急诊抗感染的诊疗思维.ppt

急诊抗感染的诊疗思维,张晓霞,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,病例思考,陈某，男性，80岁 发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。 既往COPD病史30余年。 T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70% 查血常规：白细胞12.3*109/L, 中性粒细胞% 85.20%，中性粒细胞 17.10*109/L。 血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL 入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP,病例思考,病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做什么工作： A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗,重视急诊科感染的诊治,感染病人病情复杂，诊断治疗困难 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI/HAI，常滞留急诊科,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1,3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515. 4.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121. 5.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 2. 75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 3.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 4.泌尿系统感染 5.急性扁桃体炎 6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3,急诊科常见的感染性疾病,急诊科医师面临的挑战,面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断 面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性 如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择,抗感染治疗面临的困惑诊断,微生物学诊断较困难 缺乏局域药敏资料 特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难 认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟,1、预防用药混乱 2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素 3、静脉用药比例过高或从不序贯口服 4、复杂问题简单化，忽视方案个体化 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,抗感染治疗面临的困惑治疗,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,定 义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-81,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛 发热 肺实变或湿罗音 WBC10109/L或4109/L，或核左移 X线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准：1/1-45，并排除其他疾病,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,重症CAP的诊断标准,主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R30次/min 2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250% 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl） 诊断：2条次要标准或1条主要标准,严重社区获得性肺炎的标准,次要标准 呼吸频率30 次/min PaO2/FiO2 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20 mg/dL） 白细胞减少c（白细胞计数4000 个/mm3） 血小板减少（血小板计数100 000 个/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进行积极的液体复苏 主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,CURB 65 index,1、Age65 2、R=30次/min 3、收缩压7 5、意识障碍 0个，死亡率1 1 2个，8； 3 4个，30,PSI 评分标准,PSI 评分标准,根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,ATS对CAP诊断的分层（2001）,我国对CAP诊断的分层,组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999, 22: 199）,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,目前CAP常用检测手段,关于病原体及诊断检查,1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者 2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。,关于病原体及诊断检查,3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。 4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义,关于病原体及诊断检查,5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。 7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）,关于病原体及诊断检查,8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。 9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。,痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 2、送检：25/LPF 4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养,检测结果（细菌、非典型病原体）判定 确定： 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌105cfu/ml (2+) BALF:细菌 104 cfu/ml（12） PSB、PBALF：细菌 105 cfu/ml（1） 肺炎衣原体抗体滴度升高4倍 军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,检测结果判定 有意义： 合格痰标本培养细菌3 细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高1：32 军团菌抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体1：512,检测结果判定 无意义： 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长 不符上述“确定”和“有意义”条款,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,IDSA/ATS2007指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.,CAP病因中非典型病原菌的构成比例,欧洲一项荟萃分析 致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7% 肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 不明 49.8% 43.8% 41.5% *Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27,我国CAP流调情况,何礼贤等 2003年11月 2005年3月, 595例, 22 个城市， 33 家医院 刘又宁，陈民钧等 2003年12月-2004年11月，665例* ，7个城市，12个中心,* 共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算,He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data,我国CAP流调何礼贤等,4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8,我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（一）,（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）,刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8,细菌合并非典型病原体 最常见,10.2%,我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（二）,流调和指南的启示,1、肺炎链球菌,非典型病原体为首位致病原 2、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见 3、CAP早期仍以经验性抗生素治疗为主 4、联合抗生素治疗越来越普遍,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,初始经验治疗的考虑,一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 不要保留广谱抗生素为最后选择,16.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,早期使用抗生素对预后影响,对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄 65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间: 住院死亡率 30天死亡率 住院中位数超过5天的患者比率 30天再次住院率,17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,早期使用抗生素对预后的影响,17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,严重感染患者不恰当的初始治疗 增加了死亡率*,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,恰当的初始治疗,不恰当的初始治疗,Mortality*,Valles, 2003,* 指感染相关的死亡率,19.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. 20.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. 21.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. 22.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,正确选择初始经验感染治疗方案,充分掌握抗菌药物特性 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全性 其它,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。,多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究,18.Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31.,有效的初始治疗可明显降低患者病死率,相对危险度,概 要,1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理,疗效评价,1、体温，WBC，痰，胸片 2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 3、一般情况 免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力,治疗评价：1，2，3，7 days,1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显 2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、 氧合等方面极少有进一步的改善 3、前3天的改善与住院生存率相关 4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加,喹诺酮的组织穿透力,23.Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 24. 桑福德热病 指南 2008年第38版 . 25.Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 26. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 27. 莫西沙星国外说明书 . 28. Kyriaki Kanellakopoulou et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331 .,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,依从指南可以降低治疗失败和死亡率,治疗失败率,死亡率,29.Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62.,p=0.03,p=0.008,国外指南对氟喹诺酮的推荐,*既往3月使用过抗菌药物,我国指南对氟喹诺酮的推荐,*其中住院ICU患者推荐联合用药,初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率,30.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572.,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77%,氨基糖甘类 +其它抗生素 21%,无抗假单胞活性的 3代头孢,氟喹诺酮类 36%,0.00,0,入院天数,校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系,*,初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率,初始应用的,抗生素,总例数,(n=12,945),三代头孢菌素,1.0,1.0,1.0,二代头孢菌素,+,大环内酯类,0.71,0.78,0.49,三代头孢菌素,+,大环内酯类,0.74,0.66,0.95,氟喹诺酮类,0.64,*,0.64,0.64,患者来源,95%CI: 0.43-0.94,30.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572.,常见抗感染药物主要不良反应,31.汪复 等.实用抗感染治疗学.2004(1) .,不同治疗方案对患者依从性的影响 QD VS BID,32.Kardas P. J .Applied Res. 2003;3:201-206.,64.9%,35.1%,97.6%,2.4%,QD,BID,P = .00001,ATS/IDSA 2007 CAP治疗,门诊病人既往健康，无多重耐药链球菌（DRSP）感染危险因素的： 阿奇霉素：强烈推荐，1级证据 门诊病人有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物或有其他DRSP感染的危险因素 呼吸喹诺酮：强烈推荐，1级证据 -内酰胺类联合阿齐霉素：强烈推荐，1级证据,ATS/IDSA 2007 CAP