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NCCN 成人癌痛临床实践指南解读 2008年 第一版,NCCN 指南目录,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more,NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录,全面筛查和评估 未使用阿片类药物患者的疼痛治疗 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效 疼痛的后续治疗 止痛治疗同时的监护 疼痛强度评分 临床操作相关的疼痛与焦虑 全面疼痛评估 癌痛综合征,阿片类药物的使用原则、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药物 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物 疼痛专科会诊 介入治疗策略,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规全面的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持；并且 必须向患者提供有关的教育材料。,癌痛治疗,疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗,疼痛筛查,疼痛 筛查,疼痛,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛属于内科急症,无痛,预期会出现疼痛的事件或操作,每次后续随访时重新筛查,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),疼痛强度评分,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）,面部表情疼痛分级量表,全面疼痛评估,病因 病理生理 特殊癌痛综合征,疼痛病史 疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查 疼痛诊断：病因： 癌症 癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症 病理生理学： 伤害感受性 神经病理性,全面疼痛评估,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,重度 疼痛评分710,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,中度 疼痛评分46,在2448小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,轻度 疼痛评分1-3,短效阿片类药物治疗中重度或持续 加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,口服 (60分钟达峰),剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时 总量的10%20%,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,短效阿片类药物治疗中重度或持续 加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗 再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用 如有指征，行协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 提供书面镇痛治疗计划,重度 疼痛评分710,中度 疼痛评分46,轻度 疼痛评分1-3,在24-48小时内再次评估,在24小时内再次评估,见止痛治疗同时的监护,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算增加剂量。 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度 当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。 如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。 经过5个半衰期可以达到稳态。,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则： 1. 计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。 2. 计算出新阿片类药物的等效剂量。 3. 如果疼痛得到有效控制，减量25%-50%以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。 4. 最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分（如常规口服吗啡需每4小时服用一次，即分为6份；吗啡控释制剂每12小时用药一次，即分为2份）。,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则 对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗尽量使用短效的缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的处方、滴定和维持,转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。 2. 计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3. 根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于100mg，则需使用多片贴剂。 4. 贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免 5. 同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时可能尤为需要。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。 美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。 阿片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡 1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。 2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,阿片类药物的给药途径,目的： 确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、 最安全。 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。,阿片类药物副作用的处理,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。 有必要进行多系统评估。 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。,阿片类药物副作用的处理原则,便秘,该指南强调预防的重要性 预防措施 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,恶心,强调预防的重要性 预防措施 在处方阿片类药物的同时给予止吐药 如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。,其他副作用,瘙痒 谵妄 精神运动和认知受损 呼吸抑制 过度镇静,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪 局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱 试用皮质类固醇,介入/疼痛专科治疗,介入科转诊指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能,其他,社会心理支持：支持/技能训练 患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的