肖永红耐药与抗菌治疗.ppt

细菌耐药与抗菌药物应用,肖永红,抗菌药物临床应用指导原则,二、病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。,我国细菌耐药特点,我国临床分离细菌耐药严重，耐药率上升快 细菌对各种抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性药物极少 我国细菌耐药情况高于国外平均水平，部分细菌耐药为全球之最 不同地区分离主要菌种耐药率差别不大，但具体细菌在不同省市区差异明显 ICU病房和非ICU病房来源的几种主要耐药菌分离率的差异明显,提纲,耐药:Mohnarin2006-2007 抗菌药物的应用与管理,美国FDA近24年来批准的新抗菌药物,合理用药,患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低” (WHO,Nairobe 1985). Correct drug Appropriate patient Correct application Less side effects Best cost/efficacy,抗菌药物,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,药师,临床微生物,医师,抗菌药物应用新理论、新方法,PK/PD理论应用 MPC概念 策略性应用抗菌药物 替换应用 循环应用 策略性换药 ,抗菌药物 PK / PD,抗菌药物 PK/PD 分类 浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物,杀菌曲线与抗菌药物分类,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,浓度依赖性抗菌作用,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125 这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。,浓度依赖性抗生素Cmax/MIC,确切的PAE,反复给药适应性耐药,毒性不增加,ONCE-DAILY 1.提高疗效 2.不增加不良反应 3.药物经济与依从,时间依赖性抗菌作用,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。 这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素,Monte Carlo 模拟,Monte Carlo 模拟：根据待求随机问题的变化规律,人为地构造出一个合适的概率模型,依照该模型进行大量的统计实验,使它的某些统计参量正好是待求问题的解。,将临床常用药物不同给药方式与剂量下获得的药代动力学参数以及特征性分布,按现有规律放大到大量人群,用这些虚拟人群参数,结合大量临床分离细菌敏感性结果,逐一与每株细菌MIC值进行计算,最终获得现有人群给药方式对临床细菌取得有效PK/PD目标值的整体概率 Monte carlo模拟可以进行: 单一药物给药方式与剂量评价; 多种药物优劣比较; 预测临床疗效; 药物经济学研究; ,Ceftriaxone: 1g qd iv,Gatifloxacin: 400mg qd iv,Levofloxacin: 500mg qd iv,Levofloxacin: 750mg qd iv,几种药物对肺炎链球菌Monte Carlo模拟结果比较,亚胺培南24小时持续静脉滴注(2g/d)与间断静脉推注(1g, Q8H),对HAP患者monte carlo模拟所得fTMIC预测值; 两组患者各10例,间断注射死亡2例,持续滴注死亡1例,分别为肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌感染. 两种给药方式值得进行大规模临床研究. AAC 2007,9:3304-3310,Plateau,Drug con.,Colonies recovered,MIC,MPC,抗生素干预,抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。 抗生素干预策略： 抗生素限制使用 抗生素轮换 抗生素策略性替换 指南 规范处方,多项研究的结果,1993年5月起出现明显增高的ESBLs病菌分离率 病人集中于重症监护病房 92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%) 限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素 开始时使用亚胺培南干预，后换用哌拉西林/他唑巴坦干预,Bellvitge医院的耐药菌干预,西班牙巴塞罗那Bellvitge医院1993年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行情况,Patient No,综合干预策略的成效,每千病人发病率,头孢菌素千人DDD,1993-2000年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况,克隆A,克隆B,多克隆,沙门菌、志贺菌对不同药物的耐药率(R),喹诺酮类药物药代动力学参数,特殊使用抗菌药物,经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 甘酰胺类抗菌药物：替加环素； 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 抗菌药物临床应用指导原则，卫生部 2004,抗菌药物临床应用预警机制 对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员. 对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药. 对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,抗菌药物临床应用预警机制 单一病原感染：各种传染病，如菌痢、