直肠癌新辅助治疗解读.ppt

直肠癌新辅助治疗解读,中山大学肿瘤医院 高远红 复旦大学肿瘤医院 李桂超 章真 2016-12-18,4.1.3 cT3以上或N+（局部进展期）直肠癌的治疗,解读内容,直肠癌术前新辅助放化疗的定位 同期放化疗的化疗药物选择 长程放疗与短程放疗 新辅助放化疗后-手术的时间间隔 调强放疗与三维放疗 术后辅助化疗,1.术前新辅助放化疗 仍是中低位局部晚期直肠癌的基本治疗策略,直肠癌单纯手术治疗局部复发率,直肠癌单纯手术的生存率,手术+术后辅助放疗/化疗，优于单纯手术： -降低复发、提高生存,NSABP R01 术后放疗降低局部复发 16% - 25% 术后化疗提高了 DFS、OS GITSG 放疗+化疗降低了各类复发 33% - 55%,NEJM 1985;312(23):1465-72, J Natl Cancer Inst 1988; 80(1): 21-29 NIH consensus JAMA 1990; 264(11):1444-50,NEJM 1991; 324(11):709-15 J Clin Oncol 1997; 15(5);2030-9 J Clin Oncol 1993; 11(10): 1879-87,Swedish Rectal Trial. N Engl J Med 1997;336:980-987,27%,11%,74%,65%,P0.001,P=0.002,局部复发率 生存率,术前放疗+手术，优于单纯手术,Sauer et al. N Engl J Med. 2004. 21;351:1731-40,术前放化疗，优于术后放化疗,LR OS MR,术前同期放化疗，优于术后同期放化疗,6% VS 13% P=0.006,76% VS 74% P=0.80,36% VS 38% P=0.84,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,术前同期放化疗优于术后同期放化疗,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03,术前新辅助放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略，仍是中低位局部晚期直肠癌（、期）的标准治疗策略。 “术前化疗+放化疗+手术 ”策略证据来源于少数期或回顾性临床研究，可作为一种治疗选项。 局部复发风险低者考虑“手术+辅助化疗 ”，或“新辅助化疗+手术+辅助化疗 ”。证据来源于少数期或回顾性临床研究。,（1）5-Fu与Capecitabine（Xeloda）等效吗？,2. 同期新辅助放化疗方案中药物的选择,直肠癌术前同期放化疗随机研究,Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 Collette L, et al. JCO, 25:4379-4386, 2007,直肠癌术前放化疗：5Fu vs. Xelada （期研究-1）,随机分组,对照组 （N=127）,实验组 （ N=97 ）,RT： 50.4Gy 5-FU：500mg/m2, D1-5, 2周期 LV： 20mg/m2, D1-5, 2周期,RT： 50.4Gy Xeloda：1650mg/m2, D1, 2周期 LV： 20mg/m2, QD, 2周期,Kim et al. J Korean Med Sci. 2006;21:52-57,直肠癌术前放化疗：5Fu vs. Xelada （期研究-1）,Kim et al. J Korean Med Sci. 2006;21:52-57,直肠癌术前放化疗：5Fu vs.Capecitabine （期NSABP R04）,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,NSABP R04 5Fu与CAPE疗效与毒副反应相当（1608例）,推荐2-1,术前同步放化疗方案中，同步化疗药物5FU与CAPE等效，推荐等级相同,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,（2）同期放化疗方案中的奥沙利铂,2. 同期新辅助放化疗方案中药物的选择,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂 （NSABP R04）,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂 （NSABP R04）,没有带来临床结局的进一步改善，包括研究终点ypCR、保肛率、手术切除率等，反而毒性增加 需要长期随访以观察远期的局部复发率及PFS,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂 （STAR 01）,pCR 16% vs 16% G3-4毒副反应 8% vs 24%,p0.001,后续报道： STAR-01研究的总生存率 R04研究的局部控制结果,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂 （ACCORD 12/0405-Prodige 2）,相似结果 - CAPE/RT（45Gy）与 CapeOx/RT（50Gy） - 研究终点：pCR(13.9% vs 19.2%, p=0.09) - Near-pCR(39.4% vs 28.9%, p=0.08) - CapeOx/RT放疗剂量较高（50Gy） - 未转化生存获益:3年局部复发率、OS、DFS,直肠癌术前放化疗：奥沙利铂 （CAO/ARO/AIO-04）,阳性结果 - FU/RT（45Gy）与 FU+Ox/RT（45Gy） - pCR(17% vs.13%, p=0.034),5FU应用有差异 - 主要终点：3年DFS（75.9% vs 71.2%, p=0.03) - 辅助化疗中应用了奥沙利铂,推荐2-2,术前同步放化疗方案中，不推荐使用奥沙利铂,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,（3）同期放化疗中伊立替康(CPT-11),2. 