工作手册_某中心医院工作手册

工作手册放射介入科株洲市中心医院2013年6月目 录第一章、放射介入科科室组织结构第二章、岗位职责一、介入手术室岗位总体职责2二、科主任职责2三、科副主任职责3四、总住院医师（科秘书）职责3五、主任医师职责（副主任医师参照主任医师职责执行）4六、主治医师职责5七、住院医师职责5八、主任技师职责（副主任技师参照主任医师职责执行）5九、主管技师职责6十、技师职责（技士职责同技师）7十一、放射介入科护士长职责 7十二、放射介入科主任护师职责（副主任护师参照主任护师职责执行）8十三、放射介入科主管护师职责 9十四、放射介入科护士职责 10十五、放射介入科登记室人员职责 11十六、手术中医、护、技职责11第三章、放射介入诊疗质量控制与持续改进制度一、介入手术室医疗质量与安全管理小组成员及工作细则14二、介入手术室医疗质量与安全管理小组工作职责14三、介入手术室医学装备管理小组成员15四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责15五、介入诊疗质量保证与安全管理方案16六、介入诊疗技术质量与安全监控指标17七、介入质量管理与持续改进办法18八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则 20九、介入治疗意外紧急情况处理小组职责23十、放射介入科质量与安全检查表24第四章、科室管理制度一、介入中心工作制度（总则）28二、介入手术室工作制度（医师组）30三、介入手术室工作制度（护理组）30四、介入手术室工作制度（技术组）31五、介入手术室管理制度33六、介入手术室安全管理制度34七、介入手术分级管理办法37八、介入各级医师手术的权限40九、介入器材管理制度41十、介入手术室24小时工作制度41十一、介入手术室设备安全管理制度42十二、介入手术室设备操作安全制度42十三、设备使用制度43十四、设备维修保养制度 44十五、介入诊疗室药品管理制度 45十六、介入治疗室常备药品及要求 45十七、放射介入中心操作规程46（一）、放射介入科病人接诊规则46（二）、放射介入科DSA操作规程 47（三）、放射介入科工作站操作规程47十八、放射介入中心病例随访制度48十九、介入手术室人员入室规则49二十、介入手术室参观制度49二十一、介入中心三级医师负责制度50二十二、放射介入中心疑难病例讨论制度51二十三、介入手术室不良事件上报、登记制度52二十四、放射科（包介入科）医疗差错事故防范 措施及处置程序53二十五、介入诊疗室危重病人抢救制度56二十六、操作查对制度57二十七、三查七对制度58二十八、输血查对制度59二十九、口头医嘱执行制度60三十、介入手术室病人接送制度60三十一、手术物品清点制度61三十二、介入手术患者知情同意告知制度62三十三、放射介入科新技术引进准入制度64三十四、中心培训学习制度65三十五、介入术前讨论与患者病情评估制度65三十六、使用高质、高耗医用材料告知制度66三十七、放射介入科急诊制度67第五章、介入准入制度一、株洲市中心医院外周血管介入诊疗医师资质授权管理制度68二、株洲市中心医院综合介入诊疗医师资质授权管理制度69三、株洲市中心医院神经血管介入诊疗医师资质授权管理规定70四、介入手术室专业技师准入制度71五、介入手术室专业护士准入制度72第六章、信息管理制度一、病人信息安全管理制度二、放射介入中心数字化影像资料管理规定第七章、放射介入常见疾病诊疗规范一、选择性血管插管技术二、经导管动脉内药物灌注术三、经导管动脉拴塞术四、经皮腔内血管成形术五、经皮内外引流术六、内支架置入术第八章、放射介入工作流程与应急预案一、介入技术管理规范及管理流程（一）、株洲市中心医院综合介入技术管理规范及管理流程（二）、株洲市中心医院外周血管介入技术管理规范及管理流程（三）、株洲市中心医院神经血管介入技术管理规范及管理流程二、工作流程（一）、介入诊疗工作流程（二）、介入手术分级授权管理流程（三）、介入手术室常用高质耗材登记管理流程图（四）、介入科差错事故处理流程（五）、放射事故处理流程（六）、医学影像学科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程（七）、放射介入科与相关临床科室介入协作机制及工作流程（八）、介入手术室24小时急诊手术响应流程（九）、介入科与相关临床科室紧急呼救与支援机制流程（总则）（十）、功能科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程（十一）、麻醉科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程（十二）、株洲市中心医院数字减影血管造影机更新与改造流程（十三）、一次性介入诊疗器材购置及使用流程（十四）、介入科人员进出流程（十五）、仪器、设备进出流程（十六）、无菌物品及污染物品进出流程（十七）、脑梗、脑出血技术支持流程（十八）、介入手术室支架、弹簧圈、封堵器脱落、血管损伤或断裂、血栓脱落技术支持流程（十九）、心脏破裂、封堵伞脱落技术支持流程（二十）、介入手术后进ICU病房技术支持流程三、放射介入应急预案 （一）、放射科及介入中心大型医疗设备故障应急预案（二）、介入手术室危重病人抢救预案（三）、护理人员针刺伤的应急处理预案（四）、介入科放射事件应急预案（五）、介入中心处理医疗投诉及纠纷的应急预案（六）、介入手术室火灾应急预案（七）、突发网络安全问题应急处理预案（八）、放射科及介入中心停电应急预案（九）、放射科及介入中心内涝应急预案四、介入急救相关抢救流程（一）、除颤仪操作流程（二）、成人无脉性心跳骤停抢救流程（三）、成人致命性快速性心律失常抢救流程（四）、低血糖症抢救流程（五）、过敏反应抢救流程（六）、急性喉梗阻抢救流程（七）、急性上消化道出血抢救流程（八）、咯血抢救流程（九）、休克抢救流程 放射介入科工作手册修改记录修改项目修改日期修改状态修改人审核人批准人生效日期第一章、放射介入科科室组织结构1、科室结构图：放射介入科介入科放射科护士组技师组医师组2、 人员结构图：向正敏主任周漫天副主任医师组技师组护士组第二章、岗位职责一、放射介入科岗位总体职责l、在科主任领导下，介入手术室内机器（附属设施）、器械（导管）等分别由护士、技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。2、DSA的三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定用轮转，确保其工作程序的稳定性和持续性。3、本介入手术室满足综合、外周血管、神经介入手术需要，及对杂交手术提供必要影像支持。介入医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并核对患者的姓名、年龄、床号、手术名称、术前准备、术中用药及有关用药的试验结果。技师在造影前必须检查确保机器（注射器等）正常工作。4、介入手术室严格执行无菌技术操作规程，以手术室标准进行消每隔离。5、工作结束后医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱、报告，技师复位机器和整理机房，制作影像图片。护师清理、消毒器械，每天对导管室进行消毒，每月空气培养一次，负责工作日志，定期小结交班，向科主任汇报。二、科主任职责l、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，实行对外周、血管、神经介入治疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。4、定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规介入治疗综合读片制度，审签重要的诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断、治疗、投照质量。5、经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6、学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究。担任教学，搞好进修、实习人员的培训。7、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况，和设备使用与保养情况。严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。8、确定本科人员轮换、值班和休假及参加学术活动、外出进修。9、组织本科人员的医德医风教育、业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。10.审签本科药品器材的请领与报销。三、科副主任职责协助主任负责相应工作，科主任外出或休假时全面负责科室工作。四、住院总医师（科秘书）职责1、在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2、带头执行并检查督促各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3、协助主任加强对住院医师、进修实习人员的培训和日常管理。4、负责医师排班及节假日排班。5、科室正、副主任外出时负责科室行政工作。五、主任医师职责1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。2、担负疑难病例的诊断治疗，参加院内会诊和疑难、死亡病例讨论。3、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告。4、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。5、担任对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。7、指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有计划开展基本功训练。