眩晕的诊断与鉴别诊治.ppt

眩晕的诊断与鉴别诊断,主要内容,一、定义 二、发病机理 三、临床分类 四、病因 五、常见引起眩晕的疾患 六、治疗,一、定义,眩晕是患者对位向(空间定向)的主观体会错误，即运动幻觉。患者无自身或周围景物旋转摇晃或上下升降。 根据各地方言老百姓称“头晕眼花”、“天旋地转”、“忽忽悠悠”、“跌跌撞撞”、“脚步不稳”、“像坐轮船、头重脚轻”、“向一边歪”等。,一、定义,按机理和性质分两类： 真性眩晕（前庭系统性眩晕）：前庭系统内耳迷路末梢、半规板中的壶腹嵴和椭圆囊、球囊中的位置斑、前庭神经及中枢病变引起，表现为旋转、摇晃、移动、站立不稳、倾倒、恶心、呕吐、面色苍白、出汗脉搏和血压改变。,一、定义,按机理和性质分两类： 假性眩晕（非前庭系统性眩晕）：常由血管和全身性疾病引起，也可由眼部疾病引起（如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性视力障碍）、神经官能症、高血压、心衰、贫血、脑动脉硬化。表现为头昏、头晕头重脚轻等。,二、眩晕的发病机理,前庭系统以内耳门为界，分为： 周围性眩晕：周围性是指前庭器官和前庭神经的内听道部分，其特点是与耳蜗神经、 面神经相拌而行； 中枢性眩晕：中枢性是指前庭神经的颅内部分脑干前庭核及其,二、眩晕的发病机理,前庭核通过内侧纵束与动眼神经核间密切联系，当前者受刺激时出现眼球震颤，为一快相和一慢相交替有规律的来回摆动。慢相侧是迷路受刺激，快相侧为皮层下中枢病变，与眩晕感觉方向一致。前庭核是通过内侧纵束，前庭脊髓束与脊髓中的前角细胞相连结，所以前庭核刺激时出现躯体向 侧倾斜。 前庭核与脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经核等连接，前庭核刺激时出现恶心、呕吐，出汗，面色苍白，T、P、R、BP均改变，CP下降，血压下降。 所以前庭性眩晕有“平衡三联症”，即：眼球震颤、眩晕、身体向一侧倾斜。,三、眩晕的临床分类,（一）周围性眩晕 起病急，常呈发作性，程度重，持续时间自数分钟到几小时至几天不等，运动幻觉明显，眼震颤程度与眩晕程度一致，恶心呕吐、面色苍白，BP下降，P下降，耳聋耳鸣， 倾斜侧与慢震方向一致。病因常见美尼尔氏病、中耳感染、乳突及迷路炎、前庭神经炎、耳咽管阻塞，外耳道耵聍症等。前庭功能试验无反应或者降低。,三、眩晕的临床分类,（二） 中枢性眩晕 眩晕较轻，可忍受，发作时间持续数周数月，多有意识不同程度障碍，植物神经功能紊乱、症状少，即使有症状，也较轻，常不伴有耳鸣的症状，伴有脑干其他神经受累的表现，延髓脑桥小脑病变的眼球震颤为水平或者水平旋转型，中脑为垂直性震颤，中脑以上病变很少有眼震颤，眼震颤的程度与眩晕的程度不一致，前庭功能试验正常； 其常见的病因是：颅内高压、TIA、脑外伤、小脑病变、第四脑及脑干占位性病变、癫痫。,三、眩晕的临床分类,附：周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别表,四、眩晕的病因,（一） 前庭周围性病变 1、迷路类 化脓性迷路炎、中毒性迷路炎 2、药物中毒 链霉素、新霉素、卡那霉素、奎宁、大伦丁、水杨酸钠、苯中毒、砷中毒、CO中毒，某写头发染料中毒 3、迷路外伤，手术后遗症 4、耳部带状疱疹及前庭神经炎 5、美尼尔氏病及美尼尔氏综合症 6、位置性眩晕,四、眩晕的病因,（二） 脑干性病变 1、 肿瘤 2、 椎基底动脉血液循环障碍 3、 炎症及变态反应 4、 脑干外伤、颅底凹陷症 （三） 皮质性病变 1、 颞页肿瘤或局限性炎症、缺血 2、 癫痫（眩晕性癫痫） 3、 偏头痛合并症,五、常见的引起眩晕的疾患,（一）耳部炎症引起的眩晕 多见于中耳炎、乳突炎，累及迷路，共分四型 1、迷路周围炎:轻度眩晕、眼球震颤、乳突部疼痛，可有呕吐和患侧肌力弱，前庭功能正常； 2、局限性迷路炎:多见于慢性化脓性中耳炎和乳突炎，常见的是胆脂瘤侵蚀水平半规管的前壁，引起阵发性的眩晕、恶心、呕吐和眼震,五、常见的引起眩晕的疾患,3、弥漫性浆液性迷路炎:多见于急性化脓性和乳突炎，细菌经前庭蜗入侵迷路，可出现神经性耳聋； 4、弥漫性化脓性中耳炎:多见于溶血性链球菌或肺炎球菌,五、常见的引起眩晕的疾患,（二） 药物中毒引起的眩晕 如SM、新霉素、卡那霉素、奎宁、大伦丁、水杨酸钠等。