高危孕产妇的管理和救治.ppt

高危孕产妇的管理和临床救治,高危孕产妇的早识别早诊断,首先依赖于各位、依赖于我们县、乡、村的三级网络。 网底清数管理，村妇女主任、责任医生培训，充分发挥由下而上网底作用。 早建卡（孕13周前）、孕4月、孕6月复诊进行产前筛查及三围B超检查、孕28周以后要求所有孕妇都应该到县级医院妇产科再次高危筛查。,开始于受孕及孕前,常见高危因素,孕妇基本情况：年龄、身高、体质、不孕史 不良孕产史 内外科合并症 产科并发症 社会因素：经济、文化、交通等,高危管理原则（1）,不论早、中、晚孕，每一次的检查都应该是系统全面的，以尽早地筛查、识别、诊断高危妊娠，规范高危管理。 想方设法不断提高高危妊娠管理的“三率”：检出率、随诊率、住院分娩率。,孕4月产前筛查,中孕及晚孕各期检查,高危管理原则（2）,筛查出妊娠禁忌症的，给会诊后，动员尽早终止妊娠。可以继续妊娠的，要选择最佳时机、最有利的分娩方式，有计划地分娩。 同时要强调的是我们必须注重宣教：通过注意饮食、环境、避免感染及药物影响等多环节来积极预防。,孕产妇的危急重症（1）,气道：阻塞 呼吸：25-30次或6次，端坐呼吸，SPO2 90%,紫绀、哮鸣音 循环：血压、心率130次，胸痛背痛,泌尿：少尿无尿血尿 血液：出血、不凝、淤斑、三系减少 高热 神经：意识下降、紊乱、抽搐 消化：腹痛腹胀黄疸,危急重症（2）,需关注的病人：疼痛不止、治疗无效、不能及时得到急救、有纠纷可能的，有不良孕产史 胎儿因素：巨大儿、胎位异常、双胎妊娠,院内急救管理,急诊往往以发热、腹痛、阴道出血、呼吸困难等症状就诊，必要时应该在内、外科医生配合下进行快速鉴别，初步诊断，将产科的急诊识别出来，积极处理，防止发展到危重程度。 对急诊做出最快速的反应,院内急救管理（一）,（一）急诊的初步处理 任何急诊的最初步骤包括： 1.让患者平静，医务人员的思考要有逻辑，关注患者的需要 2.要时刻有人关照患者。 3.专人负责，以免造成混乱 4.呼救,院内急救管理（一）,5.如患者昏迷则评估其呼吸道是否通畅，呼吸、循环状况。 6.如已表现为休克，则即刻进行抢救（保持呼吸道通畅、建立静脉通道等）；如怀疑休克，应立即治疗；对有可能发展为休克的，应立即做好预防。 7.患者左侧卧位，下肢抬高，解开衣服,院内急救管理（一）,8.与患者交谈，帮其平静，询问病史 9.在询问、安顿同时，尽快检查：生命体征、皮肤颜色、估计失血量、评估症状及体征。 10.若需转诊的，紧急转诊到上级医院，（转诊前完成所有紧急治疗）,院内急救管理（二）,（二）院内急救组织的管理 1.人员配备：院领导、总值班、科主任、检验、药剂、麻醉人员、内外科 2.现场抢救人员的组织分工：总指挥、行动组、监测组、评估、沟通 3.急救小组人员知识技能：基础理论、基本知识、基本技能,院内急救管理（三）,（三）急救药品和器械设备管理 1.在产科门诊、产科病房、产房、手术室都应有急救柜和急救车 2.每天专人负责核查急救车、柜中的药品、用品是否齐全、完好，并记录。 3.急救用品度必须有明确的标识，人员都能清楚并熟练使用。,孕产妇抢救管理要求（一）,建立各级绿色通道（急救组织及组织职能:人员、设备、药品、血源， 院内孕产妇抢救绿色通道：1.各级人员在岗在位，随时准备应对危重患者，确保绿色通道24小时畅通。2.危重患者就诊的整个过程要有绿色通道标志，各环节均快速优先实施。3.门诊病人抢救由门诊妇产科主任与急诊护士长负责实施，并与病房主任联系，入病房途中派医护陪同。,孕产妇抢救管理要求（二）,急救小组成员必须随叫随到，要求10分钟内到达抢救现场。有特殊情况不在位时，要安排好相应职称的临时替班人。 药品、设备放于固定位置，保持完备和使用状态。 人员分工明确、各负其责、紧密配合，严密观察、详细记录。 抢救结束要及时总结经验教训，发现不足及时整改,产科出血是古老而又现代的问题，目前为止依然是孕产妇死亡的前三位原因之一，产科出血中又以产后出血为主。 孕6周起血容量逐渐增加到孕32周达高峰，维持到产后，总血容量增加约3060%，所以，出血在20%以下时常不出现明显的低血容量性休克。这有利于耐受代偿，但也容易忽略危险信号,防治产后出血依然是产科要务,早期识别产后出血,产后2小时达到400ml 即使产后出血量未达诊断标准，但产妇血流动力学参数持续下降甚至出现休克，无法用其他疾病解释 出血量虽不足400ml，但出血迅猛者。,产后出血紧急处理原则,吸氧5-6升/分、两条静脉通路，积极抗休克 监测生命指标：T,P,R,BP,尿量/hr、记出入量、心电监护、验血配血等检查 寻找原因，有针对性止血：用手正确按压子宫检查软产道, 同时请会诊、呼救 防治并发症：DIC，ARDS，肾衰、感染,抢救处理要求,血压大于100mmHg，心率小于100次/分，尿量大于30ml/小时，HCT大于30%。 血小板50*109/L以上,纤维蛋白原1.5g/L以上,产后出血四大原因,宫缩乏力：70% 子宫及产道损伤：20% 组织残留、胎盘植入：9% 凝血功能异常：1%,宫缩乏力,催产素：受体饱和。