8、对各级医师的理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。（副主任医师参照主任医师职责执行。）六、主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，负责科室一定范围的医疗、教学、科研和预防工作。2、主持集体阅片，修改和审签下级医师诊断报告。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查医疗质量，严防差错事故。4、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累，及时总结经验。5、其它职责同住院医师七、住院医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。参加常规介入治疗等各项工作，定期轮训。2、负责介入诊治工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师。3、掌握DSA的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。4、加强与全院各临床科室联系，不断提高诊断符合率。5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。6、认真学习和积极开展新技术、新项目，及时总结经验。7、协助做好进修实习人员的带教工作。八、主任技师职责1、在科主任领导下，负责和指导科室技术、教学、科研和预防工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密设备的技术工作。2、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级技师开展科研。3、定期主持技术读片，讲评投照质量，指导疑难问题的读片。4、指导制定各种技术参数，做好质控，提高放射工作质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修、大修工作。5、担任对下级技师和进修实习人员培训、教学和指导工作。6、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制设和技术操作规程。7、加强与临床科室联系；不断提高技术质量。（副主任技师参照主任技师职责执行。）九、主管技师职责1、在科主任领导，主任医师和主任技师指导下，负责科室一定范围的技术、教学、科研和预防工作。2、定期主持技术该片，讲评投照质量。3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累，及时总结经验。4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量，严防差错事故。5、担任对下级技师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。6、负责本科机器的检查、维护和管理。7、参加制定各种技术参数，做好质控。8、其它职责同技师十、技师职责1、在科室主任领导下、主治医师和主管技师指导下进行工作。2、负责DSA 等放射技术工作，并帮助和指导技士、进修实习人员开展工作。3、负责本科机器的检查、维护和管理。4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。5、做好进修实习人员的带教工作。6、开展技术革新和科学研究，担任一定的教学工作。7、主持及参加集体阅片讲评投照质量。（技士职责同技师）十一、介入手术室护士长职责1、介入手术室护士长在科主任和护理部领导下进行工作。2、负责本室行政、护理、教学、科研工作和手术安排，制定工作计划并组织实施。3、根据本室任务和工作人员的情况进行分工，督促检查各级工作人员认真执行介入手术室规则、各项规章制度及无菌技术操作;督促检查各级护理人员各项工作质量标准的落实，严防差错事故。4、指导护理人员做好手术配合和抢救工作，使之主动、密切配合医师完成手术任务。5、检查督促所属人员做好消毒隔离工作，切实落实消毒隔离制度。定期对手术间空气、无菌容器、敷料器械包进行消毒灭菌效果的监控，严防切口感染和院内感染。6、负责督促各种器械及用物的定货、清领、保管，检查手术用品的准备情况；检查毒、麻、限制药品及贵重器材的使用情况。7、制定培训计划，组织护理人员的业务学习及技术培训，定期进行考核。8、组织领导护理人员开展新业务、新技术、护理科研和技术革新，不断总结经验，提高护理质量。9、掌握本室人员的思想、工作和学习情况，及时向上级领导汇报本室的护理工作情况。十二、放射介入科主任护师职责、在护理部主任（总护士长）的领导下，负责本科护理技术的指导、科研和教学工作。拟定教学计划，编写教材。、挖掘、整理医学有关护理的理论，指导护理工作，了解国内外护理新技术及专科发展动态，努力引进先进技术，随时向科内介绍，提高护理质量。推动护理学的发展。、制定本科急、重、疑难病症的护理计划，参加并组织重危病员的抢救护理及疑难病员的护理会诊。