同期新辅助放化疗方案中药物的选择,pCR: 14%-38%； 降期：35%-78%,Anti-Cancer Drugs 2011, 2:324329,研究一：Revew,研究二 期临床:Irinotecan + Capecitabine,J Clin Oncol. 2011 Mar 10;29(8):1042-9,Simon Gollimne et al. JCO. 2011; 29(8:1042-49),结 果,NWCOG-2,RTOG 0247,推荐2-3,尽管已为部分期临床研究，提示伊立替康在直肠癌术前同步放化疗取得了满意的疗效，但仍没有期研究的结果，因此不作为常规推荐。,J Clin Oncol 2014；32:1927-34,3.直肠癌放疗：长程放疗与短程放疗？,基本概念,长程放疗(Long-course radiotherapy, LR) 45-50.4Gy / 25-28F / 35-42d 放疗后4周以后手术治疗 少数欧洲国家,美国标准治疗 短程放疗(Short-course radiotherapy, SR) 25Gy / 5F / 7d (5Gy 5d) 放疗后1周内手术治疗 北欧国家标准治疗,5Gy 5d,短程放疗 vs.长程放疗,T3 LARC N=316,SC: 25Gy (5Gy *5),LC: 50.4Gy (1.8Gy*28)+5FU/LV,7天内手术,4-6周TME手术,6个疗程辅助化疗,4个疗程辅助化疗,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,随机,Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial 01.04,01.04 短程与长程放疗：无复发生存、总生存率相当,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,01.04 短程与长程放疗：局部复发率与远处转移率无差异,Ngan SY,et al. J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,5年累计远处转移率：27%（SC）VS 30% （LC），P=0.89,5年累计局部复发率：7.5%（SC）VS 5.7%（LC），P=0.51,01.04 长程放疗降期优势明显,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,01.04 长程、短程放疗：G3-4远期放疗毒性无差别,J Clin Oncol. 2012.30(31):3827-33,推荐3,建议MDT讨论,是否采用短程放疗;主要考虑降期的必要性和急性与可能长期毒性。 - 短程放疗：相对局限的肿瘤、淋巴结无转移 - 长程放疗：需要降期者,4.新辅助放化疗后，等待手术的时间多长？,回顾性研究: - 延长放化疗后-手术的时间间隔,pCR提高等 - 类似文献并不鲜见,Evans,et al. Colorectal Surgery, Royal Marsden Hospital NHS Foundation Trust, London, UK,Prospective Randomised Multicentre,ESMO 2016 A Longer Interval Between Preoperative Chemoradiotherapy and Surgery Urged in Locally Advanced Rectal Cance,降期 pCR mrTRG1-2,DFS替代指标 肿瘤最大消退手术最小创伤,6-8周 12-14周（放疗后4-6周MR评价消退不满意）,ESMO 2016 A Longer Interval Between Preoperative Chemoradiotherapy and Surgery Urged in Locally Advanced Rectal Cance,术前新辅助放疗后-手术的间隔时间为5-12周，以便患者能从术前放化疗毒性中恢复,- 此前指南： 4周 - 部分单位：6-8周,推荐4,5. 三维放疗（3DCRT）与调强放疗（IMRT）?,Radiation Oncology. 2010; 5:17,Radiother Oncol. 2016;121(2):252-257,Radiation Oncology. 2010; 5:17,IMRT靶区的剂量分布优于3DCRT,Radiation Oncology. 2010; 5:17,IMRT vs.3DCRT 正常组织受照射体积：高剂量（小），低剂量（大）,急性反应：腹泻、直肠炎、膀胱炎 IMRT的发生率低于3DCRT,Radiother Oncol. 2016;121(2):252-257,推荐5,根据物理剂量学、临床急性反应的研究，IMRT较3DCRT具有一定优势，但没有远期疗效获益的数据。 因此，同等推荐3D-CRT或IMRT，有条件者可选择IMRT。 - 特别提醒：与NCCN指南等不一致的提法,6.新辅助放化疗后的术后辅助化疗?,回顾性研究结论不一致 前瞻性研究少,直肠癌新辅助放化疗后术后辅助化疗价值 - 不明确,Lancet Oncol. 2015. 16:200-07,新辅助放化疗后，术后辅助化疗期研究,*10年结果；*3年结果,Lancet Oncol. 2015. 16:200-07,总生存二组间无统计学差异,Lancet Oncol. 2015. 16:200-07,无瘤生存率二组间无统计学差异,Lancet Oncol. 2015.