硫酸SM损害迷路眩晕多，双氢SM损害耳蜗的多，听觉影响大，个体差异大，敏感者少量即可发病。一般在连续注射3-5周后发生，也可在注射停后几天出现。双侧性眩晕。SM引起的损害常常呈永久性损害。大伦丁停药后即可渐好，SM引起的眩晕、恶心、行走不稳、步态蹒跚，常无眼震颤。一般认为每日用量超过 克或肾功能不良者多引起。,五、常见的引起眩晕的疾患,（三） 位置性眩晕 是指眩晕的发生和头部的位置有密切的关系，如头向左右前后转动时产生眩晕，前庭周围性和中枢性都可以引起位置性眩晕。,前庭周围性病变主要见于内耳的耳 部病变，或外伤、感染、血管堵塞，使前庭器官发生萎缩，患者在最低点时常经数秒的潜伏期发生，眩晕、恶心、呕吐少，眼球震颤、眩晕和眼震颤只持续很短的时间，约数秒，在重复诱发位置时，眼球震颤和眩晕程度减弱，有人称此为“疲劳现象”。 前庭中枢性病变见于后颅凹病变，如肿瘤、蛛网膜炎影响CSF循环或椎A在头位置改变时出现供血不足，临床上头在很多方向位置变化都可以引起眩晕及眼震颤，但症状出现迅速，没有潜伏期，重复试验没有疲劳现象。,这两种眩晕的鉴别诊断除了前面之外，可做位置性眼球震颤诱发试验来鉴别，:做法：1、患者坐于床上，头偏向患侧，使其注意检查者的前额，检查者双手托住患者头部迅速将患者推 程仰卧位，头偏于床位呈45度，使头向 侧转45度，迅速出现眼震颤，有一定的潜伏期，震颤持续时间5-10分钟，只有头在这个位置时才出现，再重复这一试验时反映减弱，这为前庭周围性病变，前庭中枢性无疲劳性，在任何方向均可出现眼球震颤。,前庭周围性病变常见，在眩晕中占18%，女大于男，50-60岁的妇女多见，在睁眼做次种检查时位置性眼颤80%是前庭周围性。 有人建议凡怀疑病者均做此检查，由于此病预后良好，又叫良性阵发性位置性眩晕，位置性眼球震颤诱发试验（+），是其唯一的阳性体征。特点有三个：1、周围性；2、位置性；3、眼球震颤易疲劳性，症状持续时间短易缓解。,五、常见的引起眩晕的疾患,（五）美尼尔氏病 典型表现：发作性眩晕，恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤 病因病理：尸解发现膜迷路水肿、积水，内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍 末梢血液循环障碍学说：血管痉挛所致 代谢障碍学说：代谢失调、组织水肿、服盐过多，钠潴留引起的组织水肿；甲减可以引起该病,五、常见的引起眩晕的疾患,病灶及病毒感染学说：扁桃腺炎能发生本病，曾有主张摘除扁桃体可治疗本病。其他病灶如阑尾炎、胆囊炎、胆结石、腮腺炎、上感。发生眩晕突发性耳聋，认为是病毒引起； 植物神经功能紊乱：主要是交感神经功能亢进，使血液循环障碍,五、常见的引起眩晕的疾患,迷路卒中：突发性眩晕，耳聋 临床青壮年多见，20-40岁，老年少见，小孩及70岁以上罕见。 眩晕 眼球震颤，久病不明显甚至消失，或不出现眼震颤 耳蜗症状：耳鸣、耳聋，有时可存在数月之久，不少病人眩晕之前就出现耳鸣耳聋； 植物神经功能紊乱症状：恶心呕吐是由于前庭器官的病理性兴奋传到脑干的前庭神经核，由此扩展到迷走神经背核，可有面色苍白，出冷汗，腹部不适、腹泻；,五、常见的引起眩晕的疾患,美尼尔氏病与美尼尔氏征候群的鉴别： 共同表现为四大主要症状：所不同的是后者病因明确，常继发于前庭炎症、外伤、出血、前庭神经炎、脑膜炎、小脑脑桥脑角肿瘤等；,五、常见的引起眩晕的疾患,（五）头部外伤后眩晕 实属假性眩晕，此头晕眼花为多见，典型眩晕少见，常见外伤后头痛； 如外伤伴有颞骨骨折的患者，10%-15%有眩晕，可能有中耳鼓室内出血，出现耳聋耳鸣、眩晕、眼震颤则为眩晕性癫痫。