、每周组织本科护理人员进行护理大查房一次，指导主管护师的工作，解决查房中遇到的技术难题及有关问题。、协助护理部做好本科下级护理人员的晋级考核和培训工作。掌握护理人员的技术操作能力和业务水平，对其升、晋级提出考核依据。、负责本科差错事故的技术鉴定，并提出处理意见。、负责组织并主持本科护理学术讨论会，参与护理学术论文的审查、评定工作，及中医护理常规的修订。、制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。、对全院护理队伍的建设，技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。（副主任护师参照主任护师职责执行。）十三、放射介入科主管护师职责、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。、负责本科护理质量检查与技术指导，按护理常规要求，把好病员饮食起居、情志及基础护理等方面的护理关，发现问题，及时解决。、根据护理常规，指导并参与制订重危、疑难病员的护理计划，亲自参加和指导技术操作，、协助拟订本科护理人员的培训规划，参加教材的编写和讲授。协助组织本科护理人员学习护理知识，修订本科护理常规，加强护理基本功的训练。、参加护理部组织的查房，会诊，对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。、对实习、进修护士做好带教和成绩评定工作。、制定本科护理科研和技术革新规划，并组织实施。研究、探讨护理理论与方法，总结辨证施护经验。、协助本科护士长做好行政管理和护理队伍的建设工作。十四、放射介入科护士职责1、在护理部主任（放射科护士长）和科主任领导下工作。负责日常导管室内管理。2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确及时完成各项护理工作。严格执行“三查八对”制度，严防差错、事故的发生。3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、介入编号、各种药物试验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊治疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。4、术前引导病人卧于手术床，术后协助搬送病人。5、严格执行无菌操作，遵守“介入手术室消毒隔离制度”，督促无菌操作，并作好记录。6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师，积极配合作好抢 救工作。7、每日清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。8、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。十五、放射介入科登记室人员职责1、在科主任领导下工作。2、办理病员介入预约、治疗、划价的一切手续。3、发放每日报告单，并签名留底。4、负责办理借还片手续。5、统计每日和每月工作量。6、负责每日各种资料归档、登记和保管。十六、手术中医、护、技职责1、术者职责（1）、对介入治疗负主要责任。（2）、术前核对患者、病情，复核影像学资料，检查有无家属签名。（3）、决定患者治疗体位和治疗途径，施行治疗操作。（4）、决定术中和术后用药。（5）、注意术中患者反应，发生意外时组织抢救。（6）、做好介人治疗记录、术后医嘱。2、助手职责（1）、做好消毒、铺巾工作。（2）、术前冲洗导管、导丝等介人器材，吸好麻醉药。（3）、术中负责传递导管等器械，配合术者操作。（4）、术中密切观察患者反应。（5）、术后压迫止血，包扎创口，抬送患者。（6）、告诉患者术后应注意事项。3、技术人员职责（1）、保证X线机及辅助设备正常工作，监视X线机运转情况。（2）、负责X线机、高压注射器的连接。（3）、记录造影剂及用量、速率、造影体位，记录透视时间。做好治疗登记。（4）、及时冲洗造影片。（5）、负责调节室内温度、湿度。（6）、平时负责X线机的维护和保养。4、护士职责（1）、负责介人治疗室内物品的保管、领用。（2）、负责室内灭菌消毒，督促无菌操作。（3）、定期检查药品是否齐备，抢救设备是否完好，药品和消毒物品有无过期。（4）、术前铺好床单、枕头，准备好手术包价人器械。（5）、接诊患者，核对患者姓名、性别、年龄、床号、治疗目的、介入编号，各种皮试、皮肤准备。重危患者和特殊治疗要测心率、呼吸、血压及心电监测。（6）、做好患者思想工作，积极配合治疗。（7）、术中严密观察患者精神及生命体征，发现异常及时向术者报告。（8）、随时执行术中术者下达的医嘱。（9）、随时传递术中所需药品、物品。（10）、术后协助搬送患者。（11）、做好预约、收费记账及统计工作。第三章、放射介入诊疗质量控制与持续改进制度一、介入手术室医疗质量与安全管理小组成员及工作细则科室医疗质量控制小组成员：组 长：向正敏（科主任、副主任医师）副组长：周漫天（科副主任、副主任医师）成 员：黄红（副主任护师）、刘兴生（副主任技师） 胡李男（主治医师）、黄霞（主管护师）工作细则：向正敏（科主任）：全面负责周漫天（科副主任）：负责组织全科介入病人术前讨论及制定手术方案，指导所有级别手术治疗操作，监控介入影像质量控制。