重症胰腺炎的急诊腹膜透析治疗.ppt

病例讨论 重症胰腺炎的腹膜透析治疗 与抗生素应用 东莞东华医院ICU,2014-06,女性，29岁，因为“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于 2014-02-12入院。 查体：T 36 R 26次/分 P 134次/分 BP 138/95mmhg 意识模糊，嗜睡状，呼叫可以答应。腹部膨隆，中上腹部明显压痛，反跳痛。外院上腹CT显示 急性胰腺炎改变，胸腔积液，腹腔积液，双肾结石 入院：1 急性重症胰腺炎 2 多器官功能衰竭 3 糖尿病,02-12 呼吸急促，50次/分，烦躁不安，镇静镇痛后舌后坠明显，予以气管插管，机械通气，参数不高，血氧饱和度在正常范围， 行床边局麻下腹腔置管，腹膜透析术，见大量血性腹水引流出。,用药： 泮托拉唑 40mg q12h 生长抑素 250ug/h 泵入 1.5%腹膜透析液 1000ml q2h 每次留腹 1小时(12000ml/天，6袋） 左旋氧氟沙星 0.4 qd，乌司他丁 20万 q8h 人血白蛋白 10g qd 胰岛素 120u/24h 血浆 400ml 呼吸机 PSIMV模式PS 18cm PEEP 5cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧饱和度 100% 甘油果糖 250ml q12h,02-17我院CT检查,02-12入院时检查结果,02-13-02-15 红细胞 4u 血浆 600ml 呼吸机 PSIMV模式PS 13cm PEEP 7cm FiO2% 50% Vt 400ml，末梢血氧饱和度 98%,02-15检查结果,02-16 病人高热，呼吸机参数升高， 呼吸机 PSIMV模式PS 18cm PEEP 10cm FiO2% 80% Vt 400ml，末梢血氧饱和度 93-95% 输血浆 600ml 1.5%腹透液 2000ml q6h 2.5%腹透液 2000ml q6h （16000ml/天，8袋，提高浓度，增加超滤效果） 泰能 0.25 q6h（根据残余肾功能和腹透计算剂量）,02-16检查结果,02-16检查结果,02-17检查结果,02-17检查结果,02-19 停机拔管，每天胰岛素用量 40u左右， 每天白蛋白 10g 肌酐 154umol/l,尿量明显增加，调整腹膜透析为常规剂量 1.5%腹膜透析液 1000ml q3h，留腹1小时，4袋/天 泰能才使用3天，调整泰能用量： 泰能 0.5 q6h,02-19,02-21 转普通病房 1.5%腹透液 2000ml q6h 02-22停用腹膜透析冲洗。 02-25 拔除引流管 停用泰能 泰能共使用10天。 0.25 q6h 三天，0.5 q6h 七天。,02-27 CT检查,03-03 进食 03-05 出院 住院 21天 费用 96000 医保 70000 腹膜透析 10天。,国内外关于重症胰腺炎血液净化以及外科手术干预时机的观点,有条件的医院，可加用血液净化（）方法，稳定内环境，减轻急性肺、肾等器官功能的负荷，并可以吸附部分炎症介质，有利于减少炎症介质反应。 临床合并感染的手术治疗：“进阶式”治疗是近年普遍采用的治疗策略 。 第一步，外科引流，减压或缓解腹腔感染 ；第二步，清创手术，清除坏死组织。 两步骤均应遵循微创、有效的原则. 经皮穿刺置管引流可作为首选引流方式。 适应证： 早期腹腔积液渐进性增多，压迫周围器官；有明显症状的急性胰周积液；包裹性积液有感染证据；可疑胰腺感染性坏死、胰周脓肿；全身状况差、手术风险大和高龄等原因不适合外科手术。 部分患者充分引流后可避免手术。,国内外重症医学对于腹膜透析的认识,腹膜透析的应用（P471-476） 腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不仅有良好的渗透和扩散作用，还有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面积为2-3平方米，较双侧肾脏的肾小球滤过总面积（约1.5平方）和一般的血液透析膜面积（0.8-1平方）为大。腹膜透析仍然是治疗急性肾衰竭，帮助患者渡过危险期的一种有效治疗方法。对于重症急性肾衰竭患者，连续性肾脏替代治疗可能优于腹膜透析。,腹膜透析（PD）原理是把腹膜当作天然的半透膜，通过弥散清除溶质，外科危重患者因为大多数人没有足够的腹膜面积进行物质交换，腹胀，导管渗漏，感染等，PD应用很受限。,腹膜透析治疗重症胰腺炎的特点, 清除炎症因子更有效？ 腹腔内，腹腔压力，弥散对流,分泌。 有利于保护残余肾功能和急性肾衰的恢复？ 安全，快速，简单，经济？ 并发症少，无需抗凝 有利于简化抗生素剂量的调节。