重症急性胰腺炎.ppt

重症急性胰腺炎,教学内容,SAP的分类及评分标准 SAP治疗： 早期肠内营养的应用 抗生素的使用原则（重点） 后期并发症的处理（重点）,定义,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10,1、轻度AP (mild acute pancreatitis, MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低,分类,2、中度AP(moderately severe acute pancreatitis ,MSAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估,分类,3、重度AP (severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%,分类,接轨国际，提出新分级系统及影像学术语,统一命名（Atlanta 标准，2012）,根据有无器官功能衰竭、局部/全身并发症以及病程持续时间划分急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）严重程度。,AP严重度评分,MDT推荐：BISAP评分和改良CT评分（MCTSI） ISAP 评分:（）BUN25mg/dl(9mmol/L)； （）神志异常； （）SIRS（T或，RR 次min或PCO32mmHg，P90次min，WBC0 或1210 或幼稚中性粒细胞10，至少符合其中项可确定为SIRS）； （）年龄60岁； （） 胸腔积液。 每项符合者为1分，不符合为0分，总分3分考虑为MASP或SAP。,AP严重度评分 改良CTSI评分标准：,1.急性胰周液体积聚（APFC） 2.急性坏死物积聚(ANC) 3.胰腺假性囊肿 4.胰腺脓肿 5.包裹性坏死 (WON),SAP的影像识别,影像学检查： 首选胰腺CT扫描诊断AP并判断AP严重程度。 明确建议在急诊患者就诊后12 h内完成CT平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。 发病72 h后完成增强CT检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。 密切随访CT检查，按病情需要，平均每周一次,AP诊断,AP临床表现 辅助检查 AP诊断流程图,腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块,AP诊断临床表现,局部并发症 全身并发症 器官功能衰竭 SIRS 全身感染 腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔综合征(ACS) 胰性脑病（PE）,AP诊断AP的临床表现,1 .血清酶学检查： 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 血清AMY持续增高注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。注意其他急腹症引起的血清AMY增高 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与病情不呈正相关。,AP诊断辅助检查,2. 血清标志物： C反应蛋白（CRP），发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死 动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良,AP诊断辅助检查,3.影像学诊断： 发病初期24-48h行超声检查，初步判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围.,AP诊断辅助检查,诊断标准： 与符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值 增强或腹部超声呈影像学改变。 符合以上3项特征中的项，即可诊断为,AP诊断,AP的诊断流程,血淀粉酶，脂肪酶测定,增高,正常,动态测定增高,AP初步建立,血液生化、B超,评分系统评估、增强CT,病因诊断,严重度评估,MAP,SAP,中上腹痛、压痛,AP临床处理流程,AP处理原则,发病初期的处理重症监护和液体复苏 脏器功能的维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 营养支持 抗生素的应用 AP（胆源性）的内镜治疗 局部并发症的处理 全身并发症的处理 中医中药 手术治疗 后期并发症的处理,1、处理原则发病初期的处理和监护,目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 包括：血常规、尿常规、粪便隐血、肝肾功能、血糖、血钙、电解质测定； 心电监护； 血压监测； 血气分析； 胸片； 中心静脉压测定。,动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 记录24 h尿量和出入量变化。 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者采取胃肠减压。 腹痛、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/部分恢复，可考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,处理原则发病初期的处理和监护,1、处理原则早期液体复苏,推荐补液速度：510 ml/kgh，特殊情况下可达到12 ml/kgh 液体复苏的目标: 患者平均动脉压65-85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3 心率1 ml/kgh， HCT下降到30-35 (满足2项以上)。,1.呼吸功能支持 ALI鼻导管或面罩吸氧，维持SPO295 ARDS有创机械通气，大剂量、短程糖皮质激素，肺泡灌洗术,.处理原则脏器功能的维护,2.急性肾功能损伤或肾功能衰竭 CRRT的指征 SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12 h以上尿量05 ml/kgh。 早期伴2个或两个以上的器官功能障碍 SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显 伴严重电解质紊乱 伴胰性脑病 3.其他脏器功能的支持,.处理原则脏器功能的维护,.的处理原则 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽)可直接抑制胰腺外分泌，对预防ERCP术后胰腺炎有积极作用 质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡 蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能广泛抑制与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症，主张其早期、足量应用,MAP 只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。 MSAP或SAP 常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后及早（发病48H内）实施肠内营养，放置鼻空肠管，输注能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。 补充谷氨酰胺制剂。,.的处理原则营养支持,对于轻症非胆源性AP不推荐常规使用抗生素 对于胆源性MAP，或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，抗菌谱为针对革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。,.的处理原则抗生素的应用,对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。 及早识别控制脓毒血症 “降阶梯”策略针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。 推荐方案：1）碳青霉烯类； 2）青霉素+-内酰胺酶抑制剂； 3）第三代头孢菌素+-内酰胺酶抑制剂+抗厌 4）喹诺酮类。 5）针对耐药菌感染可选用万古霉素(替考拉宁) 利奈唑胺、替加环素等药物。疗程为714 d，,.的处理原则抗生素的应用,微创穿刺引流：胰周感染时建议采用“升阶梯”引流策略： 首选B超或CT引导下经皮穿刺置管引流 EUS引导下经胃壁穿刺引流术，放置支架或行鼻囊肿引流管冲洗 必要时行经自然腔道内镜手术(NOTES)清除胰周坏死组织。 微创引流效果不好时考虑外科手术,.的处理原则抗生素的应用,.的处理原则胆源型胰腺炎的内镜治疗,对于怀疑或已经证实的AP患者(胆源型)，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头切开术 (EST)。 胆源型SAP发病的48-72h内为行ERCP最佳时机，胆源型MAP住院期间均可行ERCP治疗。,7.AP的处理原则局部并发症的处理,大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指证。 无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6cm且有压迫，或直径增大，或出现感染，予微创引流治疗。 胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，效果差则外科手术 建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术,8.AP的处理原则全身并发症的处理,发生SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素 CRRT推荐早期用于AP并发的SIRS 菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程 SAP合并ACS患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等,9.AP处理原则中医中药,单味中药如生大黄，硭硝，复方制剂如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效,10.AP的处理原则手术治疗,在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。 在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，应考虑手术治疗,后期并发症的处理,一、胰腺假性囊肿,概念由完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后 大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。 无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收动态观察 少数直径6 cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大微创穿刺引流或外科手术,后期并发症的处理,二、胰周血管并发症,有20的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压(左侧门脉高压)导致胃底静脉曲张消化道出血脾切除术 炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4-10的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血腹腔血管造影+动脉栓塞。如造影未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血,后期并发症的处理,三、消化道瘘,基本治疗原则为保持消化液引流通畅。 十二指肠瘘经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。 空肠瘘胃肠外营养，或经跨瘘口的喂养管行肠内营养， 管状瘘通常可以自愈 唇状瘘通常需要行肠瘘切除、肠吻合手术。 结肠瘘