抗利尿。避免直接快速静滴，否则易致低血压。 麦角：宫体和子宫下段强直性收缩，胎盘没有剥离之前，催产素好于麦角。高血压患者禁用 米索前列醇或卡孕栓 卡前列腺素（如欣母沛）：能控制86%其他方法无效的出血，可15分钟重复使用。10%可能有副作用，其他药物无效时使用。哮喘禁用。可能致心动过速、发热、腹泻 一次宫缩可增加回心血量500ml(缩宫剂、喂奶）,损伤性出血9%,内出血、外出血：症状与出血量不相符 血肿（有时可能没有阴道或会阴烈伤）。 合适的患者体位，足够的医师协助、良好的灯光、适当的器械、良好的麻醉 解剖结构的修复。 不典型子宫破裂 保守与积极治疗的选择时机,胎盘因素20%,仔细检查胎盘是否完整，副胎盘 植入胎盘的处理： MTX 50mg im 息隐 25mg po bid 天花粉,血凝异常1%,子痫前期 死胎 胎盘早剥 羊水栓塞（不典型羊水栓塞；氢化考的松500-1000mg或者甲强龙500mg,罂粟碱） 严重感染 特发性血小板减少性紫癜,试管内凝血观察试验,提供了了解纤维蛋白原的一个简单方法 采患者5ml血液置于干净的15ml试管，若纤维蛋白原浓度大于150mg/dl,血液会在6分钟内凝固并保持完整。如果纤维蛋白原浓度低于100mg/dL，试管里血液30分钟内不会凝固或凝后又溶解,产科休克与出血量,出血20%,1000ml,血压不降、心率加快 出血30%,1500ml,血压下降等休克症状 出血40%,2000ml,血压下降、重度休克,DIC诊断,1.同时具有以下三项异常：血小板低于,100*109/L,纤维蛋白原 低于150mg/dl,PT大于15秒，3P试验阳性 2.试管内凝血试验 3.休克程度,是妊娠期特有的疾病，严重危害母婴健康的妊娠并发症，发生率2-7%。 发生于孕20周以后，表现为高血压、蛋白尿、浮肿、重者头痛、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，甚至死亡。 基本病变是全身小动脉痉挛,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病分类,根据病情可分为：妊娠期高血压、子痫前期（轻度、重度）、子痫。 根据发病时间早晚分为早发型、晚发型 早发型重度子痫前期约占妊娠期高血压疾病的0.9%。目前国内多以孕34周为界进行划分。,早发型重度子痫前期 对母亲的影响,胎盘早剥（出血、死胎、DIC）、产后出血（血管内皮损伤性疾病、子宫小动脉变性硬化坏死、子宫肌细胞水肿、收缩力下降；镇静降压药子宫肌肉松弛）、肾微动脉损害（可以出现管型）、心肺、 HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、脑出血、视网膜病变,早发型重症对胎儿的影响,子宫胎盘循环阻力增加、绒毛浸润受阻、胎盘钱着床，血管粥样硬化、绒毛血管广泛梗塞、功能不足，胎儿缺氧 小孕周早产儿、胎儿生长受限、肺透明膜病变、缺陷儿增加（慢性呼吸异常、智力发育迟缓、脑瘫、视网膜病变导致的视觉、听力障碍丧失,轻度患者可在家休息，保证睡眠，必要时住院 左侧卧位，注意蛋白质维生素、铁钙剂的摄入，全身浮肿者可适当限制食盐,妊娠期高血压疾病的治疗原则,中重度处理原则,一经确诊，就应住院治疗，积极防止病情发展加重。空气、安静、检查治疗护理轻柔 解痉：首选25%硫酸镁，抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻止神经肌肉间的传导，骨骼肌松弛。每日用量15-20克，滴速每时1-2克 毒性反应（正常孕妇血镁1.0，1.7-3mmol/L），注意事项,镇静： 地西泮（在抽搐发作时静注可能致心跳骤停） 冬眠1号合剂（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）,降压 硝酸甘油1ml(5mg) 加入生理盐水49ml 静脉微泵，3-6-9 ml/h 立其丁50mg 加入40ml生理盐水微泵，3-4-6 ml/h 硝苯地平 拉贝洛尔,扩容（白蛋白血浆、右旋糖酐、平衡液） 利尿（呋塞米对脑水肿、无尿或少尿者效果显著，对心衰肺水肿效果良好；甘露醇为渗透性利尿剂，重症若少尿或需降颅内压时，但若出现心衰、肺水肿的患者禁用）,适时终止妊娠,终止妊娠指征：子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转；子痫控制后2小时；胎龄已过36周，经治疗好转者；孕龄不足36周，但胎盘功能提示减退 对早发型患者须在治疗同时肌肉注射地塞米松，促胎肺成熟治疗，为降低围产儿死亡率创造条件。早发型重度患者治疗接收医院应以三级医院为妥,转诊原则,就近、可获得救治、危重急症争取转诊一步到位。做好转、接诊记录。 凡是高危，均二级以上的助产机构分娩。村医及乡镇卫生院对评分10分以上者应动员并护送到县级以上医院