, 清除能力的比较,HVHF较标准肾脏剂量的连续性静脉一静脉血液滤过可更好地增加对炎性介质的清除作用，但炎性介质的清除除了受其自身理化性质的影响外，还与治疗方式、血滤滤柱的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力、患者的血流动力学等诸多因素有关；同时，日前对全部细胞因子介质谱还不清楚。因此，不管是HVHF还是连续性静脉一静脉血液滤过，其清除炎性介质的机制尚不完全明了，有待进一步研究。,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽 1060 B内非肽 4000,外毒素的分子量 LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000,炎症介质和外毒素的分子量,腹膜透析中溶质的转运：在腹透时，溶质的运动是通过复杂的生 物组织层进行的。和肾小球基底膜有许多类似之处，此点优于血透。 由于受各种内、外因素影响，其清除能力是不断变化的。腹膜透析系统由三部分组成：腹膜的血管网、腹膜、注入腹腔内的透析液。 三通道模式: 超小通道：溶质不能通过 小通道：小分子，中分子物质通道，弥散对流 大通道：大分子溶质，对流 小分子毒素 300KD 肌酐，尿素氮，离子 中分子毒素 300-12000D, 常以测定Vit B12, B2微球蛋白为标准，腹透可以有效清除，其效果较一般血液透析模式强， 大分子毒素：可能是一些细胞因子，神经毒素，蛋白修饰产物，异常蛋白产物（如蛋白羟基化，糖基化产物），对于高通量透析，高效透析，血滤以及血液灌流等血透新技术并无优势。,腹膜透析：小分子物质，水清除较差？,分泌：腹膜血管网，淋巴系统吞噬细胞，间皮细胞，淋巴细胞分泌的细胞因子 腹膜炎症：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脱水超滤能力下降。 腹膜透析可以造成蛋白质，维生素，微量元素的丢失。 一般CAPD患者无尿毒症状，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮维持在 28umol/l,肌酐维持在800umol/L为宜。,在腹膜透析标准操作规程（陈香美）（p13-14）中，关于适应症是这么写的：慢性肾衰竭；急性肾衰竭；中毒性疾病；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性脑病或高胆红素血症等肝病的辅助治疗、经腹腔给药和营养支持。 在腹膜透析（刘伏友、彭佑铭，第二版）（p120-126）中例举了这样几种适应症：慢性肾衰竭；急性肾损伤；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；难治性充血性心衰；先天性代谢性疾病；急性胰腺炎；银屑病；低温和高温；精神分裂症；HIV患者的PD；经腹腔营养治疗；经腹腔血液氧合及CO2清除。 在现代腹膜透析治疗学（袁伟杰、刘军）（p150-153）中适应症是这样的：慢性肾衰竭；急性肾衰竭；中毒；慢性肝脏疾病；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代谢疾病；急性胰腺炎；牛皮癣；低温和高温；多发性骨髓瘤；精神分裂症；腹膜透析与妊娠；HIV与PD；经腹腔营养治疗；经腹腔血液氧合及CO2清除。,主要通过持续灌洗清除腹腔内坏死组织、胰酶和炎症介质，还可通过弥散，对流，分泌原理清除循环中的中大分子包括胰酶和各种炎症介质，同时可降低腹内压，减轻腹胀，有效缓解胃肠功能障碍，防止腹腔间隔室综合征的发生。 国内有许多文献报道 治疗 有肯定的疗效。, 和 均能有效清除 患者体内各种炎症介质，稳定内环境，均是治疗 的有效方法。 但 方法简单、经济，能较快有效清除患者腹腔内和循环中各种炎症介质，稳定内环境，迅速控制病情， 此法符合我国国情， 在任何医疗单位均可开展，值得深入研究。 由于国内外应用 和 治疗 均为单中心、小样本研究，两种血液净化方式治疗 确切疗效尚需大样本多中心随机双盲对照研究进一步证实。, 有利于保护残余肾功能和急性肾衰的恢复？,急性肾损伤KDIGO指南 1 改善肾灌注 补液，血管活性药？利尿剂？ 2 肾替代治疗 KDIGO AKI指南并没有对开始RRT的指征作出明确规定，而是建议临床医生根据患者实际情况进行调整。 治疗AKI倾向于标准RRT剂量、而非一味加大治疗强度。 KDIGO AKI指南建议患者肾功能已恢复或拟姑息治疗时停止RRT，但撤机的具体指征仍不明确。 3 其他治疗。,慢性肾衰竭： 残余肾功能与总清除率密切相关，尿量小于 100ml/d可以视为无残余肾功能。残余肾功能对于大中分子毒物的清除以及内分泌功能是血液净化无法替代的。 