蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH.ppt

蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH,浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕,定 义,原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中 继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,病 因,外伤性 头部外伤 神经外科手术 自发性（非外伤性） 继发：脑出血,原发：动脉瘤aneurysm （先天性，获得性） 发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成cerebral venous sinus thrombosis,CVT 血管病（胶原血管病，风湿热）,动脉瘤好发部位,Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed,脑动脉瘤的形状,袋状 囊状 梭状 夹层,脑动脉瘤的成因,先天性中膜缺损 内弹力层退变 血流动力学 血管动脉硬化退变,动脉瘤破裂的危险因素,吸烟 高血压 动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕药 服用刺激性物质 饮酒,临床表现,发病年龄,3060岁多见 脑血管畸形破裂多发生在青少年 先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后 老年以动脉硬化为多,发病形式,发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。,临床症状,头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关 恶心呕吐：多为喷射性、反复性 意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷 癫痫发作：全身性或局限性发作 精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动,体 征,脑膜刺激征meningeal irritatation sign ：颈项强直neck rigidity、Kenig征Positive Kernigs sign 、Brudzinski征阳性 眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloid hemorrhages 颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹third nerve palsy,体征,偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。 其他：感觉障碍、眩晕、共济失调,并发症,再出血Rebleed 颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜下腔出血致命的并发症 多为动脉瘤破裂 病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征 颈强及Kenig征明显加重 复查脑脊液再次呈新鲜红色,并发症,脑血管痉挛vasospasm 死亡和伤残的重要原因 出血后第12 周 5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少 继发性脑梗死 腰穿或头颅CT检查无再出血表现,并发症,脑积水 hydrocephalus 急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断 正常颅压脑积水：出现于SAH 晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁,Hunt and Hess 分级,0级 无破裂动脉瘤 1级 无症状或轻微头痛 2级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹 3级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征 4级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 5级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态,辅助检查,脑脊液检查,均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常,头颅CT,蛛网膜下腔高密度 位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池 显示出血量、血液分布、有无再出血 动态观察,Adam: Grainger & Allisons Diagnostic Radiology, 5th ed,数字减影血管造影,确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等 宜在发病24小时内或4周后进行,Daroff: Bradleys Neurology in Clinical Practice, 6th ed,经颅多普勒超声,无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值,Daroff: Bradleys Neurology in Clinical Practice, 6th ed,诊断,突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍 脑脊液呈均匀一致、压力增高 头颅CT出血征象,鉴别诊断,脑出血,原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别,颅内感染,常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变,颅内转移瘤,依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别,治 疗,治疗原则,控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发,内科处理,保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能 降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。20甘露醇、呋塞米,内科处理,纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。 适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例。低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常,内科处理,对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠,内科处理,加强护理： 卧床休息，避免声光刺激。 给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。 鼻饲,慎防吸入性肺炎。 预防尿路感染。 勤翻身、肢体被动活动、气垫床,内科处理,防治再出血 安静休息：绝对卧床46周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压：去除诱因后，平均动脉压120mmHg 或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或者起病前水平,防治再出血,抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率 外科手术 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞,防治迟发性血管痉挛,维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；必要时使用升压药物 早期使用尼莫地平：注意血压,防治迟发性血管痉挛,腰穿放CSF 或CSF置换术：早期（起病后13天）可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF 或CSF 置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险,防治脑积水,药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等,防治脑积水,脑室穿刺CSF 外引流术： 急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者 年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者 可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生,防治脑积水,CSF 分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害,手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等,基底动脉尖端动脉瘤 （栓前）,基底动脉尖端动脉瘤 （栓后）,外科处理,血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA 检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉,外科处理,外科手术：动脉瘤性SAH 倾向于早期手术（3 天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt 和Hess 分级 级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（1014 天）。对AVM 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除,外科处理,立体定向放射治疗（-刀治疗）： 小型AVM 栓塞或手术治疗后残余病灶,SAH预后不良的预测因素,入院时意识水平