胡李男（主治医师）：负责科内病人术前制定手术方案及措施，参与或指导三级以下介入手术的治疗操作。刘兴生（副主任技师）：负责介入影像质量具体控制措施实施，下级技师培训及各科室手术医师DSA设备使用培训，完成当班设备检查及定期设备保养、维护、设备故障时负责检查并及时上报维修。黄红（副主任护师）：全面负责护理工作，对介入手术室护理质量、院感、护理工作管理及时监督。黄霞（主管护师）：负责日常护理工作及院感。二、介入手术室医疗质量与安全管理小组工作职责1、各医疗质量监控小组在医院医疗质量管理委员会领导下积极开展工作。2、负责制定手术室医疗质量监控制度。3、负责对本手术室诊疗质量、用药治疗、病历质量、处方资料、输血质量等进行监控，并对存在的问题提出改进措施。4、各医疗质量监控小组应积极开展质量监控活动，每月定期对医疗质量按标准进行考评，并将考评结果上报医务处。 三、介入手术室医学装备管理小组成员组 长：向正敏副组长：周漫天成 员：刘兴生、门雅楠、黄红四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责1、根据国家新颁法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求等，结合科室工作实际，制定相应规章制度，履行好本科室的医学装备管理工作。2、根据科室工作需要，对科室需要配备的设备及器械进行科内论证及分析，通过论证后负责上报医院相关部门审批。3、负责科室新购进设备的使用培训、指导，并对新购入设备及器械使用情况进行疗效与安全的评估。4、负责科室使用医疗器械过程中不良事件及突发事件的处理及上报工作。5、指定专人负责（刘兴生、黄红）对科室医疗设备及器械的日常维护及保养、故障报修等事务。五、介入诊疗质量保证与安全管理方案（一）、设备、介入诊疗器材、药品质量保证与安全管理1、开展介入放射治疗必须具备DSA 、CT 、MRI 和B 超等大型医学影像设备，配备多道生理记录仪、射频治疗仪，高压注射器等介入治疗设备，除颤仪等抢救设备，定期对设备进行维护保养和检测，确保设备安全、稳定运行。2、各类导管、球囊、支架等介入诊疗器材必须严格按照制度进行采购、验收、使用，并做好相关登记工作。3、开展介入诊疗的工作场所要配备相应的介入诊疗药物与抢救药品，定期进行检查，使用时须按要求进行查对。（二）、介入人员资质与介入操作规范化1、严格介入放射人员资质管理。开展介入放射诊疗的科室，必须遵循湖南省介入放射治疗规范和医院介入诊疗管理制度要求，尤其应严格按照介入放射治疗人员资质、职责和操作规范，严格执行介入室管理制度以及消毒灭菌制度，实行岗位负责制。2、放射介入治疗归属放射科统一管理。放射科主任为管理责任者，负责督查从事介入放射治疗者资质、放射介入治疗室管理制度和消毒灭菌制度执行情况，科主任应对上台参加手术人员资质把关，有权取消无资质人员的手术和制止无资质医师上台手术。3、充分发挥科主任的作用。患者所在科室主任应对术前讨论、介入指征、术前谈话、术者安排及人员资质等工作负责，遇疑难、复杂的介入技术问题必要时邀请科主任参加术前病例讨论，并负责进行手术指导和处理术中疑难、复杂的技术问题。4、加强介入技术人员培训，介入医生要具备扎实的影像学知识基本功，熟练的介入操作技术，丰富的临床知识。有关部门已制定技术规范的介入诊疗技术要严格按照规范执行,放射介入医生要做好术前会诊、各项谈话及知情同意书签署，术后要对介入病人进行严密观察，定时、定期回访，发现问题及时处理并与相关主管医生联系、沟通。（三）、介入诊疗规范化与辐射安全管理1、医院制定各项科室规章制度、管理办法、人员职责。2、卫生行政部门指定的放射卫生管理机构协助医院完成介入诊疗场所的建筑设计、施工、安全防护考核与评价和影像学设备的质量控制等工作。3、介入放射学工作者属于放射性职业人员，应进行岗前放射防护的培训，取得放射性工作人员证方可进行放射性操作。4、介入放射学工作者要进行辐射剂量监督管理，定期进行辐射剂量检测。介入操作者要尽可能的缩短曝光时间、优化曝光条件，减少医患两者的辐射剂量，在不影响诊疗的情况下可考虑给病人必要的屏蔽防护。六、介入诊疗技术质量与安全监控指标我科根据科室实际情况，结合目标责任书的要求，围绕三级综合医院评审对介入诊疗质量管理标准及要求，制定介入质量与安全监控指标。1、职责、工作流程考核合格率100%；2、培训学习考核合格率95%；3、术前准备制度执行率、知晓率100%；4、知情同意书合格率100%；5、介入诊疗技术病例适应症符合率100%；6、洗手正确率100%；7、无手术事故，无导管相关性感染暴发；8、血管造影严重并发症0.5%；9、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%10、护理人员行为规范质量管理合格率100%；11、上级部门检查、督导、整改执行率100%。12、24小时介入诊疗服务100%。13、设备完好率95%。14、治疗有效率95%。