腹膜透析与血液透析相比，腹透患者残余肾功能下降较慢。中山大学附一院对120名腹透患者和180名血透患者观察一年后，腹膜透析的65%有残余肾功能，血液透析的仅有35%,腹膜透析保护残余肾功能原因,多方面： 腹透时尿素氮浓度波动少，渗透压改变幅度小。 血液净化时血流动力学改变，肾灌注受到影响。 血液净化时血液与人工膜的接触导致补体激活与血管活性因子释放，损害肾功能。,AKI要关注残余肾功能吗？ 高容量的血液滤过会造成尿量的减少，不利于AKI肾功能的恢复？, 安全，快速，简单，经济？ 并发症少，无需抗凝,手术部位与材料,CRRT与PD费用，收入比较, 有利于简化抗生素剂量的调节。 急性胰腺炎中抗生素的应用 根据肌酐清除率对抗生素剂量调整 CRRT和腹膜透析对抗生素的影响。,SMART等研究总结,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔感染最常见致病菌 连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培南敏感性高 产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持较高敏感性,关于抗生素：中国指南,致病菌： 胰腺炎合并感染时主要以内源性感染为主，致病菌主要为肠道杆菌及厌氧菌。 胆源性胰腺炎的致病菌与胆道感染常见菌一致。 并发感染时尽早抗感染治疗 选择广谱覆盖肠道杆菌及厌氧菌的抗生素。 不建议预防性使用抗生素，预防性使用抗生素不改善患者预后，不能减少胰外感染，不能降低需手术患者比例 对于胆源性 伴胆道感染或胆道梗阻患者，宜早期应用抗生素。 首选快速杀菌剂，如早期应用第一类的碳氢酶烯类或第三、四代头孢菌素等抗生素，对于有非发酵菌感染危险的 ，可以选择其他类碳青酶烯抗生素、加酶抑制剂的三代头孢菌素、四代头孢菌素或联合用药。 时，血胰屏障已破坏，抗生素选择无需考虑“血胰屏障”。,关于抗生素：美国指南,急性胰腺炎的抗生素使用：当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感染、肺炎等胰腺外感染时，应使用抗生素。(强烈推荐，高质量证据) 重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。(强烈推荐，中等质量证据) 不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展。(强烈推荐，中等质量证据) 对于伴有感染坏死的患者，需应用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑等，这样也许能延迟或避免外科介入，从而降低并发症发生率和病死率。(有 条件推荐，低质量证据),综合意见，考虑国情,非胆源性胰腺炎： 早期：使用一般抗生素预防感染：二代，三代喹诺酮；二代三代头孢+甲硝唑 中后期：有感染证据，经验性换用碳青霉烯类。,抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响,亚胺培南/西司他丁 的剂量调整,小分子量药物。 70%肾排泄 无透析：根据肌酐清除率调整剂量。 CRRT:与时间，方式，滤器，透析液，置换液体剂量相关。 腹膜透析：清除小于常规血液透析与CRRT 按照血肌酐清除率+ 10ml/min估计。,该病人早期血肌酐 300umol/l,计算肌酐清除率：23ml/min 腹膜透析相当肌酐清除率 ：10ml/min 按照肌酐清除率 33ml/min,计算泰能用量 0.25 q6h 后期血肌酐 150umol/l,计算肌酐清除率：46ml/min 腹膜透析相当肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率 33ml/min, 计算泰能用量0.5 q6h,ICU腹膜透析的面临问题,1 剂量：血液滤过的常规剂量：35ml/kg.h 慢性肾衰竭的腹膜透析常规剂量：8L/d 2 大剂量腹膜透析的管路通畅问题： 双套管，多通路，盆腔。 3 腹腔感染：院内感染 4 外科手术相关问题：肠管损伤，腹壁疝。切开感染。 5 相对禁忌症,相对禁忌证 近期内做过腹部外科手术者，特别是接受造瘘手术的患者，因 为此时有发生化学性腹膜炎的可能。但也有报道开腹探查术2d后成功 进行腹透的病例。 有较多腹部瘢痕或腹壁感染者。 对于肌肉发达以及高代谢状态的患者，BUN升高50mg/（Ld）最好选用血透，如进行腹透，应增加透析频率和时间。 患者为急性或严重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能腹壁疝或腹股沟疝应先修补，待痊愈后方可进行腹透。裂孔疝时可采用小容量交换法进行透析。 对于有腹