺肿( Graves 病，GD)，与自身免疫相关 3.非自身免疫性甲状腺毒症， 原因主要包括: 多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。,妊娠期一过性甲亢综合征（ GTH ）,是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG 升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关，属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。 表现：为血清FT3TT4升高、TSH 降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等 治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用,妊娠期Graves 病,1.表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率100次/分 2.浸润性突眼 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤 3.血清TSH 0. 1 mU/L，FT3、FT4升高，血清TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性,TSH 是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标， ATA 指南推荐参考范围,妊娠初期低于2. 5 mU/L，范围在0. 1 2. 5 mU/L。 妊娠中期0. 2 3. 0 mU/L。 妊娠晚期0. 3 3. 0 mU/L( Level I-USPSTF) 。,检测TRAb的重要性,TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故TRAb 转阴对改善母婴预后尤为重要 对妊娠期新诊断GD 或既往有GD 病史的患者，应在妊娠22 26 周时检测TRAb 一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在生后3 4 d 和7 10 d 时筛查新生儿甲亢。,妊娠期甲亢的治疗,治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。 1.口服ATD药物治疗 2.手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期 I 131为放射性物质，妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用,妊娠期ATD 应用,ATD为D 类药物 PTU 与MMI 均可通过胎盘 1.丙硫氧嘧啶( PTU) ， ATA 指南建议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢 。胎盘通过率低，半衰期为1 2 h，为治疗妊娠期甲亢的首选药 2. 甲巯咪唑( MMI) ，妊娠3个月以后可以使用（致畸作用：FGR，面部畸形、皮肤发育不全等），半衰期6 8 h ，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药，哺乳期患者首选MMI治疗。,大剂量的ATD 应用会抑制胎儿甲状腺功能,PTU 用量为50 150 mg，2 3次/d; MMI 用量为5 15 mg，1 次/d。 在ATD 治疗期间，应每2 6 周监测FT4和TSH 一 次，血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限，每4 周检查一次肝功。,药物调整,血FT4改善一般需4 周，TSH 正常化需6 8 周 TSH 水平正常时可提示ATD 应减量或停药 TRAb 消失则提示可以终止ATD 治疗，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险 目前认为，使FT4维持于非妊娠期正常参考值上1 /3 的ATD 用量为合适剂 *除非出现胎儿甲亢，否则不建议ATD与甲状腺激素( LT4) 联合应用,甲亢患者妊娠的时机:,( 1) 妊娠前甲亢患者，如正在接受ATD 治疗，且实验室检查甲状腺功能达到正常范围，可改用ATD 的最小有效剂量，维持血清FT4达正常参考值的上限。 ( 2) 131 I 治疗后达6 个月以上，并在受孕前3个月维持甲状腺功能正常。,产褥期甲亢,妊娠期有免疫抑制现象，产后抑制解除，会出现免疫反跳，故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解，而产后病情可能会加重。因此，产后应注意复查甲状腺功能，以及时调整ATD 用量,甲亢危象,甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为10% 20%，若抢救不及时病死率可升至75%，因此，一旦发生甲亢危象应立即抢救，待病情稳定后2 4 h终止妊娠，以剖宫产为宜。,甲亢危象,表现：高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵。 处理：1.建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠正电解质紊乱等对症支持治疗 2.首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200300mg，每6小时一次,甲亢危象,3.于抗甲状腺药物治疗后1小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注，每812小时一次，也可口服复方碘溶液每日30 滴左右，并在2周内逐渐停用 4.迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安1040mg，每46小时口服一次，或静滴0.51mg，用药期间要注意心脏功能,甲亢危象,5.氢化可的松200500mg/d，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。 6.去除诱因,胎儿甲亢,胎儿甲亢主要发生于高滴度TRAB的Grave孕妇，通常在妊娠中期发病 表现：胎儿心动过速（胎心率170次/分，持续10分钟以上）、胎儿甲状腺肿、胎儿骨龄加速、胎儿生长迟缓 *对于存在高滴度