15、患者满意度95%。七、介入质量管理与持续改进办法（一）、严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。（二）、成立介入质量控制小组（目前在放射质量控制中心下管理），科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。（三）、介入诊疗质量管理方案1、从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合格，同时，经医务科审批、授权，方具有资质。2、介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。3、实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。4、手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。术前由手术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。5、介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施，并有应急预案及抢救流程。6、严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。7、建立健全完善的术后患者随访资料。（四）、质量改进措施1、定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。2、定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。3、定期对介入病案进行质量检查，参照病历书写规范及介入手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施，不断提高介入病案质量。 八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则（一）、DSA设备运行质量控制1、稳定的电源供给系统：A、独立的变压器供电，大型心血管设备要求供电系统由独立的变压器(200KVA)为其提供电能,如合用变压器,必须保证变压器的容量足够。B、足够大的电缆截面积，设备供电电缆足够粗,以保证瞬时提供足够大的电流、电缆线电阻不大于100m，电缆截面积公式:S=2L / (56X0.03)，S电缆截面积,单位:mm2，L电缆长度,单位:m。C、电源电压稳定 ，电压偏高或偏低，都会影响设备的正常工作、如电压偏低，电冰箱、空调等难以启动，偏高则造成设备电路烧毁等。2、合理的设备外部运行环境：A、远离大功率用电设备，外部的高电压、电源通过绝缘漏电而干扰电子线路、设备或系统；外部大功率的设备在空间产生很强的磁场，通过互感耦合干扰电子线路、设备或系统；B、与强磁设备隔离，导致显像管、影像增强器、显示图像变形失真，加速器射线偏移，计算机磁盘、磁卡记录数据破坏，呼吸机工作失灵，心脏起博器工作失效而危及患者的生命。C、避免无线电干扰，其实它对显示器的危害一点都不小，对主板上的一些电路也起到了干扰作用。由于传统显示器是靠电磁场工作的，往外界有较强的无线电信号时（如在电脑旁边打手机），显示器磁场就会受到严重干扰，令图像画面出现剧烈抖动。次数多了，显示器的电磁场的正常工作状态就会受到影响，这将直接影响显示器的显示效果。3、正确的设备运行内部环境：A、恰当的房间温湿度，因其包含大量精密机械电气传动、计算机控制及信息存储、图像显示等技术。故对温湿度的要求更加严格，计算机最佳温度范围为222，变化率5/h，计算机、通讯器材 45RH-60RH 。B、环境灰尘，由于血管造影设备并不是完全密封的，且工作时产生静电具有吸尘的功效，最容易沾染灰尘。当灰尘附在集成电路板表面时，会造成散热不畅，严重会导致主板电路短路！同时，最怕灰尘得当属光驱、软驱和显示器三个了。由于光驱是精密仪器，激光头一旦污染，光驱读盘效果就会大打折扣，甚至失去读盘能力！灰尘对软驱的伤害与光驱相似，而对显示器而言，小小的灰尘可能令显示器内部高电压打火，有烧毁的危险。4、每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。（二）、DSA设备操作质量控制1、合格的放射技术人员。应由放射技术专业毕业的合格人员担任操作工作；掌握放射投照、化学、物理等相关技术；具备必要的医学图像诊断知识；有电子学基础知识和计算机知识。2、熟悉设备的性能及功能。操作设备前应对血管系统的性能及功能充分了解；应充分认识到严谨、细致的工作态度对设备和人员的重要性3、时刻保证设备安全。4、高压注射器的正确使用。暴光延迟于静脉四肢血管减影，大部分动脉血管减影使用注射延迟，注射器的注射压力要设定正确（三）、提高图像质量与设备消耗和人员防护相结合1、采集矩阵（分辨率）和灰阶度对图像质量的影响：分辨率和灰度量化级越高，图象的质量越好。因此，提高分辨率和灰度量化级是改善医学图象的有效措施。2、合理调节球管、检查床、影像增强器三者的相对距离。