,五、常见的引起眩晕的疾患,（六）前庭神经元炎 一般认为是病毒感染引起，成年人多见，20-60岁，偶见于儿童。起病前先有病毒感染或胃肠道感染，起病突然，常在睡醒后发作，严重的眩晕，恶心呕吐，不敢睁眼闭目，卧床动则症状加重，可有眼球震颤，病程2-3天左右，可6周左右。 与美尼尔氏病的不同点：1、无耳蜗症状；2、眩晕症状持续时间长，痊愈后很少复发，而美尼尔氏病复发多；2、多有病毒感染的前期症状,五、常见的引起眩晕的疾患,（七）流行性眩晕 可能为下脑干的病毒感染引起，呈小流行，青壮年居多，病毒感染，发热，头痛、全身无力、眩晕、眼球震颤，而无耳蜗症状，可有脑干受损的体征，如复视、面瘫、眼肌瘫等，1-2周可恢复；,五、常见的引起眩晕的疾患,（八） 多发性硬化 以眩晕为首发症状的多发性硬化占5-12%，持续性眩晕、眼球震颤是因脱髓鞘损害了前庭核，耳蜗症状少见，常伴有视力下降、复视、椎体束征、精神症状，可多次缓解复发。,五、常见的引起眩晕的疾患,（九）颈性眩晕 是由于颈部不同疾患引起的一种眩晕，如椎动脉压迫症候群、椎动脉供血不足、颈椎病症候群、外伤性颈性头痛。 病因：1.椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压，多是颈椎肥大性脊椎炎，骨刺压迫椎动脉造成，特别是当颈部转动时或过伸时造成压迫，常见的是C5/6 C4/5是颈椎活动最大的部位。,五、常见的引起眩晕的疾患,有些患者颈椎并无骨刺，但在颈椎转动时仍椎动脉仍可狭窄，另外一些患者的椎动脉畸形，多在椎动脉起始端，它和锁骨下动脉都位于前斜角肌与颈筋膜之间，颈活动时使椎动脉锁骨下动脉常受压，这时可能触及一侧桡动脉转动减弱或消失。 2、颈交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛； 3、其他因素：颈部外伤、软组织炎、有眩晕和头痛的发作；可能是颈部交感神经受刺激使血管功能异常或颈部肌肉韧带损伤后，反应性水肿，经颈1、2、3后根传导到小脑及前庭神经核引起眩晕。,五、常见的引起眩晕的疾患,临床表现： 眩晕，摇晃，站立不稳波动感，旋转感，部分有耳鸣、眼震颤； 头痛，60-80%出现率，局限于上枕部或顶枕部有视幻，恶心呕吐； 意识障碍，转头时突然发生； 视力下降、复视、幻视，黑蠓,五、常见的引起眩晕的疾患,（十）大脑病变引起眩晕（眩晕性癫痫） 部位在颞上回后部或颞顶交界处，此处肿瘤、血管畸形，小的脑梗塞均可引起，可有幻听，短暂性眩晕或合并晕厥自动症；,五、常见的引起眩晕的疾患,（十一）小脑桥脑角肿瘤 以听神经肿瘤多见，国内资料统计，占小脑桥脑角肿瘤的76.8%，听神经肿瘤常发生前庭神经的鞘上，常合并5、6、7颅神经损害，多见于中年人。 听神经肿瘤的早期表现：耳鸣耳聋，眩晕，继之三叉外展损害。,五、常见的引起眩晕的疾患,（十二）第四脑室及小脑蚓部肿瘤 都可引起剧烈眩晕、恶心呕吐/头痛、视力障碍、复视，动脉瓣视乳头水肿，动脉瓣出血。 小脑蚓部肿瘤，轻度眩晕，站立不稳，醉汉步态，常无眼震颤，小脑半球部的眩晕常有眼球震颤； 第四脑室肿瘤有一定的活动性，尤其是带蒂的肿瘤或囊肿，当体位或头位改变时突然阻塞第四脑室，而出现急性梗阻性脑积水，引起剧烈头痛，呕吐眩晕，甚至意识障碍，称为 Brun氏征，因头位改变而发生眩晕常被误诊为位置性眩晕，须提高警惕。,五、常见的引起眩晕的疾患,（十三）椎基底动脉供血不足 多发生在中年以上的患者，多有动脉硬化或颈椎病史； 眩晕、旋转，四肢疲软，站立不稳，耳鸣，听力下降； 视力障碍，黑蠓，视野缺损； 共济失调,Romberg(+), 小脑前庭受损； 头痛，30-50%以上有头痛发作，位于后枕部和顶枕部，呈跳痛，眼痛，恶心和呕吐，出冷汗，植物神经功能紊乱； 意识障碍，脑干缺血。累及网状结构系统，发生晕厥、昏厥，四肢无力； 脑干定位体征，球麻痹，交叉瘫，四肢瘫；,五、常见的引起眩晕的疾患,（