采集时始终保持影像增强器、平板与检查部位处于最短距离，并保证球管与影像增强器在最大距离上，减小放大畸形和影响图像清晰度的半影。3、训练病人在平静状态下屏气。4、对四肢和复杂血管走向的检查应积极使用步进或旋转采集功能。5、透视尽量使用脉冲透视。数字脉冲，可根据需要设置各种脉冲模式，据介绍最多可节 省达90的曝光剂量。同时要比连续透视的图像噪声小、。在图像质量不影响诊治效果的前提下，应尽量采用PI方式采集图像。这对于患者及术者的健康有益。此外，对于X线球管的负荷及机器的使用寿命也均有优越性。心脏采集和DSA时以满足诊断为限减少采集幅数。6、合理使用造影剂。对比增强是图像处理的一种方法。从理论上讲，增强对比有利于纤细结构的清晰显示，因此DSA检查中常用此技术方法。在心血管DSA检查中，以高对比为佳，但在脑血管及其它纤细血管的DSA检查中则应适当降低增强。因为图像的噪声会随对比增强而增加，因噪声的增加又会导致图像对比分辨率下降，最终反而影响细小血管的显示 。7、正确使用高压枪。造影剂剂量不足或速率选择不当，导致脉冲曝射时未能捕捉到靶血管影像。九、介入治疗意外紧急情况处理小组职责为了防范和及时处理在介入治疗过程中发生意外紧急情况。保障患者生命安全，特制定本预案。（一）、指导思想采取及时、有效、安全的防范和应急处理措施，保证介入治疗正常进行，目的是为了最大限度保护就医患者的安全利益，最大限度为病人提供安全高效的介入治疗。（二）、成立意外紧急情况处理小组小组任务：当介入治疗发生意外紧急情况时，立即到达现场参与抢救，并听从组长协调。组长： 向正敏（科主任、副主任医师）副组长：周漫天（科副主任、副主任医师）组员：胡李男、黄红（副主任护师）、黄霞、刘兴生（副主任技师）措施：1、当发生意外紧张情况时，及时处理并上报科室主任，组织相关人员进行现场抢救，并听从科室主任的统一指挥，必要时上报医务处，2、参加抢救的人员在接到命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各项抢救程序顺利进行。3、小组成员要保证通信通畅，随时听从命令，当接到意外情况命令后，必须快速赶到。4、小组成员要定期进行演练，发生意外紧急情况时不至于束手无策。5、涉及到它科情况时，请急会诊或由医务部协调专科协助参与抢救。（三）、按各相关病种抢救流程进行紧急抢救十、放射介入科质量与安全检查表年 季度一、放射介入诊疗质量控制与持续改进（200分）1、建立并完善放射介入室各项规章制度。2、放射介入诊疗设备及器材要求。3、放射介入诊疗人员要求4、放射介入诊疗管理5、介入诊疗术后随访。1、 执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制度（包括介入手术前访视病人，手术前对病人病区评估，介入手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危害疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量科控制制度。1、设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标识清楚。2、除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。3、开展介入所用放射设备均应为检测合格产品，且经过检测达到防护要求方可使用，要有大型医用设备配置许可证及射线装置工作许可证。1、建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯、不违规重复使用一次性介入诊疗器材。2、各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。3、一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前、术中应严格消毒，防止医源性感染。4、介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。1、介入诊疗医护人员应相对固定，独立排班。2、能提供临床24小时介入治疗服务。3、介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。4、技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射技术，了解机器的维护与保养。5、护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程，并为介入手术做好器械、导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生做好突发意外事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。1、介入诊疗应严格掌握适应症，禁忌症。2、实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后先